盆腔副神經(jīng)節(jié)瘤1例報(bào)道

林葉遠(yuǎn) 曾云俊 雷銀 羅韜 吳汶釗 申吉泓

嗜鉻細(xì)胞瘤是泌尿外科的常見(jiàn)病，常原發(fā)于腎上腺髓質(zhì)。部分發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)外交感神經(jīng)節(jié)的分泌兒茶酚胺的腫瘤，稱為異位嗜鉻細(xì)胞瘤，或腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤[1]。異位嗜鉻細(xì)胞瘤約占全部嗜鉻細(xì)胞瘤的10%，是少見(jiàn)的交感神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤[2]。據(jù)報(bào)道，異位嗜鉻細(xì)胞瘤的年發(fā)病率為0.4～9.5/100萬(wàn)[3]。其高發(fā)年齡為30～40歲，分布廣泛，但多見(jiàn)于胸腔、腹主動(dòng)脈旁、腎門和腎上腺周圍、腸系膜根部、輸尿管末端和膀胱壁等處。我院泌尿外科于2018年5月行腹腔鏡手術(shù)治療1例盆腔副神經(jīng)節(jié)瘤，臨床上較為罕見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

患者，男，35歲，因“排尿后3～5 s內(nèi)出現(xiàn)血壓增高、頭痛、心悸不適1月余”入院。查體：血壓115/72 mmHg，脈搏100次/min，心肺腹(-)，腹軟，未觸及異常包塊和結(jié)節(jié)。雙腎區(qū)未見(jiàn)異常隆起，叩擊痛(-)。排尿活動(dòng)時(shí)測(cè)血壓：150/83 mmHg,自訴有心慌、頭暈等不適，余未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。否認(rèn)既往高血壓病史，無(wú)高血壓病家族史，無(wú)盆腔腫瘤家族史。心電圖正常。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、肌酐、甲胎蛋白、癌胚抗原和血清電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi)，PSA 1.68 ng/ml(參考值0～4 ng/ml)，游離PSA(fPSA) 0.21 ng/ml，腎上腺素 61.50 mol/L (參考值0.03～1.31 nmol/L)，去甲腎上腺素 135.40 nmol/L(參考值0.52～3.35 nmol/L)，尿兒茶酚胺 850.1 nmol/24 h (參考值75.4～238.1 nmol/24 h)，尿香草扁桃酸(VMA) 9 781 μmol/24 h (參考值25.98～70.60 μmol/24 h)。泌尿系超聲檢查：膀胱右后壁前列腺右前方探及一實(shí)質(zhì)均質(zhì)性稍低回聲結(jié)構(gòu)，大小約27 mm×21 mm×24 mm；雙側(cè)腎和輸尿管正常，盆腔淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大。行膀胱鏡檢查未見(jiàn)明顯新生物，觸及膀胱右后壁時(shí)血壓驟升，最高達(dá)190/100 mmHg，此時(shí)患者訴頭暈、心慌，伴大汗淋漓，停止有創(chuàng)操作后0.5 h癥狀緩解。膀胱鏡檢查發(fā)生高血壓危象。泌尿系統(tǒng)增強(qiáng)CT：膀胱內(nèi)未見(jiàn)異常密度影，其下方見(jiàn)一類圓形軟組織密度影，CT值為90～95 HU，邊界清晰，最大截面積大小約2.9 cm×2.3 cm，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)小片狀不強(qiáng)化區(qū)，病灶后緣與前列腺分界不清，膀胱底壁受壓稍向上移位(圖1)。腎上腺薄層CT掃描：雙側(cè)腎上腺未見(jiàn)明顯異常。3D可視化數(shù)字人體解剖圖像(圖2)數(shù)據(jù)：恥骨后占位體積約12.7 ml，初步診斷為盆腔占位(嗜鉻細(xì)胞瘤可能)。

予α受體阻滯劑酚芐明10 mg/次，每天3次，充分補(bǔ)液、控制血壓、心率等治療后，于2018年5月15日在全麻下行腹腔鏡下盆腔腫瘤切除術(shù)。術(shù)中于恥骨后膀胱前見(jiàn)一大小約3 cm×3 cm類圓形腫物，生長(zhǎng)于盆腔內(nèi)，基底寬，兩側(cè)壁與膀胱前壁、前列腺筋膜粘連。緊貼腫物表面分離，予以完整切除腫瘤。仔細(xì)檢查膀胱前壁和前列腺包膜均完整，未見(jiàn)腫物殘留。檢查盆腔淋巴結(jié)(髂內(nèi)、髂外及髂總)，未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。術(shù)中血壓波動(dòng)幅度不大，最高達(dá)165/96 mmHg。術(shù)后腫物送病理組織檢查。

肉眼觀：盆腔腫瘤(副神經(jīng)節(jié)瘤)大小約3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，包膜完整，切面灰紅實(shí)性質(zhì)韌。鏡下觀：腫瘤細(xì)胞大且富含顆粒狀基質(zhì)，并被排列在由正常腎上腺類髓質(zhì)類似的突出纖維血管基質(zhì)隔開(kāi)的巢中(圖3)。Syn(+),CgA(+),NSE(+)，CD34(-)，CD56(+)，S-100(+部分)，D2-40(-)，Ki-67(2%+)，CD117(-),DOG-1(-)，Desmin(-),CK廣(-)，VIM(-)，CDX2(-)，Villin(-),CK20(-)(圖4、5)。免疫組織化學(xué)染色檢查顯示腫瘤細(xì)胞對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物如嗜鉻粒蛋白和突觸素具有強(qiáng)陽(yáng)性，且其支持細(xì)胞為S-100蛋白陽(yáng)性。組織病理學(xué)診斷為盆腔副神經(jīng)節(jié)瘤。

術(shù)后，患者排尿后血壓增高、頭痛、心悸不適等癥狀消失。出院后隨訪3個(gè)月，患者亦無(wú)上述癥狀出現(xiàn)，血壓穩(wěn)定在95～125/60～80 mmHg。復(fù)查泌尿系增強(qiáng)CT，未見(jiàn)盆腔腫瘤復(fù)發(fā)。復(fù)查血腎上腺素1.50 nmol/L，去甲腎上腺素4.67 nmol/L，尿兒茶酚胺89.4 nmol/24 h，VMA 160.7 μmol/24 h，繼續(xù)隨訪中。

圖1 泌尿系CT增強(qiáng)

圖2 (右側(cè)面)盆腔異位嗜鉻細(xì)胞瘤3 D人體可視化圖像(①腫瘤；②前列腺；③膀胱)

圖3 鏡下觀：腫瘤細(xì)胞大且富含顆粒狀基質(zhì)，并被排列在由正常腎上腺類髓質(zhì)類似的突出纖維血管基質(zhì)隔開(kāi)的巢中(HE染色，×100)圖4、5 免疫組化：CgA(+),Syn(+),NSE(+)，CD56(+)，S-100(+部分),Ki-67(2%+)(×200)

討論異位嗜鉻細(xì)胞瘤也稱腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤，是起源于腎上腺外交感性副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腫瘤，分為功能性和無(wú)功能性兩種。本例腫瘤異位于盆腔，臨床上甚為罕見(jiàn)，且其臨床表現(xiàn)呈多樣性，容易漏診和誤診。

異位嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)包括高血壓、頭暈、頭痛和心悸等癥狀，因瘤體分泌兒茶酚胺過(guò)多所引起。據(jù)研究報(bào)道，臨床上約24%～75%的患者可無(wú)特殊癥狀[4]，瘤體呈隱匿性生長(zhǎng)，因其去甲腎上腺素水平不高，故被稱為無(wú)功能異位副神經(jīng)節(jié)瘤。本例患者表現(xiàn)為排尿后血壓陣發(fā)性升高伴頭痛、心悸，考慮可能因排尿時(shí)膀胱收縮，壓迫后方腫瘤，其分泌大量?jī)翰璺影啡胙?。排尿活?dòng)引起的血壓升高，應(yīng)考慮到異位于膀胱壁的副節(jié)神經(jīng)瘤可能，行膀胱鏡檢查可鑒別。

該病的術(shù)前診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查是對(duì)異位嗜鉻細(xì)胞瘤的定性診斷，包括對(duì)血、尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測(cè)定，臨床上最常檢測(cè)的是24 h尿VM水平，而本例患者術(shù)前尿VMA高達(dá)9 781 μmol/24 h。通過(guò)影像學(xué)檢查對(duì)其行定位診斷：早期篩查首選B超；CT和MRI能進(jìn)一步明確腫瘤的大小、具體位置、與周圍組織間的關(guān)系以及轉(zhuǎn)移病灶的存在與否；3D可視化數(shù)字人體解剖是以患者的CT/MRI掃描數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，而制作的高精度三維立體解剖學(xué)圖像，對(duì)體積較大、血供豐富、周圍血管神經(jīng)錯(cuò)綜復(fù)雜的腫瘤展現(xiàn)的更為具體，對(duì)術(shù)者實(shí)施手術(shù)提供了很大幫助。術(shù)前患者PSA值正常，術(shù)中瘤體切除后探查前列腺包膜完整，可與來(lái)源于前列腺的腫瘤相鑒別；而術(shù)前膀胱鏡檢查及術(shù)中瘤體切除后探查膀胱前壁完整，可以排除本例患者膀胱異位嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷。病理學(xué)與免疫組化依然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，本例免疫組化染色CgA、Syn、NSE、CD56、S-100均為陽(yáng)性，而CgA是目前診斷神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞腫瘤特異性和敏感性最好的標(biāo)志物[5]。

盆腔副神經(jīng)節(jié)瘤的治療以手術(shù)切除為主，首選腹腔鏡手術(shù)。確診和充分術(shù)前準(zhǔn)備是確保手術(shù)安全的關(guān)鍵。因此，通過(guò)給予α和β受體阻滯劑將術(shù)前血壓、心率穩(wěn)定控制在正常范圍內(nèi)，并予充分?jǐn)U容，細(xì)心的術(shù)中監(jiān)測(cè)和積極的手術(shù)治療對(duì)于獲得最安全和最成功的結(jié)果具有重要作用。如果腫瘤周圍存在重要臟器或大血管，手術(shù)難度大，可行部分切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)能更清晰地暴露腫瘤周圍的小血管，術(shù)中腫瘤釋放兒茶酚胺少、血壓波幅較小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等，目前往往首選腹腔鏡手術(shù)。嗜鉻細(xì)胞瘤的惡性率約為5%～10%，而異位嗜鉻細(xì)胞瘤的惡性率可達(dá)20%甚至更高[6-7]，組織病理學(xué)亦很難診斷其良惡性。過(guò)去，巨大腫瘤(>5 cm)和存在包膜侵犯則提示惡性[8]，現(xiàn)在認(rèn)為廣泛浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)是惡性異位嗜鉻細(xì)胞瘤的征兆，下腔靜脈內(nèi)瘤栓形成應(yīng)考慮為惡性異位嗜鉻細(xì)胞瘤[9-10]。

綜上所述，本例異位嗜鉻細(xì)胞瘤位于盆腔內(nèi)(間于膀胱右后壁前列腺右前方)，臨床上較為罕見(jiàn)，癥狀隱匿，易漏診和誤診。特定癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查對(duì)其定性定位至關(guān)重要。包括CT和3D人體可視化圖像可以幫助確定腫瘤的具體位置、與毗鄰器官或血管之間的關(guān)系，腹腔鏡手術(shù)具有暴露清晰、損傷小和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，充分的術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的控制亦是手術(shù)成功的關(guān)鍵。異位嗜鉻細(xì)胞瘤較腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤更易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，因此術(shù)后需要終身隨訪。