銩激光在零缺血后腹腔鏡腎臟小腫瘤切除術中的應用

欒陽吳立成徐浩楊竣袁慧星王濤陳忠

對于T1期腎腫瘤，越來越多的研究證實腎部分切除術與腎根治性切除術具有相似的腫瘤預后及更好的近期和遠期腎功能保護作用，因而逐漸成為非特殊部位小體積腎腫瘤的標準治療方案[1-3]。研究顯示阻斷腎動脈引起的無法代償?shù)慕M織缺血以及再灌注損傷是腎功能損害的主要原因，理想的熱缺血時間應限制在20 min內，冷缺血時間應限制在35 min以內[4-6]。努力縮短腎臟缺血時間是手術醫(yī)師追求的目標，現(xiàn)有的方法包括體表冰浴降溫、動脈低溫灌注、切割早期不阻斷和麻醉控制性低血壓等[7-9]，但仍無法達到理想效果。腎臟零缺血將最大限度地保護腎功能，特別是對于腎功能不全及老齡患者有重要意義。近期有研究報道小體積腎腫瘤可采用零缺血腹腔鏡下腎部分切除術，以獲得良好的圍手術期和遠期腎功能及與經(jīng)典腎腫瘤腎部分切除術相似的腫瘤切除效果，但腫瘤切除過程中平均出血量達250 ml，該方法仍需進一步完善[10]。

目前激光技術在泌尿系統(tǒng)手術中得到廣泛應用，激光應用于腎臟手術最早可追溯至1982年[11]，其中銩激光是一種波長為2 013 nm的連續(xù)激光，其全部能量被水吸收從而發(fā)揮汽化、切割和止血功能[12]。國外已有2項小規(guī)模單中心銩激光腎部分切除術圍手術期及短期隨訪效果的臨床研究報道[13-14]。本文對本中心應用銩激光零缺血切除小體積腎腫瘤2例的診療經(jīng)過及5年隨訪資料進行了分析總結，并通過相關文獻復習，對腹腔鏡下銩激光腎腫瘤切除術治療小體積腎腫瘤的可行性、安全性及應用前景進行了探討?，F(xiàn)報告如下。

病例報告

病例1，女，45歲，因左側腰部脹痛行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎中極背側1.6 cm×1.4 cm占位性病變(圖1A)；病例2，男，58歲，體檢腹部CT發(fā)現(xiàn)左腎中上極腹側3.0 cm×3.5 cm占位性病變(圖1B)。兩者均無血尿，腎占位為外生性生長，疑似腫瘤性病變，未突破集合系統(tǒng)，臨床分期均為cT1aN0M0，完善術前檢查后行腹腔鏡下銩激光腎部分切除術。

A：腫瘤位于左腎中極背側，大小為1.6 cm×1.4 cm;B：腫瘤位于左腎中上極，大小為3.5 cm×3.0 cm圖1 腹部CT增強掃描

應用2 013 nm連續(xù)波長的銩激光，汽化切割功率為30 W，光纖通過專用金屬桿從接近腎腫瘤的一個10 mm Trocar進入操作。手術簡要過程(圖2)：在后腹腔常規(guī)置入3個Trocar操作孔后建立CO2氣腹空間，超聲刀分離腹膜外脂肪，打開腎后筋膜后游離出腎動脈，F(xiàn)r8導尿管穿過腎動脈但不收緊，以備出血較多時控制腎蒂；游離并暴露腎腫瘤后，銩激光沿腫瘤邊界外0.5 cm處切割，光纖接近但不接觸腎組織，病例1邊切邊從另一Trocar通過吸引器向銩激光切割處連續(xù)緩慢噴水，激光光纖頂端浸入水中進行切割和止血；病例2直接從金屬桿側面接口注水通道注水，水柱從光纖通道流出，使得在切割過程中銩激光光纖頂端始終浸入水中；腫瘤切除后用銩激光進行創(chuàng)面止血，2-0可吸收線縫合腎臟創(chuàng)面，取出Fr8導尿管并放置引流管，取標本送病理檢查。

A:分離暴露腎動脈，并用Fr8導尿管穿過腎動脈;B:暴露的腎腫瘤；C、D:術中超聲定位探測腫瘤范圍及深度;E:銩激光切除腎腫瘤，同時予以緩慢連續(xù)生理鹽水沖洗;F:2-0可吸收線縫合創(chuàng)面圖2 手術過程

患者術后臥床休息4 d，24 h引流量<20 ml時拔除腹膜后引流管，術后1周復查血常規(guī)及腎功能，待病理結果明確后出院。術后1年內每半年復查1次腎臟CT平掃，之后5年內每年復查腎臟B超及腎功能。

2例腎腫瘤患者均順利通過銩激光零缺血完整切除腎腫瘤，術中無大出血，未阻斷腎動脈，未輸血，切除瘤體后創(chuàng)面無持續(xù)滲血。銩激光切除腫瘤時間分別為12、18 min，手術總時間均在3 h以內。術后1周血肌酐分別為69、81 μmol/L，與術前的71、75 μmol/L相比，無顯著差異；術后1周eGFR分別為74.2、89.5 ml/(min·1.73 m2)，較術前的77.2、92.8 ml/(min·1.73 m2)無顯著下降。2例患者均在術后第4天下床活動并拔除引流管(表1)。病理檢查：病例1為透明細胞癌(Fuhrman 1級)，病例2為乳頭狀腎細胞癌(Ⅰ型)，切緣均為陰性(圖3)。5年隨訪期間，2例患者腎臟形態(tài)、大小無異常，未出現(xiàn)腎腫瘤復發(fā)及腎功能不全。

表1 患者圍手術期及術后隨訪情況

A:病例1的腫瘤大體標本;B:病例2的腫瘤大體標本;C:病例1鏡下觀：腎透明細胞癌成分(HE染色，×200);D:病例2鏡下觀：乳頭狀腎細胞癌成分(HE染色，×200)圖3 腫瘤大體標本及鏡下觀

討 論

在既往動物實驗及臨床研究中，鈥激光、磷酸鈦氧鉀激光和銩激光等在腎臟手術中的應用均有所報道[15-17]。其中，銩激光良好的汽化和止血特點使其廣泛應用于經(jīng)尿道手術(如膀胱腫瘤腔內切除、前列腺剜除等)。銩激光能量被水吸收，將水加熱至沸點從而將周圍組織汽化，而在無水介質中切割組織易產(chǎn)生大量煙霧干擾視野。術者通過吸引器或直接經(jīng)專用金屬桿連續(xù)小流量無菌生理鹽水沖洗切割處，可以充分吸收轉化銩激光的能量，同時減少手術過程中煙霧的產(chǎn)生，但后者只占據(jù)一個Trocar操作孔，若出現(xiàn)特殊部位腫瘤可通過另一通道進行牽拉暴露。

常規(guī)腹腔鏡下腎部分切除術中，雖然用剪刀切除腎腫瘤有利于對腫瘤包膜及邊界的判斷，但通常需要阻斷腎動脈，且當腫瘤部位血供阻斷不完全時也可出現(xiàn)創(chuàng)面動脈出血及靜脈滲血，影響視野。而銩激光具有良好的汽化、切割及止血作用，在切除小體積腎腫瘤過程中即使不阻斷腎動脈，激光能量吸收瞬間形成的高溫可有效封閉小血管，手術創(chuàng)面幾乎可以達到零出血狀態(tài)，同時，銩激光燒灼深度僅為250 μm，對正常腎組織損傷范圍較小，切割的組織層次清晰，可以最大程度地保留正常腎組織，同時完整切除腎臟病變。由于高功率的銩激光容易將切除部位燒灼成焦痂，對假包膜的判斷有一定難度，為此，我們使用低功率銩激光進行手術，能順暢地切除腫瘤，并保持一定的止血功效。

銩激光雖然具有良好的切割及止血功能，但其對直徑>2 mm、壓力較高的腎動脈或分支動脈的封閉作用有限，仍有可能需要阻斷腎動脈甚至輸血[18]。因此，我們有意選擇體積偏小，且傾向于外生性病灶的病例進行銩激光手術。在切除腫瘤病灶前，先游離出腎動脈，以便在出現(xiàn)銩激光不能控制的出血時隨時阻斷腎動脈。本中心對2例患者均進行了長達5年的術后隨訪，術后未出現(xiàn)明顯腎臟形態(tài)變化、腫瘤復發(fā)及腎功能不全，證實該術式可達到良好的腫瘤切除及腎功能保護效果。在不阻斷腎動脈的情況下，術者可從容切除腎腫瘤，不受熱缺血時間限制，對于高齡和腎功能不全的患者優(yōu)勢明顯。但通過對本組2例患者的診療發(fā)現(xiàn)，銩激光腎臟腫瘤切除手術還有一定的不足，如：①腫瘤切除后的腎臟創(chuàng)面仍需要縫合，由于腎動脈沒有阻斷，在縫合腎實質時，縫線張力較高，相比阻斷腎動脈狀態(tài)下縫合，缺乏動脈再開放時產(chǎn)生的腎臟充血殘端血管閉合效應；②激光切割的效率不高，且切割過程中還有一定的煙霧產(chǎn)生和少量出血，因此病例的選擇受到一定的限制，均為相對體積較小的外生性腫瘤，而此類患者即使行傳統(tǒng)的腎腫瘤切除手術，熱缺血時間也不會太長，不能很好顯示出不阻斷腎動脈腎腫瘤切除手術的優(yōu)勢。

與既往報道不同的是，本中心2例患者為經(jīng)后腹腔銩激光零缺血腎部分切除術，后腹腔鏡下銩激光腎腫瘤切除術在治療小體積腎腫瘤中具有精確切割和良好止血功效，能更好地在控制腫瘤的前提下保護腎功能，簡單易行、安全且有良好的應用前景。但與傳統(tǒng)阻斷腎動脈的手術相比，銩激光腎腫瘤切除術式的優(yōu)劣及其適應證選擇、療效及并發(fā)癥等尚需大量高質量的前瞻性臨床研究證實。