剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠患者采取甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合治療的應(yīng)用效果研究

河南省確山縣第一人民醫(yī)院（463000）江虹

剖宮產(chǎn)手術(shù)具有安全性高、可隨意選擇分娩時(shí)間、分娩時(shí)無疼痛等優(yōu)點(diǎn)，近年來，選擇剖宮產(chǎn)的孕婦人數(shù)持續(xù)上升，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也逐漸增多[1]。子宮切口部位妊娠（Cesarean section pregnancy，CSP）是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是指剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)孕囊在子宮瘢痕處著床，隨著孕囊的不斷增大，就會(huì)引起產(chǎn)后大出血、前置胎盤、子宮破裂。嚴(yán)重者甚至要切除子宮，給患者的身心造成了巨大的痛苦。盡早確診，及時(shí)終止妊娠是臨床治療CSP的主要方法[2]。手術(shù)創(chuàng)傷性強(qiáng)、并發(fā)癥多，對(duì)于有生育意愿患者，保守治療是首選治療方法。本文就甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮聯(lián)合用藥對(duì)CSP患者療效進(jìn)行探討，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對(duì)象為本院婦產(chǎn)科2017年4月～2018年4月收治的120例剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP患者，按照隨機(jī)分組法將患者分成對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組各60例。對(duì)照組患者年齡22～46歲，平均（28.1±3.7）歲；停經(jīng)時(shí)間34～63d，平均（50.9±8.5）d；實(shí)驗(yàn)組患者年齡23～45歲，平均（28.0±3.5）歲；停經(jīng)時(shí)間33～62d，平均（50.6±8.4）d；兩組停經(jīng)時(shí)間、年齡等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》關(guān)于CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)B超檢查確診，患者有剖宮產(chǎn)史；②患者有停經(jīng)、陰道出血、子宮增大等癥狀；③β-HCG結(jié)果為陽性；④患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾??；②嚴(yán)重實(shí)質(zhì)性臟器病變；③惡性高血壓患者。

1.2 方法 對(duì)照組采用MTX治療，注射用MTX（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32026443）50mg/m2分別注射于宮頸6、12點(diǎn)，1次/d，治療2周。實(shí)驗(yàn)組采用MTX聯(lián)合米非司酮治療，MTX用法用量同對(duì)照組，米非司酮片（上海新華聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950202）50mg/次，2次/d，治療2周。治療期間B超觀察治療情況，對(duì)子宮破裂出血者及時(shí)給予手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者包塊消失時(shí)間、治療成功率、β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、子宮切除率、不良反應(yīng)（腹痛、惡心嘔吐、口唇潰瘍、脫發(fā)）、住院時(shí)間。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療成功：胚胎死亡，血清中β-HCG恢復(fù)正常，腹痛、陰道出血癥狀均消失；治療失?。築超檢查孕囊仍然存在，β-HCG持續(xù)升高，需行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療成功率、失敗率、子宮切除率比較 實(shí)驗(yàn)組治療成功率明顯優(yōu)于對(duì)照組，且子宮切除率明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見附表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見附表2。

2.3 兩組β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、包塊消失時(shí)間、住院時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、包塊消失時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05），見附表3。

附表1 兩組治療成功率、失敗率、子宮切除率比較（n,%）

附表2 兩組不良反應(yīng)比較（n,%）

附表3 兩組β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、包塊消失時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s,d）

附表3 兩組β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、包塊消失時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s,d）

組類 例數(shù) β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間 包塊消失時(shí)間 住院時(shí)間實(shí)驗(yàn)組 60 8.4±1.8 15.5±5.0 8.6±3.2對(duì)照組 60 16.7±3.4 26.1±5.8 15.9±2.5 t 16.7118 10.7222 13.9248 P 0.0001 0.0001 0.0001

3 討論

3.1 CSP發(fā)病機(jī)制 CSP是育齡期女性常見異位妊娠現(xiàn)象，也是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者生命安全。有關(guān)研究調(diào)查顯示，剖宮產(chǎn)率達(dá)到40%及以上，導(dǎo)致CSP發(fā)病率隨之升高[3]。剖宮產(chǎn)術(shù)后，瘢痕與子宮內(nèi)膜之間有微小腔道，受精卵經(jīng)腔道迅速在瘢痕組織中著床，包繞胎囊，使孕囊與子宮腔隔離，形成CSP[4]。子宮未破裂前患者缺乏典型表現(xiàn)，診斷難度大。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，CSP早期檢出率也隨之升高。及時(shí)采取有效的治療措施對(duì)改善患者預(yù)后有重要作用，但是目前臨床缺乏治療CSP的標(biāo)準(zhǔn)方案。

3.2 MTX聯(lián)合米非司酮治療CSP療效 保守藥物、手術(shù)是臨床治療CSP的主要方法，但是手術(shù)創(chuàng)傷性強(qiáng)，給患者身心造成了嚴(yán)重創(chuàng)傷，部分患者難以接受[5]。藥物保守治療保留了患者生育功能，用藥簡單，適用于妊娠時(shí)間低于8周，孕囊未破裂，孕囊直徑低于6cm，血清中HCG水平低于5000mIu/mL的CSP患者。血β-HCG是一種糖蛋白，由胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，受精卵成功受精后血β-HCG水平明顯升高，通過血β-HCG可以判定患者是否妊娠[6]。MTX是一種抗葉酸代謝類細(xì)胞周期特異性藥物，能夠抑制二氫葉酸還原酶、腫瘤細(xì)胞合成，抑制異位妊娠患者早期滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性，阻斷RNA、DNA合成過程。破壞絨毛組織，加快胎盤、絨毛組織壞死、變性速度，誘導(dǎo)胚胎壞死、停止發(fā)育并脫落[7]。但是單獨(dú)用藥不能保證能徹底殺死胚胎，且用藥后腹痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)較多。米非司酮屬于新型甾體類激素，臨床應(yīng)用廣泛。對(duì)孕酮的親和性級(jí)強(qiáng)，抑制受精卵著床，通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制子宮內(nèi)膜中的內(nèi)源性孕酮受體，發(fā)揮強(qiáng)效抗早孕作用。同時(shí)，米非司酮能講解纖維組織，增加子宮中前列腺素分泌量，加快細(xì)胞凋亡[8]。兩組藥物聯(lián)合使用能產(chǎn)生協(xié)同作用，迅速降低血β-HCG水平，促使包塊消散，達(dá)到終止妊娠的目的。聯(lián)合用藥提高了CSP治療成功率，縮短了患者住院時(shí)間，療效安全可靠。

綜上所述，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP患者給予MTX、米非司酮聯(lián)合治療的成功率高，迅速降低患者β-HCG水平，不增加不良反應(yīng)，療效安全可靠，值得推廣。