家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價的理論分析框架與研究展望

趙盼盼 王屹亭 林振平 錢東福

南京醫(yī)科大學全球健康中心 健康江蘇研究院 健康政策創(chuàng)新研究團隊 江蘇南京 211166

1 背景

2009年以來，隨著一系列國家政策的出臺和實施，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作已初見成效。一方面，從地方探索實踐來看，部分地區(qū)已形成了各具特色的發(fā)展模式，如上海市“1+1+1”組合簽約模式、福建省廈門市“三師共管”模式、江蘇省鹽城市大豐區(qū)“基礎(chǔ)包+個性包”簽約服務(wù)模式、浙江省杭州市醫(yī)護養(yǎng)一體化簽約服務(wù)模式等。[1-3]另一方面，截至2017年11月底，我國全人群家庭醫(yī)生簽約率達到35%。[4]可見，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)得到了較大范圍的普及，實現(xiàn)了一定的目標。但家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量不高、“簽而不約”等問題廣泛存在。[5-6]為推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，本文對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價內(nèi)容、方法與思路進行理論分析，并提出相應(yīng)建議。

2 文獻回顧與述評

2.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量概念界定

國內(nèi)外不同學者或機構(gòu)對家庭醫(yī)生定義的表述不同，但其內(nèi)涵一致，都突出家庭醫(yī)生具有一定全科醫(yī)學知識，在基層或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)工作，提供連續(xù)和綜合性的醫(yī)療、保健及預(yù)防服務(wù)等。美國家庭醫(yī)療協(xié)會(AAFP)將家庭醫(yī)生定義為經(jīng)過醫(yī)學專業(yè)教育和訓練，具有獨特的知識、觀點和技能，為每一位家庭成員提供連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療照顧、健康維護和預(yù)防服務(wù)的醫(yī)生。[7]我國在《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導意見》中明確規(guī)定，現(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)注冊全科醫(yī)生(含助理醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生)，以及具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等；積極引導符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師作為家庭醫(yī)生在基層提供簽約服務(wù)；鼓勵符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供簽約服務(wù)。我國家庭醫(yī)生主要以團隊形式與居民簽訂契約，向居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)。

關(guān)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的定義，國內(nèi)外組織和學者也存在多樣性的解釋，但其本質(zhì)都涵蓋了技術(shù)和服務(wù)兩個層面，即醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不僅涉及醫(yī)療服務(wù)結(jié)果，還涉及醫(yī)療服務(wù)的提供過程。本文結(jié)合家庭醫(yī)生和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量的概念界定為：符合資質(zhì)的家庭醫(yī)生為自愿簽約的居民提供主動、連續(xù)、安全、適宜、綜合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)的能力，這種能力包括技術(shù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量兩個層面，且由增加簽約居民的期望內(nèi)容、減少簽約居民的非期望內(nèi)容的程度來衡量。

2.2 服務(wù)質(zhì)量評價的模型理論與分析方法

通過研究發(fā)現(xiàn)，當前服務(wù)質(zhì)量評價領(lǐng)域最為典型的是顧客感知服務(wù)質(zhì)量模型和服務(wù)質(zhì)量差距模型。顧客感知服務(wù)質(zhì)量模型認為服務(wù)質(zhì)量是一種顧客感知，受顧客對服務(wù)的期望和實際感知的影響。[8]服務(wù)質(zhì)量差距模型中，服務(wù)質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因被劃分為5個差距(圖1)。[9]實證研究證明服務(wù)質(zhì)量差距模型有助于管理者辨別顧客所感知的服務(wù)質(zhì)量與其期望之間的差距，幫助管理者找出服務(wù)質(zhì)量問題產(chǎn)生的環(huán)節(jié)，努力減少質(zhì)量差距，提高服務(wù)質(zhì)量。1988年， SERVQUAL量表誕生[10]，該量表涵蓋了有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性和移情性5個維度的質(zhì)量要素。Cronin 和Taylor在SERVQUAL模型的基礎(chǔ)上優(yōu)化構(gòu)建了SERVPERF 量表[11]。

圖1 服務(wù)質(zhì)量差距模型

在我國，學者們多利用西方關(guān)于服務(wù)質(zhì)量評價的成熟的理論模型，對特定的行業(yè)領(lǐng)域進行實證應(yīng)用研究，而有關(guān)的理論探索相對缺乏。

除理論模型外，國內(nèi)外有很多可以用于評價服務(wù)質(zhì)量的分析方法。[12-16]定量研究中，層次分析法常用于確定評價指標的權(quán)重；相關(guān)分析用于檢驗評價指標體系的信度；主成分分析和因子分析法用于檢驗評價指標的結(jié)構(gòu)效度以及分析質(zhì)量維度和質(zhì)量影響因素；重要性—績效分析法(Importance-performance Analysis，IPA)可用來分析各質(zhì)量元素的“重要度”與“表現(xiàn)度”，以較直觀的形式展現(xiàn)質(zhì)量元素改善的優(yōu)先順序；模糊綜合評價方法用模糊數(shù)學的隸屬度理論把定性評價轉(zhuǎn)為定量評價，對受到多種因素影響的質(zhì)量做出一個總體的評價；灰色關(guān)聯(lián)度分析法可通過計算服務(wù)質(zhì)量與影響因子的關(guān)聯(lián)度，大致確定各因素的不同影響水平；此外，物元分析法、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型等分析方法也被用于質(zhì)量評價中。定性研究中，服務(wù)質(zhì)量評價常采用一般的質(zhì)性研究方法，即通過觀察、訪談、個案調(diào)查等方式方法獲取資料，進而整理和歸納質(zhì)量因素及質(zhì)量問題產(chǎn)生機制，如利用關(guān)鍵事件技術(shù)提煉關(guān)鍵的質(zhì)量影響因子和質(zhì)量因素維度。

基于上述多種質(zhì)量評價理論模型與分析方法，國內(nèi)外學術(shù)界對眾多領(lǐng)域的服務(wù)質(zhì)量評價進行實證研究。包括醫(yī)療服務(wù)業(yè)以及其他服務(wù)行業(yè)等。[17-21]學者們根據(jù)自身研究領(lǐng)域需要，賦予服務(wù)質(zhì)量差距模型等以具體內(nèi)涵，并在構(gòu)建具體指標體系的過程中根據(jù)研究對象特點對模型維度和指標體系進行修正。

2.3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價指標

國外關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)(全科醫(yī)生服務(wù))的質(zhì)量評價指標體系的成果較為豐富。Aparecida F L等人總結(jié)了多種經(jīng)過驗證的初級衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量評估工具，如世界衛(wèi)生組織初級衛(wèi)生保健評估工具(the WHO Primary Care Assessment Tool，PCET)、初級衛(wèi)生保健提供者ADHD問卷(the ADHD Questionnaire for Primary Care Providers，AQ-PCP)、全科評估問卷(the General Practice Assessment Questionnaire，GPAQ)、初級衛(wèi)生保健評估工具(Primary Care Assessment Tool，PCAT)等，且認為PCAT是評估初級衛(wèi)生保健服務(wù)(Primary Health Care)最合適的工具。[22]

在國內(nèi)，自新醫(yī)改以來，關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的研究數(shù)量激增，學者們多致力于對家庭醫(yī)生簽約的制度設(shè)計[23]、總結(jié)和推廣國內(nèi)外家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式[24-25]、研究區(qū)域家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式推行現(xiàn)狀(包括需求前景分析、推行成效與瓶頸、服務(wù)績效評價體系等)[26-28]、探索推行家庭醫(yī)生制度的影響因素和對策建議[29]，但從質(zhì)量視角對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的深入定量評價研究較少。學者多從簽約居民滿意度方面反映家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量和效果[30-32]；也有部分學者對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價指標體系進行理論和實證方面的研究[33-34]。總體來說，國內(nèi)已有的研究對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量的評價研究不夠深入，不同學者對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價的指標存在較大差異。

2.4 述評

綜上，服務(wù)質(zhì)量差距模型等國外成熟的研究成果對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域具有一定的指導意義，可以考慮為國內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價研究提供借鑒。

上述關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價指標的文獻回顧情況表明，國外相關(guān)指標體系研究成果較為豐富和成熟，而我國相關(guān)研究還處于探索階段，評估呈現(xiàn)區(qū)域碎片化，缺乏權(quán)威、完善、系統(tǒng)、指導性的評價方法以對各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量進行比較。

為此，本文將基于服務(wù)質(zhì)量差距模型來評價家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量的分析框架，以彌補當前研究中僅從需方角度評價的不足。并且，在考慮服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量共性的基礎(chǔ)上，充分考慮家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的特殊性。在科學的分析框架指導下，借鑒國外典型的初級衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量評價量表，結(jié)合我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵、內(nèi)容和特點，嘗試探討適合我國國情的、科學的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價指標體系。

3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價理論分析框架

本文基于服務(wù)質(zhì)量差距模型的理論思想與分析路徑，建立了基于差距補救的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評估與改進分析框架(圖2)。此分析框架下的總體思路是：首先，測量需方(簽約居民)的服務(wù)期望和感知情況，了解需方的服務(wù)利用行為和未滿足需求情況，主要分析服務(wù)質(zhì)量水平和質(zhì)量差距水平；進一步調(diào)查提供方對需求方期望的感知、服務(wù)包及其質(zhì)量要求、提供方實際提供的服務(wù)情況、提供方與需求方的外部溝通等情況，重點分析服務(wù)質(zhì)量差距產(chǎn)生的環(huán)節(jié)和原因；從明確服務(wù)期望、改進服務(wù)包及其質(zhì)量要求、服務(wù)實施與行為過程、服務(wù)承諾與落實等環(huán)節(jié)構(gòu)建質(zhì)量評估與改進策略。對各個差距的內(nèi)涵、產(chǎn)生原因及補救策略的具體闡述如下。

圖2 基于差距補救的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評估與改進分析框架

3.1 差距1及其補救

差距1即管理者感知期望差距，是指家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供方(尤其是管理者)對簽約居民期望的感知與簽約居民的期望之間的差距。此差距產(chǎn)生的原因可能是管理者與簽約居民之間溝通不暢或?qū)灱s居民的期望存在固有意識和理解偏差等，導致其不能滿足簽約居民的期望，如管理者可能比較看重腦卒中簽約患者的疾病控制率，而相對忽略腦卒中患者對緩解自身焦慮心態(tài)的需求和期望。要減少這一差距，需要簽約服務(wù)提供方深入調(diào)查簽約居民及一線家庭醫(yī)生的意見和建議，注重分析簽約居民實際的需求和期望信息，而不是依靠自身固有意識。

3.2 差距2及其補救

差距2即質(zhì)量標準差距，是指家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供方(尤其是管理者)對質(zhì)量規(guī)范及標準的制定，與其對簽約居民期望的感知之間的差距，一般表現(xiàn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量規(guī)范及標準的缺乏或規(guī)范及標準的可操作性差。此差距產(chǎn)生的原因可能是服務(wù)設(shè)計本身的問題和服務(wù)標準設(shè)計的程序和制度問題。其中，前者表現(xiàn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開發(fā)過程缺乏系統(tǒng)性、服務(wù)設(shè)計與服務(wù)定位不佳、服務(wù)設(shè)計模糊等；后者表現(xiàn)為服務(wù)質(zhì)量標準的制定者為管理者而非一線提供服務(wù)的家庭醫(yī)生，或者即使管理者明知患者的期望，但標準的制定依舊是從滿足機構(gòu)自身角度，而非患者需求角度出發(fā)。要減少這一差距，需要確保服務(wù)設(shè)計的系統(tǒng)性，及服務(wù)設(shè)計與服務(wù)定位聯(lián)系的緊密性，充分考量簽約居民的實際醫(yī)療服務(wù)需求，邀請一線家庭醫(yī)生參與制定服務(wù)質(zhì)量標準，從而制定出條理清晰、可操作性較強的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包和服務(wù)規(guī)范。

3.3 差距3及其補救

差距3即服務(wù)績效差距，是指家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供方在服務(wù)過程中實際提供的服務(wù)，與其所要遵守的服務(wù)規(guī)范、標準之間的差距，一般表現(xiàn)為服務(wù)提供者未按照家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包和服務(wù)規(guī)范為簽約居民提供良好的服務(wù)。此差距產(chǎn)生的原因可能是：一方面，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供方的資源和能力不夠；另一方面，家庭醫(yī)生不愿意、不認真執(zhí)行服務(wù)包和服務(wù)規(guī)范。這需要國家繼續(xù)強化基層服務(wù)能力，加強對家庭醫(yī)生服務(wù)提供者的激勵和約束。

3.4 差距4及其補救

差距4即承諾差距，是指家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供方對服務(wù)項目及其質(zhì)量的承諾和宣傳，與簽約居民實際所獲得的服務(wù)之間的差距。此差距產(chǎn)生的原因可能是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供方對簽約居民的過度承諾或居民對宣傳內(nèi)容的理解偏差，導致簽約居民在接受簽約服務(wù)時產(chǎn)生期望落差，進而感到被欺騙而心生不滿。這需要加強對服務(wù)提供方的引導、管理和監(jiān)督，使其參照服務(wù)實際，適度承諾，合理宣傳；同時關(guān)注簽約居民的投訴等反饋信息，及時對居民意見和建議作出解釋，以緩解其不滿情緒。

3.5 差距5及其補救

差距5即簽約居民感知服務(wù)質(zhì)量差距，是指簽約居民實際感知到的服務(wù)，與其期望的服務(wù)之間的差距。此差距為該框架的核心差距，其產(chǎn)生的原因為以上四種差距單一或混合作用的結(jié)果，故而對這一差距的補救，需從以上四種差距出發(fā)。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為一種醫(yī)療服務(wù)，存在著醫(yī)患雙方信息不對稱等問題，加上其服務(wù)的綜合性、連續(xù)性等特點，其服務(wù)質(zhì)量的測量難度大。針對不同的地區(qū)、人群，對上述四個差距要做針對性的具體分析，重點關(guān)注核心差距，根據(jù)輕重緩急、優(yōu)先次序，制定相應(yīng)措施逐步解決。另一方面，對患者需求和期望也要進行科學評估，并非患者所有的需求和期望都應(yīng)得到滿足。如有些患者醫(yī)學知識缺乏，對某些疾病的治療效果期望過高；或有此患者提出的服務(wù)要求超過現(xiàn)實條件許可、服務(wù)提供者難以做到等。這種情況下，不可能盲目要求為滿足需求和期望，而去追求差距的彌補?？傊诓罹嘌a救的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評估與改進分析框架，只是提供一個服務(wù)質(zhì)量評估與改進分析的思路，具體實施過程中還需結(jié)合當?shù)氐膶嶋H情況進行具體調(diào)整。

4 研究展望

當前，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)評估缺乏系統(tǒng)和權(quán)威的評價主體、評價框架和評價工具，由此帶來評價的區(qū)域碎片化以及與其相關(guān)的一系列問題，表現(xiàn)為評價方法的不科學、評估結(jié)果之間的不可比、重復評估導致行政成本和家庭醫(yī)生工作負荷增加等。因此，注重評價的系統(tǒng)性，建立、完善和推廣普適性的評價體系非常必要。此外，有效性也是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價中應(yīng)當加以重視的。有效性要求評估主體的客觀性和數(shù)據(jù)收集的可靠性，具體可通過采用第三方機構(gòu)評估、收集多個數(shù)據(jù)源數(shù)據(jù)而非家庭醫(yī)生及其團隊的自我報告等方法。[35]

4.1 基于供需雙方視角全面測度各質(zhì)量差距

在當前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價研究中，尚未發(fā)現(xiàn)將服務(wù)質(zhì)量五個差距與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量相結(jié)合的報道。因此，考慮在圖2分析框架下，從供需雙方多個差距環(huán)節(jié)，全面、系統(tǒng)地評估家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)況，包括當前質(zhì)量水平和差距水平。重點把握兩個方面，一是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求利用的研究，包括服務(wù)提供方的服務(wù)提供方認知間的差距及其原因，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象的需求滿足測量與水平分析，探尋需求方在接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的服務(wù)質(zhì)量問題及其影響因素；二是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供方的研究，包括服務(wù)提供方的服務(wù)提供與服務(wù)標準要求間的差距及其原因，研究分析家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供內(nèi)容(服務(wù)包)與方式、團隊協(xié)作、服務(wù)提供行為特點、利益偏好及其影響因素。

4.2 科學構(gòu)建評價指標體系

服務(wù)質(zhì)量差距模型下的SERVQUAL量表并不能全面考慮家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的特殊性，而國外有關(guān)初級衛(wèi)生保健服務(wù)(或全科醫(yī)生服務(wù)/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù))質(zhì)量評價量表研究成果較為豐富、權(quán)威，可以為國內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價指標體系的構(gòu)建提供借鑒。下一步，可參考國外典型的初級衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量評估工具，結(jié)合我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵、內(nèi)容和特點，建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價指標體系。此外，評價指標體系權(quán)重的設(shè)置應(yīng)與社會經(jīng)濟發(fā)展狀況、醫(yī)療衛(wèi)生資源狀況以及不同時期面臨的主要醫(yī)療衛(wèi)生問題相適應(yīng)。在衛(wèi)生資源配置較差的情況下，應(yīng)突出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)技術(shù)質(zhì)量層面(相較于醫(yī)療服務(wù)提供過程質(zhì)量層面而言)的質(zhì)量因素，如醫(yī)療的可及性、技術(shù)性、有效性、經(jīng)濟性等。

4.3 合理運用統(tǒng)計分析方法

如前文所述，主成分分析和因子分析法、IPA分析法、層次分析法、模糊評價法、加權(quán)績效評價方法、歸因模式、關(guān)鍵事件技術(shù)等都可以用于服務(wù)質(zhì)量評價研究。實際運用中，要結(jié)合研究目的和資料特點，合理選取統(tǒng)計分析方法。其中，關(guān)于因子分析，當前服務(wù)質(zhì)量領(lǐng)域中的大量文獻都使用探索性因子分析法(Exploratory Factor Analysis，EFA)來減少指標項目的數(shù)量和探討指標間的內(nèi)在聯(lián)系和結(jié)構(gòu)，但因EFA須由數(shù)據(jù)驅(qū)動而受詬病，在服務(wù)質(zhì)量評價中，應(yīng)該將探索性因子分析與驗證性因子分析結(jié)合，首先通過探索性因子分析建立模型，然后用驗證性因子分析驗證和修正模型。[36]此外，本文所構(gòu)建的分析框架中，IPA分析法可以是測量的理想工具之一。

4.4 注重質(zhì)量改進機制探索

質(zhì)量評價最終服務(wù)于質(zhì)量的改進。在本文所構(gòu)建的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評估與改進分析框架下，結(jié)合理論研究與實證調(diào)查分析結(jié)果，綜合歸納當前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量水平和質(zhì)量差距問題，進一步從制度和操作層面分析其背后的深層次原因。最后，從差距彌補視角剖析和探究我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量的改進思路，特別是改進服務(wù)提供內(nèi)容與方式、團隊協(xié)作、激勵以及利用方的服務(wù)預(yù)期、利用行為與認知等方面的具體策略，并從配套政策與機制方面，圍繞家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量改進，系統(tǒng)地提出優(yōu)化方案、實施路徑與對策建議，為深化推進家庭醫(yī)生制度提供理論和實證參考。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。