基于醫(yī)療服務(wù)需求的健康扶貧政策醫(yī)療保險(xiǎn)資金需求分析

薛秋霽 蔣俊男 辛艷姣 王雪峰 項(xiàng) 莉

1.民政部低收入家庭認(rèn)定指導(dǎo)中心 北京 100054 2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 湖北武漢 430030

國(guó)務(wù)院扶貧辦建檔立卡數(shù)據(jù)顯示，截至2016年，全國(guó)因病致貧返貧734萬(wàn)人，占全部貧困人口的比例為44%。[1]許多貧困家庭成員患大病卻無(wú)力就醫(yī)的問(wèn)題十分嚴(yán)重， 家庭長(zhǎng)期處于貧—病—貧的惡性循環(huán)之中。2015年中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定》[2]，明確提出要開展醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助脫貧，實(shí)施健康扶貧工程。各地醫(yī)保部門紛紛出臺(tái)相應(yīng)政策，提高建檔立卡人群基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例，防止因病致貧、因病返貧。然而建檔立卡人群許多是因病致貧，其衛(wèi)生服務(wù)需求和普通人群可能存在較大差異，提高補(bǔ)償水平可能會(huì)對(duì)基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)資金造成較大壓力，此顧慮制約了許多地區(qū)基本醫(yī)保和大病醫(yī)保健康扶貧政策的制定和實(shí)施。本研究以湖北省A市為例，對(duì)該地農(nóng)村建檔立卡人群和非建檔立卡人群住院服務(wù)利用和費(fèi)用情況進(jìn)行比較，衡量對(duì)該部分人群實(shí)施健康扶貧政策后基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)基金需求增量，為合理測(cè)算基金需求，完善醫(yī)療保險(xiǎn)的健康扶貧政策，滿足貧困人口就醫(yī)需求提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于湖北省A地2016年新農(nóng)合參合庫(kù)和補(bǔ)償數(shù)據(jù)庫(kù)，從中提取參合人數(shù)、參合人員屬性、住院人次數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、自付費(fèi)用等變量。同時(shí)搜集A市基本醫(yī)保2016年住院費(fèi)用補(bǔ)償?shù)膶?shí)施辦法及健康扶貧政策。

1.2 研究方法

將湖北省A地居住半年以上的建檔立卡農(nóng)村居民作為貧困人口。利用stata12.0對(duì)貧困人口和非建檔立卡人群的住院率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、實(shí)際補(bǔ)償?shù)惹闆r進(jìn)行分析。運(yùn)用保險(xiǎn)精算相關(guān)公式，計(jì)算基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)對(duì)貧困戶政策傾斜后所需要的增量資金，分析健康扶貧政策實(shí)施后對(duì)基本醫(yī)保基金運(yùn)行所產(chǎn)生的影響。

2 結(jié)果

2.1 A地基本醫(yī)保、大病醫(yī)療保險(xiǎn)及健康扶貧政策

該市基本醫(yī)保住院補(bǔ)償政策規(guī)定不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用報(bào)銷比例和起付線不同，隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)升高，補(bǔ)償比例降低，起付線提高。為進(jìn)一步減輕貧困患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，A市于2016年起實(shí)施精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療保障政策，在基本醫(yī)保報(bào)銷中取消建檔立卡的農(nóng)村患者的起付線，報(bào)銷比例相對(duì)其他人群提高5%～10%。在大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策中將建檔立卡農(nóng)村患者的起付線由12 000元降低至8 000元，各費(fèi)用段大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例提高5%(表1)。

表1 2016年A地基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償辦法及健康扶貧政策

2.2 A地建檔立卡農(nóng)村居民和非建檔立卡人群住院衛(wèi)生服務(wù)利用及費(fèi)用情況

2016年該地建檔立卡人數(shù)為54 645人，占該地參保人數(shù)的5.0%。貧困戶平均住院率為34.8%，明顯高于非建檔立卡人群(表2)。貧困戶的人均住院次數(shù)(2.2次)高于普通人群(1.4次)，貧困戶的人均住院天數(shù)為23.3天，非建檔立卡人群人均住院天數(shù)為10.3天。和非建檔立卡人群相比，該地區(qū)建檔立卡患者住院更多選擇市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市外僅占7%。在市內(nèi)就醫(yī)選擇中，貧困戶在市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院占比為37%，高于非建檔立卡人群(圖1)。

表2 2016年A地建檔立卡農(nóng)村居民和非建檔立卡人群住院衛(wèi)生服務(wù)利用情況

圖1 A地建檔立卡農(nóng)村居民和非建檔立卡人群住院機(jī)構(gòu)等級(jí)

該地區(qū)2016年建檔立卡的農(nóng)村患者次均住院費(fèi)用為4 583元，低于非建檔立卡人群。其中合規(guī)費(fèi)用為3 912元，占比略高于非建檔立卡人群。貧困戶的人均自付費(fèi)用為3 431元，實(shí)際補(bǔ)償比為66.3%，比普通人群高約16%。貧困戶中有11人超過(guò)了當(dāng)年基本醫(yī)保賠付金額封頂線(10萬(wàn)元)，占人群的0.13%，這個(gè)比例明顯超過(guò)非建檔立卡人群(0.03%)。住院的貧困戶中有7.9%的患者合規(guī)后自付費(fèi)用進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范疇，而非建檔立卡人群中僅有3.8%。貧困戶人均大病保險(xiǎn)賠付額為612元，是非建檔立卡人群賠付額的2倍以上(表3)。

表3 A地建檔立卡農(nóng)村居民和非建檔立卡人群住院衛(wèi)生費(fèi)用情況

2.3 基于醫(yī)療服務(wù)需求的健康扶貧醫(yī)保資金需求

本研究參考易春黎[3]、喬慧[4]等人的研究結(jié)果，運(yùn)用保險(xiǎn)精算的方法，結(jié)合基本醫(yī)保以及大病保險(xiǎn)對(duì)貧困戶的報(bào)銷政策傾斜，計(jì)算報(bào)銷政策調(diào)整后對(duì)醫(yī)?；鸬挠绊憽Ｆ渲蠥地區(qū)實(shí)施精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療保障政策后基本醫(yī)保的增長(zhǎng)基金Fb為：

Fb=Fb1+Fb2+Fb3+Fb4

(1)

Fb1～Fb4分別指的是由于起付線、報(bào)銷比例、封頂線調(diào)整以及需求增加導(dǎo)致的保險(xiǎn)因子引起基本醫(yī)保增加的基金數(shù)額。其中：

Fb1=N×PP×IR×D×Cr

(2)

(3)

公式(2)中N是該地參保人數(shù)，PP是貧困戶比例，IR(InpatientRate)是貧困戶住院率，D是貧困戶平均起付線。公式(3)中Pi是貧困戶患者去第i個(gè)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例，Di是基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)趇個(gè)等級(jí)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的起付線，Cr代表基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)該部分患者的政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例。

Fb2=N×PP×IR×(TME×Pd+D×Pd)×IRR

(4)

其中，TME(Total Medical Expenditure)代表貧困戶次均住院費(fèi)用總額，IRR是政策規(guī)定增加的報(bào)銷比例，Pd指合規(guī)費(fèi)用比例。

Fb3=N×PP×IRP×PC×(TMEC×Cr×Pd-T)

(5)

公式(5)中是IRP是人均住院率，PC是超過(guò)封頂線的貧困戶患者比例，TMEc是這部分住院總費(fèi)用， T為基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線。

Fb4=(Fb1+Fb2+Fb3)×(Nr-1)

(6)

公式(6)中保險(xiǎn)因子的計(jì)算參考美國(guó)蘭德公司的研究，其發(fā)現(xiàn)對(duì)于住院服務(wù)而言，若補(bǔ)償比由0%增加到10%或80%時(shí)，保險(xiǎn)因子在1.01～1.93之間，對(duì)于住院服務(wù)保險(xiǎn)因子可以按公式1+1.1*提高的報(bào)銷比例(占可報(bào)銷費(fèi)用)計(jì)算。該地區(qū)政策指出建檔立卡人群的兜底報(bào)銷比例為90%，由前述數(shù)據(jù)得知住院基本醫(yī)保報(bào)銷比例提高16.3個(gè)百分點(diǎn)，按上述公式計(jì)算得1.18。

A地區(qū)實(shí)施精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療保障政策后大病保險(xiǎn)的增長(zhǎng)基金為：

Fc=Fc1+Fc2+Fc3

(7)

Fc1-Fc3分別是起付線、報(bào)銷比例、以及需求增加導(dǎo)致保險(xiǎn)因子引起大病醫(yī)保增加的基金額。其中：

(8)

公式(8)中Nk是由于降低起付線新納入大病保險(xiǎn)的貧困戶，TMEk是這部分患者的人均住院費(fèi)用，Pdk是合規(guī)費(fèi)用比例，Dk是降低后的起付線，Cri=1代表大病保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人支付費(fèi)用在第i個(gè)費(fèi)用分層的救助比例，其中i=1是大病保險(xiǎn)第一個(gè)費(fèi)用分層。Di=1是原起付線，Pk是指貧困戶進(jìn)入大病保險(xiǎn)的比例。

(9)

其中，ACR是貧困戶大病保險(xiǎn)平均賠付金額。

FC3=(Fc1+Fc2)×(Nr-1)

(10)

公式(10)中的Nr和公式(6)中保持一致。

按照2016年A地區(qū)參合人數(shù)計(jì)算，實(shí)施精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療保障政策后醫(yī)保增加的平均籌資額度為15.8元，其中11.7元用于基本醫(yī)保，4.1元用于大病保險(xiǎn)。2016年A地基本醫(yī)保籌資中參合居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是每人150元，其中25元作為大病保險(xiǎn)保費(fèi)。新增加的醫(yī)?；I資占個(gè)人繳費(fèi)的10.5%，占大病保險(xiǎn)籌資金額的16.4%。在增加的籌資額中，由于取消或降低起付線增長(zhǎng)的基金最多，為9.4元，其中基本醫(yī)保7.1元，大病保險(xiǎn)2.3元。封頂線調(diào)整造成的資金增長(zhǎng)最少，人均0.2元(表4)。

表4 A地區(qū)實(shí)施精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療保障政策后基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)的增長(zhǎng)基金/元

3 討論

3.1 建檔立卡的貧困人口衛(wèi)生服務(wù)需求更大

從數(shù)值上看，A地貧困人口的醫(yī)療服務(wù)利用水平明顯高于整個(gè)人群。其原因在于建檔立卡人群中很大一部分是因病致貧或返貧。國(guó)務(wù)院扶貧辦建檔立卡數(shù)據(jù)顯示，2015—2016年，因病致貧和返貧仍是貧困的主要原因，分別占比為42%和44%。[1]部分農(nóng)村村民因患各類疾病喪失勞動(dòng)能力，家庭收入驟減，同時(shí)還要支出較大的醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致生產(chǎn)生活陷入困境。這些疾病通常需要頻繁住院，也導(dǎo)致了建檔立卡人群的住院率、住院次數(shù)、住院天數(shù)均高于非建檔立卡人群。受報(bào)銷比例限制，和非建檔立卡人群相比，貧困戶市外就醫(yī)的比例較低。2016年，A市住院貧困人口中0.13%的患者基本醫(yī)保賠付超過(guò)了封頂線10萬(wàn)元，說(shuō)明需要超高治療費(fèi)用的貧困戶依然存在。

有研究發(fā)現(xiàn)貧困農(nóng)民次均醫(yī)療費(fèi)用高出一般農(nóng)民900元，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重[5]。研究發(fā)現(xiàn)貧困人口住院率和次均住院費(fèi)用均高于非貧困人口，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[6]，與本研究結(jié)果相似，進(jìn)一步驗(yàn)證了貧困戶往往存在更高的衛(wèi)生服務(wù)需求和衛(wèi)生總費(fèi)用。

3.2 健康扶貧政策實(shí)施顯著增加了基本醫(yī)保和大病醫(yī)?；饓毫?/h3>

分析表3發(fā)現(xiàn)，健康扶貧政策提高了對(duì)貧困住院患者的費(fèi)用補(bǔ)償水平，導(dǎo)致基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金運(yùn)行壓力進(jìn)一步增加。雖然建檔立卡貧困戶僅占全人群的5%，但政策傾斜帶來(lái)的籌資需求卻占基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)總額的10.5%。出現(xiàn)此種情況的原因在于，建檔立卡的貧困戶醫(yī)療需求較大，住院率高，平均住院費(fèi)用是非建檔立卡人群的3倍。同時(shí)，在提高基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例后，該人群的衛(wèi)生服務(wù)需求會(huì)進(jìn)一步釋放，這些因素都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保資金的大幅增加。

健康扶貧政策下，需要更多醫(yī)保資金用于取消或減少起付線，其次是調(diào)整保險(xiǎn)因子。原因是該地區(qū)貧困戶住院次數(shù)較多，基本醫(yī)保起付線設(shè)置較高，市外機(jī)構(gòu)到達(dá)2 000元，取消基本醫(yī)保起付線會(huì)給基金帶來(lái)一定的壓力。另外，起付線會(huì)使一批新患者進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范疇，原先不能報(bào)銷的費(fèi)用也可以部分報(bào)銷，基金壓力進(jìn)一步增大。報(bào)銷比例提高帶來(lái)的需求釋放也是籌資水平增加的重要原因之一?；踞t(yī)保封頂線的取消帶來(lái)的基金壓力較小，是因?yàn)樵谪毨糁谢踞t(yī)保賠付超過(guò)封頂線的人數(shù)有限，占用的資金也較少。

該政策2016年開始實(shí)施，第一年的需求釋放通常較小，保險(xiǎn)因子會(huì)隨著政策的實(shí)施逐漸加大。同時(shí)A地區(qū)健康扶貧政策中基本醫(yī)保和大病醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例增加了5%～10%，而其他地方政策中提高的報(bào)銷比例可能更高。如2017年《云南省健康扶貧30條措施》提到住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例比其他城鄉(xiāng)居民提高10～20個(gè)百分點(diǎn)，縣級(jí)由70%～80%提高到80%～85%，省、州市級(jí)由50%～60%提高到70%。[7]高需求釋放及高報(bào)銷比例均會(huì)進(jìn)一步對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保資金造成壓力。

基本醫(yī)保的定位是要降低居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),緩解居民因病致貧、因病返貧程度，提高居民醫(yī)療保障水平,改善健康狀況。逐步實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生公平性和居民人人享有基本衛(wèi)生保健。作為普惠制的醫(yī)療保障承擔(dān)建檔立卡貧困戶的資金壓力是否合適仍值得商榷。特殊群體特惠性的補(bǔ)償和救助應(yīng)該有專項(xiàng)資金實(shí)施，過(guò)多占用醫(yī)?；饡?huì)對(duì)普通群體造成利益損害，違背基本醫(yī)保的初衷。目前許多地區(qū)已經(jīng)建立健康扶貧專項(xiàng)資金，用于資助貧困人群參加城鄉(xiāng)醫(yī)保、促進(jìn)貧困地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室建設(shè)等。[9]

4 政策建議

4.1 合理測(cè)算健康扶貧政策帶來(lái)的資金需求

與非建檔立卡人群相比，貧困戶的醫(yī)療服務(wù)需求更高。雖然每個(gè)地區(qū)建檔立卡的總?cè)藬?shù)有限,但是在提高這部分人群的醫(yī)保報(bào)銷比例時(shí)仍需要精準(zhǔn)測(cè)算。各地醫(yī)保部門應(yīng)同時(shí)考慮貧困人群的就醫(yī)特點(diǎn)、政策傾斜后的起付線調(diào)整、醫(yī)療需求釋放以及不同報(bào)銷比例所帶來(lái)的基金壓力，利用當(dāng)?shù)財(cái)?shù)據(jù)測(cè)算不同報(bào)銷比例下所需要的增量資金。在參考當(dāng)?shù)蒯t(yī)保籌資總額的情況下，合理制定健康扶貧政策，適當(dāng)?shù)慕档推鸶毒€和提高報(bào)銷比例。切勿按照一般人群的衛(wèi)生服務(wù)需求數(shù)據(jù)測(cè)算總籌資，盲目地大幅度提高報(bào)銷比例只會(huì)給當(dāng)?shù)氐尼t(yī)?；饚?lái)壓力，出現(xiàn)政策虧損。

4.2 保證健康扶貧投入增加，綜合使用醫(yī)?；?/h3>

隨著我國(guó)精準(zhǔn)扶貧事業(yè)的不斷推進(jìn)，貧困戶的醫(yī)療保障水平也不斷增加。在提高醫(yī)療報(bào)銷比例的同時(shí)，提升當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)?；I資水平。政府應(yīng)逐漸加大貧困地區(qū)的衛(wèi)生投入，完善穩(wěn)定的財(cái)政投入和分擔(dān)機(jī)制。[8]根據(jù)2018年3月出臺(tái)的《深化黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革方案》，將城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療，藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，醫(yī)療救助多項(xiàng)職責(zé)整合，組建國(guó)家醫(yī)療保障局，作為國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)。三種基本醫(yī)保統(tǒng)一管理對(duì)健康扶貧政策的開展有著十分重要的意義。在醫(yī)保局的管理下，整合扶貧、醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)救助等各類信息系統(tǒng)，精準(zhǔn)建立涵蓋醫(yī)?；?、健康扶貧措施、因病致貧家庭情況、社會(huì)救助內(nèi)容、金額和頻次等信息的數(shù)據(jù)庫(kù)。同時(shí)，對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)時(shí)更新，動(dòng)態(tài)管理，讓新發(fā)生因病致貧的家庭及時(shí)納入扶貧對(duì)象，對(duì)醫(yī)保和救助基金進(jìn)行綜合管理，避免超負(fù)荷運(yùn)行。

4.3 加強(qiáng)部門協(xié)同合作，建立多路徑健康保障體系

基本醫(yī)保是降低建檔立卡貧困人群醫(yī)療自付費(fèi)用和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)之一。隨著健康扶貧的不斷發(fā)展，多方面、多角度的提高建檔立卡人的健康保障水平，建立多路徑的健康保障體系十分重要。[10]目前我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)主要由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦,將來(lái)基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的合作可以在更多方面對(duì)建檔立卡人群進(jìn)行傾斜, 提升貧困人口受益水平。同時(shí)醫(yī)保部門應(yīng)積極推進(jìn)一站式結(jié)算工作，加強(qiáng)部門協(xié)作，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助實(shí)時(shí)結(jié)算，減少建檔立卡人群的墊付資金，進(jìn)一步減輕該人群的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。[11]

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。