基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合的國際經(jīng)驗(yàn)及對我國的啟示

于夢根 袁蓓蓓 孟慶躍

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191 2.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

隨著疾病譜向慢性病的轉(zhuǎn)化以及人民群眾對更高質(zhì)量健康服務(wù)的需求，衛(wèi)生服務(wù)提供更需要連續(xù)和整合。WHO提出以人為本整合型衛(wèi)生服務(wù)，愿景是所有人都能平等地獲得協(xié)調(diào)、全面、安全、有效果、有效率、及時(shí)和可接受的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)，滿足生命階段不同需求并尊重其社會(huì)偏好，專業(yè)衛(wèi)生人員在支持性環(huán)境中有動(dòng)力工作。[1]

理論上，區(qū)分臨床與預(yù)防醫(yī)學(xué)兩者界限很難，并且不利于患者和人群健康改善[2]，但在衛(wèi)生服務(wù)過程中，醫(yī)防分離現(xiàn)象問題凸顯，學(xué)術(shù)界有關(guān)兩者之間“裂痕(schism)”的審視與討論愈發(fā)引起關(guān)注[3- 4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展改善了醫(yī)療質(zhì)量、延長了人類壽命，但以治療為中心的方式很難繼續(xù)提高衛(wèi)生系統(tǒng)績效。以基層衛(wèi)生服務(wù)為重點(diǎn)，不僅是國際共識，也是我國衛(wèi)生工作方針之一，整合型服務(wù)對個(gè)體與家庭、社區(qū)、衛(wèi)生服務(wù)提供者和衛(wèi)生體系都具有潛在的效益。[5]我國基層衛(wèi)生體系在提供整合型服務(wù)上面臨重要挑戰(zhàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)防服務(wù)分離主要表現(xiàn)在兩者間管理分散重疊、籌資分離、服務(wù)提供不連續(xù)和不協(xié)調(diào)、信息資源各成系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)教育專業(yè)化等。[6-10]同時(shí)，家庭醫(yī)生簽約制度的啟動(dòng)又對基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)使用、各類提供者的合作、各類服務(wù)的整合、以及為居民提供連續(xù)和整合的健康服務(wù)提出了新要求。本研究旨在利用文獻(xiàn)研究，提取和總結(jié)典型國家推進(jìn)醫(yī)防整合的經(jīng)驗(yàn)，以期為我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合制度建設(shè)提供證據(jù)參考。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)資料來源

以“基層”、“醫(yī)防”、“臨床醫(yī)學(xué)”、“預(yù)防醫(yī)學(xué)”、“公共衛(wèi)生”、“基本醫(yī)療”、“整合”、“primary care”、“public health”、“clinical medicine”、“preventive medicine”、“integration”、“fragmentation”、“corporation”等為關(guān)鍵詞，檢索萬方數(shù)據(jù)庫(Wan Fang)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普信息資源系統(tǒng)(VIP)及PubMed數(shù)據(jù)庫，瀏覽英文或中文版世界衛(wèi)生組織(WHO)與典型國家衛(wèi)生行政部門網(wǎng)站，擷取與研究相關(guān)信息資料。

本研究共檢索出文獻(xiàn)資料669篇(其中英文487篇，中文182篇)，題目摘要篩選過后，納入65篇可獲得全文的文獻(xiàn)資料，適用于本研究數(shù)據(jù)提取和分析整合的資料來源也包括相關(guān)官方網(wǎng)站、引文追蹤。

1.2 篩選標(biāo)準(zhǔn)

通過專家咨詢，確定典型國家，包括發(fā)達(dá)國家英國、德國、日本，以及發(fā)展中國家泰國、古巴。國家選擇首先考慮其整體衛(wèi)生系統(tǒng)績效良好、基層衛(wèi)生體系較為完善；其次，這五個(gè)國家在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)防整合方面有可借鑒之處；同時(shí)兼顧國家政治制度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生服務(wù)體系的多樣性和代表性、以及對我國衛(wèi)生體系的適用性。

本研究納入標(biāo)準(zhǔn)為：首先需要有關(guān)于典型國家基層衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)或者功能的信息；其次涉及現(xiàn)狀或發(fā)展的支持性環(huán)境，至少包括以下內(nèi)容之一：衛(wèi)生立法、組織管理、衛(wèi)生籌資與支付、人力資源隊(duì)伍的建設(shè)(全科醫(yī)生培訓(xùn)或醫(yī)學(xué)教育等)、信息系統(tǒng)和基礎(chǔ)設(shè)施以及其他支持性環(huán)境。

1.3 資料整合方法

本研究經(jīng)課題組討論和專家論證，將基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合狀態(tài)定位在個(gè)人、機(jī)構(gòu)和體系三個(gè)層面，而這些層面整合的實(shí)現(xiàn)是整個(gè)衛(wèi)生體系在治理與管理、組織結(jié)構(gòu)、籌資與激勵(lì)、人力資源等各功能設(shè)計(jì)和運(yùn)行的結(jié)果。

從現(xiàn)有文獻(xiàn)和其他資料中提取關(guān)于基層衛(wèi)生服務(wù)在個(gè)人、機(jī)構(gòu)和體系層面整合狀況的描述；提取文獻(xiàn)中關(guān)于整個(gè)衛(wèi)生體系在籌資、衛(wèi)生人力、治理等各方面功能的描述，并特別地提取整個(gè)衛(wèi)生體系各種能對基層衛(wèi)生服務(wù)構(gòu)建的影響分析，數(shù)據(jù)提取之后，將文本信息針對性地填入表1各維度。

2 研究結(jié)果

個(gè)人層面的整合是指衛(wèi)生服務(wù)提供人員在提供服務(wù)中整合預(yù)防和治療性服務(wù)；機(jī)構(gòu)層面的整合，是指基層醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)/團(tuán)隊(duì)內(nèi)，承擔(dān)不同服務(wù)內(nèi)容的部門/個(gè)人，如何更好地協(xié)作、以實(shí)現(xiàn)為居民提供整合和連續(xù)的服務(wù)；體系層面的整合，是在一個(gè)國家/地域的衛(wèi)生服務(wù)提供體系中，主要承擔(dān)臨床治療服務(wù)的機(jī)構(gòu)和主要承擔(dān)預(yù)防性服務(wù)的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如何橫向配合協(xié)作，并將協(xié)作傳遞到其覆蓋或監(jiān)管的基層衛(wèi)生服務(wù)提供者為其整合服務(wù)的遞送提供便利條件；縱向整合，即不同級別的衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)如何進(jìn)行轉(zhuǎn)診和合作銜接，以為患者提供從預(yù)防、初級保健到?？浦委煹倪B續(xù)整合型服務(wù)。各國基層醫(yī)防整合服務(wù)比較見表1。

2.1 個(gè)人層面的整合

本研究納入的五個(gè)典型國家在這個(gè)維度的整合上，主要通過全科醫(yī)生或其它培訓(xùn)形式，讓基層服務(wù)的單個(gè)醫(yī)生具有提供醫(yī)防整合服務(wù)的意識和技能。英國全科醫(yī)生獨(dú)立培養(yǎng)，長達(dá)10年的醫(yī)學(xué)教育引導(dǎo)學(xué)生形成醫(yī)防整合服務(wù)提供專業(yè)思維和角色定位，逐漸掌握團(tuán)隊(duì)合作、組織管理和領(lǐng)導(dǎo)力、整體醫(yī)療和健康促進(jìn)、社區(qū)導(dǎo)向等崗位勝任能力。[11- 12]英國全科醫(yī)生對預(yù)防服務(wù)持積極態(tài)度，認(rèn)為健康促進(jìn)十分重要，調(diào)查對象在問診中花費(fèi)在健康教育等預(yù)防程序上時(shí)間占比為10%～30%的超過一半。[13]全科醫(yī)生堅(jiān)持以患者和人群為中心、以社區(qū)為導(dǎo)向的原則為簽約轄區(qū)內(nèi)居民提供貫穿一生的健康服務(wù)，包括人群和患者健康教育、疾病診斷和健康風(fēng)險(xiǎn)評估、處理患者多種慢病問題、協(xié)調(diào)長期照護(hù)，涉及身體、社會(huì)和心理全方位，在衛(wèi)生規(guī)劃和政策制定時(shí)，為給社區(qū)內(nèi)的患者提供安全、有效和可獲得的服務(wù)積極發(fā)聲。[14]古巴在1959年革命勝利后，政府堅(jiān)持基本衛(wèi)生保健政策，鼓勵(lì)畢業(yè)醫(yī)師服務(wù)農(nóng)村和社區(qū)；現(xiàn)在全國97%的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后，需要接受三年住院醫(yī)師培訓(xùn)，內(nèi)容是“整合全科醫(yī)學(xué)”(integrated general medicine)，之后以家庭醫(yī)生身份為所在社區(qū)居民提供醫(yī)防整合服務(wù)(curative-preventive care)。[15- 16]

家庭醫(yī)學(xué)是泰國醫(yī)學(xué)教育必修課程，具有明確的課程大綱，現(xiàn)在所有醫(yī)科大學(xué)都有家庭醫(yī)學(xué)部門，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)基地也由之前的三級醫(yī)院轉(zhuǎn)向地區(qū)醫(yī)院，鼓勵(lì)和引導(dǎo)學(xué)生熟悉社區(qū)，了解基本醫(yī)療和預(yù)防服務(wù)，家庭醫(yī)生在全民醫(yī)療保障覆蓋(Universal Coverage Scheme，UCS)計(jì)劃中被視作未來每個(gè)地區(qū)基本保健單位(Primary Care Units，PCUs)的負(fù)責(zé)人。[17]加強(qiáng)基本醫(yī)療，增加家庭醫(yī)生數(shù)量也是德國和日本當(dāng)前基層服務(wù)改革方向。德國醫(yī)學(xué)本科教育階段，拓展醫(yī)學(xué)生跨學(xué)科知識教育與能力培養(yǎng)，納入衛(wèi)生系統(tǒng)與公共衛(wèi)生、預(yù)防和健康促進(jìn)等課程，取消只能在醫(yī)院實(shí)習(xí)的規(guī)定，也可選擇全科門診；日本醫(yī)學(xué)生在第3～4年臨床學(xué)習(xí)階段可選擇“公共衛(wèi)生”?？品较?與產(chǎn)科、內(nèi)科等并列)，2年期研究生階段須完成社區(qū)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)，掌握家庭訪視、公眾健康教育、心理咨詢等活動(dòng)，充分理解基本衛(wèi)生保健。[18]其次，日本醫(yī)學(xué)職業(yè)教育中培養(yǎng)大量介護(hù)福祉士、看護(hù)師等從業(yè)人員，接受專業(yè)醫(yī)療和衛(wèi)生保健知識教育和培訓(xùn)，獲得相應(yīng)國家執(zhí)業(yè)資格，在介護(hù)制度下將老年人臨床醫(yī)療和預(yù)防保健有效整合。

2.2 機(jī)構(gòu)層面的整合

各國機(jī)構(gòu)層面的整合體現(xiàn)在基層醫(yī)療單位或基本保健跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)運(yùn)作上，以全科和?？漆t(yī)生為核心，相互之間或者聯(lián)合其他類別衛(wèi)生人員組成服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)或者團(tuán)隊(duì)，劃區(qū)登記，連區(qū)成片，全面負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)人口健康問題。在英國，私人開業(yè)的GPs通常聯(lián)合護(hù)士、全科管理者、社會(huì)工作者等組成跨學(xué)科基本保健團(tuán)隊(duì)，為轄區(qū)簽約居民提供基本醫(yī)療、健康管理、雙向轉(zhuǎn)診等綜合性和連續(xù)性服務(wù)。GPs是患者健康代理人，在委托機(jī)構(gòu)(commissioners)規(guī)定需轉(zhuǎn)診醫(yī)院診療情況下，實(shí)際是為患者購買服務(wù)，醫(yī)患利益因按人頭支付的方式綁定，更愿意加強(qiáng)疾病預(yù)防，提供整合型服務(wù)。古巴家庭醫(yī)生—護(hù)士項(xiàng)目(family doctor and-nurse program)以120～150個(gè)家庭(600～800人)為單位，20～40個(gè)家庭醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)組成多?？坡?lián)合診所，負(fù)責(zé)約3萬居民的健康問題，提供綜合性治療和預(yù)防服務(wù)，包括：(1)社區(qū)健康診斷(Neighborhood Health Diagnosis)，是指在基本醫(yī)療過程中，使用家庭病歷檔案記錄每個(gè)成員基本情況、健康風(fēng)險(xiǎn)和診斷等信息，隨時(shí)間更新，為個(gè)體的預(yù)防或治療措施提供信息支持，也為政府確定健康優(yōu)先干預(yù)領(lǐng)域提供決策依據(jù)；(2)持續(xù)評價(jià)與風(fēng)險(xiǎn)評估(Continuous Assessment and Risk Evaluation)，即從患者體檢、病史、家庭環(huán)境和社區(qū)特征中獲得的信息用于監(jiān)測個(gè)人和家庭健康。居民按照危險(xiǎn)因素和疾病進(jìn)行分類：吸煙者、超重、糖尿病、高血壓等，要求家庭醫(yī)生和護(hù)士每年到其轄區(qū)內(nèi)的每個(gè)家庭進(jìn)行主動(dòng)隨訪，慢性病患者至少每3個(gè)月一次。[19]

泰國區(qū)域衛(wèi)生體系(District Health System)是基層服務(wù)主要提供方，由地區(qū)醫(yī)院和占全國衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量90%的PCUs(相當(dāng)于派出機(jī)構(gòu))構(gòu)成，統(tǒng)一人事和經(jīng)費(fèi)管理。PCUs是門診醫(yī)療、健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、處方藥物等醫(yī)防整合服務(wù)的主要提供者，UCS的服務(wù)包涵蓋上述各類服務(wù)，家庭醫(yī)生、全科護(hù)士和公共衛(wèi)生員等相互協(xié)作提供服務(wù)包內(nèi)容，同時(shí)社區(qū)中的衛(wèi)生服務(wù)志愿者也是不可忽視的人力資源。德國疾病管理項(xiàng)目(Disease Management Programs)以Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾病等慢性疾病為主，由基本保健醫(yī)師為符合條件的人群提供健康教育、信息支持、反饋提醒等服務(wù)，另外借助提供者之間上述疾病指南、服務(wù)方案和處方清單方式的臨床路徑(不同于流程化的傳統(tǒng)住院臨床路徑)協(xié)助登記患者在各?？浦g的轉(zhuǎn)診服務(wù)，聯(lián)邦衛(wèi)生部期望以此重組各領(lǐng)域、機(jī)構(gòu)及專業(yè)間零碎的慢性病服務(wù)模式，將預(yù)防、治療、康復(fù)協(xié)調(diào)整合。[20]日本介護(hù)(德國稱為長期照護(hù))制度采用前瞻性的醫(yī)防整合服務(wù)提供措施，旨在解決機(jī)能退化、慢性病頻發(fā)的老年人疾病診療和預(yù)防保健問題：依靠大量基層康復(fù)或照護(hù)機(jī)構(gòu)，由醫(yī)師和照護(hù)從業(yè)人員密切配合提供不區(qū)分醫(yī)療與預(yù)防性的的營養(yǎng)膳食、衛(wèi)生護(hù)理、臨床治療等整合型服務(wù)。

2.3 體系層面的整合

體系層面整合在各國基層主要表現(xiàn)在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與其它健康服務(wù)相關(guān)機(jī)構(gòu)，包括機(jī)構(gòu)之間橫向和縱向整合，通過技術(shù)指導(dǎo)與支持、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診等措施實(shí)現(xiàn)不同類型衛(wèi)生服務(wù)或者不同層級服務(wù)的有序銜接。公共衛(wèi)生局(Public Health England，PHE)是英國健康與社會(huì)服務(wù)部下屬執(zhí)行機(jī)構(gòu)，東部、南部、中部和北部四個(gè)區(qū)域建有九個(gè)PHE中心，主要是面向人群的公共衛(wèi)生管理(衛(wèi)生應(yīng)急、傳染病和其他危險(xiǎn)因素防控、生活方式干預(yù)等)、公共衛(wèi)生相關(guān)研究以及與NHS合作以支持可持續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)(免疫和篩查計(jì)劃質(zhì)量保證、癌癥和罕見病的數(shù)據(jù)分析等)，為開展健康相關(guān)活動(dòng)向NHS和地方層面的211個(gè)臨床診療委托集團(tuán)(Clinical Commissioning Groups，CCGs)提供部分資金支持。日本都道府縣政府(包括部分市町村)下設(shè)機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生中心，主管個(gè)人健康保健服務(wù)(傳染病防控、精神衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生)和管理執(zhí)法活動(dòng)(食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)督查等)兩大領(lǐng)域，并且通過連結(jié)哨點(diǎn)醫(yī)院和基層診所的全國性信息系統(tǒng)，監(jiān)測疾病動(dòng)態(tài)。

縱向整合方面，基本衛(wèi)生保健系統(tǒng)在英國扮演著分流患者的守門人角色，全科醫(yī)學(xué)解決90%的患者問診，剩余10%經(jīng)過嚴(yán)格轉(zhuǎn)診至以醫(yī)院為基礎(chǔ)的?？苹蛱厥忉t(yī)療。泰國建立UCS之初便確立了“守門人”制度，稱為基本保健合同機(jī)構(gòu)(Contracting Units for Primary Care)機(jī)制。[21]德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)患者需要征得社區(qū)診所醫(yī)生(包括?？婆c全科)的轉(zhuǎn)診同意后，方可進(jìn)入綜合醫(yī)院接受治療，由獨(dú)立開業(yè)醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)院組成的基層衛(wèi)生服務(wù)體系能夠滿足大部分人健康需要。日本沒有強(qiáng)制轉(zhuǎn)診制度，一次醫(yī)療圈(社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)型醫(yī)院等)和家庭醫(yī)生制度保障居民獲得便捷的基本醫(yī)療、身心護(hù)理、家庭訪視、指導(dǎo)家屬等綜合性醫(yī)防整合服務(wù)，并通過雙向轉(zhuǎn)診率等條件確定高級別醫(yī)院的財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助，居民持有轉(zhuǎn)診文書方可享受費(fèi)用減免。[22- 23]

2.4 實(shí)現(xiàn)三層次整合的支持性環(huán)境

為了實(shí)現(xiàn)上述三層次的整合，一個(gè)國家/地區(qū)需要在立法執(zhí)法、籌資激勵(lì)、政策保障等方面提供支持性環(huán)境(表1)。國家法律與契約條文是各國提供基層醫(yī)防整合服務(wù)的頂層保障，政府行政機(jī)構(gòu)以國民健康改善為目標(biāo)，從大衛(wèi)生觀出發(fā)，在籌資與激勵(lì)上，醫(yī)療和預(yù)防并重，基層與醫(yī)院同行。

立法環(huán)境方面，典型國家均將公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)劃歸為基本健康權(quán)的服務(wù)包，沒有將兩者進(jìn)行性質(zhì)和提供主體上的區(qū)分。英國《2006年國家健康法》規(guī)定，國家為所有合法居民免費(fèi)提供與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，滿足合理需要的，既包括疾病診療，也包括健康體檢、篩查等預(yù)防性的“基本”醫(yī)療服務(wù)；德國《法定健康保險(xiǎn)法》引入“健康”保險(xiǎn)，規(guī)定服務(wù)包(Benefit Package)包括疾病診斷和治療、預(yù)防保健、精神衛(wèi)生、處方藥品、牙齒護(hù)理、康復(fù)和病假補(bǔ)償?shù)染C合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[24]，從激勵(lì)機(jī)制的設(shè)計(jì)上避免了醫(yī)療和預(yù)防服務(wù)的分離。1976年古巴憲法規(guī)定全體公民享有健康權(quán)，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，全民免費(fèi)醫(yī)療資金來源于國家稅收，公共健康法確立了國家衛(wèi)生服務(wù)體系。

籌資激勵(lì)方面，典型國家的共同特點(diǎn)是：公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基本健康服務(wù)包籌資統(tǒng)一、采用按人頭預(yù)付以激勵(lì)提供者更多地提供預(yù)防性服務(wù)。2013—2014年度，英國CCGs負(fù)責(zé)約60%流向基層的NHS總購買預(yù)算，基層服務(wù)主要采用按人頭預(yù)付(capitated budgets)和總額預(yù)付(block budgets)，另有在對部分全科醫(yī)生按績效付費(fèi)時(shí)，參考《質(zhì)量和結(jié)局框架》(Quality and Outcomes Framework)內(nèi)的評價(jià)指標(biāo)，根據(jù)其在10種慢性疾病臨床服務(wù)方面的146項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)的表現(xiàn)，例如在過去15個(gè)月內(nèi)，有記錄顯示曾向吸煙的糖尿病患者提供戒煙建議或有效轉(zhuǎn)診服務(wù)的百分比，激勵(lì)醫(yī)生從事健康促進(jìn)等活動(dòng)。[25]2002年泰國立法通過《國家健康保障法》實(shí)施UCS，約占總?cè)丝?6%的非正式雇員以及老年人、兒童、貧困人口等弱勢群體得到醫(yī)療保障覆蓋，費(fèi)用全部由國家調(diào)整衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)后負(fù)擔(dān)。[26]PCUs 3/4的運(yùn)營經(jīng)費(fèi)來自與其簽訂服務(wù)提供合同的國家健康保障辦公室(National Health Security Office)所支配的政府財(cái)政預(yù)算，門診和預(yù)防保健類服務(wù)采取按人頭支付方式，住院治療采取疾病相關(guān)診斷組和總額預(yù)算方式支付。[27]

在政府決策和政策保障方面，典型國家的共同特點(diǎn)是：高層決策者將整合和連續(xù)的健康服務(wù)體系發(fā)展作為優(yōu)先方向；并且在健康決策監(jiān)管方面是大部制而非依靠分散的多部門聯(lián)合。人民政權(quán)代表大會(huì)是古巴國家最高權(quán)力機(jī)關(guān)，負(fù)責(zé)健康相關(guān)事項(xiàng)的中央公共健康部接受其監(jiān)督和決策，尤其關(guān)注基本醫(yī)療和預(yù)防服務(wù)，果斷而有效的決策和政策執(zhí)行也是醫(yī)防整合服務(wù)的強(qiáng)烈推動(dòng)因素。[28]德國聯(lián)邦衛(wèi)生部對人群健康問題和優(yōu)先領(lǐng)域關(guān)注焦點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)移至預(yù)防和長期照護(hù)領(lǐng)域。厚生勞動(dòng)省是日本所有政務(wù)機(jī)構(gòu)中最龐大的，該部門預(yù)算支出占國家一般性支出的56%，以大部制全權(quán)負(fù)責(zé)每一個(gè)公民“從搖籃到墳?zāi)埂比芷诮】捣?wù)。

表1 各國基層醫(yī)防整合服務(wù)比較

3 討論和啟示

3.1 主要發(fā)現(xiàn)與政策啟示

無論從解決居民健康需求的角度，還是從實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的視角，不能只關(guān)注治療性醫(yī)療服務(wù)，將個(gè)人預(yù)防性服務(wù)和人群公共衛(wèi)生服務(wù)整合到目前服務(wù)提供體系中、特別是基層衛(wèi)生服務(wù)提供中已經(jīng)成為國內(nèi)外決策者和研究者的共識。[29- 30]本文從基層實(shí)現(xiàn)醫(yī)防整合服務(wù)提供為落腳點(diǎn)，通過整合典型國家的證據(jù)，初步探索其實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合的支持性環(huán)境，并提出對我國的啟示：

首先，上述國家在衛(wèi)生與健康領(lǐng)域通過立法先行為基層整合型服務(wù)體系運(yùn)轉(zhuǎn)提供法律保障，圍繞基本法，根據(jù)國家面臨的健康挑戰(zhàn)，適時(shí)制定具體、切實(shí)可行的政策規(guī)劃、改革目標(biāo)。強(qiáng)烈的政治意愿可以推動(dòng)整個(gè)國家衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，法律政策層面不將預(yù)防和治療做人為分割，是體系、機(jī)構(gòu)和個(gè)人層面實(shí)現(xiàn)醫(yī)防整合機(jī)制設(shè)計(jì)和實(shí)踐操作的基礎(chǔ)。各國對健康領(lǐng)域的關(guān)注和政策支持積極踐行WHO在1978年《阿拉木圖宣言》中提出的“基本衛(wèi)生保健”和2013年提出的具有概念延伸的“全民健康覆蓋”行動(dòng)，遏制過分重視三級醫(yī)療和以醫(yī)院為中心的趨勢?，F(xiàn)有衛(wèi)生資源投入無法實(shí)現(xiàn)我國范圍內(nèi)各級覆蓋以滿足人們特定和增長的需求，面對新的衛(wèi)生問題，衛(wèi)生系統(tǒng)必須以醫(yī)防整合型基本衛(wèi)生保健更好更快地去應(yīng)對。我國也正在制定和審議《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展有法可依的前提下，政府對整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和健康優(yōu)先領(lǐng)域(如健康教育與健康促進(jìn)、慢性病管理等預(yù)防服務(wù))的傾向?qū)⒂欣谛l(wèi)生資源分配和各層面具體制度和機(jī)制建設(shè)。

其次，無論是醫(yī)療保險(xiǎn)或政府財(cái)政預(yù)算籌資，上述國家沒有將基層臨床醫(yī)療和預(yù)防服務(wù)分開支付。英國、泰國、古巴全民覆蓋屬于健康保險(xiǎn)，從衛(wèi)生服務(wù)提供者與需求者角度來看，對保險(xiǎn)的利用，發(fā)生在預(yù)防保健、疾病診療、康復(fù)護(hù)理等全過程，經(jīng)濟(jì)激勵(lì)上容易引導(dǎo)提供者預(yù)防為主、醫(yī)防整合以控制總體成本。我國的醫(yī)療保障制度雖已經(jīng)取得全民覆蓋，但卻是一種疾病保險(xiǎn)，是以疾病臨床治療統(tǒng)籌為核心，設(shè)計(jì)理念是補(bǔ)償患者費(fèi)用支出，降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 考慮提高人群健康水平和降低發(fā)病率欠佳，是“治標(biāo)型”。[31- 32]基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)同時(shí)服務(wù)于國民健康，應(yīng)是統(tǒng)一安排，互相協(xié)作，但公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金并軌而行，籌資與經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制劃分出明晰的“楚河漢界”。將籌資進(jìn)行整合、從治病為中心的醫(yī)療保險(xiǎn)過渡到健康保險(xiǎn)，即不僅包括對疾病發(fā)生后的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)，也包括對疾病預(yù)防、健康維護(hù)的支持和保障，是未來可探索和改革的方向之一。

再者，從服務(wù)提供范圍上，受支付方式激勵(lì)機(jī)制約束，開業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員承擔(dān)著基層臨床醫(yī)療和預(yù)防服務(wù)，而不人為區(qū)分、分隔兩項(xiàng)服務(wù)。究其原因，全科醫(yī)生(或家庭醫(yī)生)是英國、古巴、泰國等國家基層醫(yī)防整合服務(wù)的粘合劑，國家醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)以健康發(fā)展和國民衛(wèi)生服務(wù)需要為長遠(yuǎn)目標(biāo)，重視全科醫(yī)學(xué)教育和課程體系建設(shè)，從培養(yǎng)理念、內(nèi)容、模式上塑造醫(yī)學(xué)人才關(guān)注基本衛(wèi)生保健、醫(yī)療與預(yù)防并重的專業(yè)思維，從全人群、全生命周期的角度，掌握生理—心理—社會(huì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對健康與疾病的影響，服務(wù)于人群健康改善。另外有文章評論亞太地區(qū)專注于學(xué)生醫(yī)學(xué)“專業(yè)化”培養(yǎng)，相互間“專業(yè)”分離，日后在機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)中難以與他人協(xié)作，學(xué)校和醫(yī)院教育應(yīng)該承擔(dān)起培訓(xùn)跨學(xué)科人員團(tuán)隊(duì)合作的意識與能力，打破專業(yè)界限思維，共同服務(wù)患者。[33]我國家庭醫(yī)生制度建設(shè)正是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措，家庭醫(yī)生職能定位、執(zhí)業(yè)方式、激勵(lì)機(jī)制、簽約模式等尚需規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)理念與方式仍需要衛(wèi)生和教育部門積極推進(jìn)，同時(shí)提高社會(huì)認(rèn)同度，糾正醫(yī)學(xué)生和衛(wèi)生工作者學(xué)科認(rèn)知也需巨大努力。

3.2 創(chuàng)新和局限性

本研究立足基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從醫(yī)療和預(yù)防服務(wù)的整合角度出發(fā)，以“三個(gè)層面”整合和支持性環(huán)境為構(gòu)架，對典型國家的整合現(xiàn)狀和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)和展示。

本研究只選取與中國衛(wèi)生體系適用性較強(qiáng)的典型國家，側(cè)重文本資料的維度梳理，因此在文獻(xiàn)資料質(zhì)量與數(shù)量方面存有缺陷；由于官方網(wǎng)站的語言差異，可能會(huì)有資料未收集完整的風(fēng)險(xiǎn)。另外，整合型服務(wù)是各國衛(wèi)生體系改革的重點(diǎn)，各國衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展是動(dòng)態(tài)和變化的，有些改革和措施處在探索階段，其對衛(wèi)生服務(wù)體系績效的效果有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。