大病保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)中老年人家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響實(shí)證分析

李 勇 周俊婷 趙夢(mèng)蕊

中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇南京 211198

大病保險(xiǎn)是在我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)發(fā)生重大疾病產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用的居民給予進(jìn)一步醫(yī)療保障的制度性安排，其主要目的在于解決“因病致貧”、“因病返貧”問(wèn)題。[1]自2012年國(guó)家發(fā)改委等六部委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》以來(lái)，大病保險(xiǎn)陸續(xù)在各地開(kāi)展試點(diǎn)。2015年7月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議確定將全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。自此，大病保險(xiǎn)正式成為我國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分。[2]2017年10月18日，習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告中也明確指出，要完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度。雖然大病保險(xiǎn)的初衷是為了減輕居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但其實(shí)際效果如何呢？基于此，本文擬從我國(guó)中老年人家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的視角實(shí)證考察大病保險(xiǎn)的實(shí)施效果，以期為完善我國(guó)大病保險(xiǎn)制度提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

為了實(shí)證考察大病保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)中老年人家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響，考慮到大病保險(xiǎn)自2012年才開(kāi)始試點(diǎn)，因此，以2012年為大病保險(xiǎn)政策實(shí)施的臨界點(diǎn)，通過(guò)比較分析政策前后我國(guó)中老年人家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的變化，進(jìn)而考察大病保險(xiǎn)的實(shí)施效果。本文的數(shù)據(jù)主要來(lái)源于中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Survey, CHARLS)數(shù)據(jù)庫(kù)(2011年與2015年)。CHARLS全國(guó)基線調(diào)查于2011年開(kāi)展，其后每?jī)赡曜粉櫿{(diào)查一次。到目前為止，CHARLS分別于2011年、2013年、2014年(“中國(guó)中老年生命歷程調(diào)查”專項(xiàng))和2015年在我國(guó)28個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)、150個(gè)縣、450個(gè)社區(qū)(村)開(kāi)展了調(diào)查。

考慮到中老年人患病概率較大以及我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，結(jié)合數(shù)據(jù)的可獲得性，本文以我國(guó)城鄉(xiāng)45歲及以上的中老年人家庭作為研究對(duì)象?？紤]到我國(guó)大病保險(xiǎn)實(shí)施的時(shí)點(diǎn)以及本文研究的需要，選取CHARLS數(shù)據(jù)庫(kù)中2011年(大病保險(xiǎn)實(shí)施之前)和2015年(大病保險(xiǎn)實(shí)施之后)兩年的數(shù)據(jù)作為實(shí)證分析的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。根據(jù)研究需要以及實(shí)際情況篩選典型省份，并剔除缺失值和不符合常理的數(shù)值。此外，由于2015年8月CHARLS在進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)研時(shí)，部分省份仍未完全覆蓋大病保險(xiǎn)。因此為了更準(zhǔn)確地分析大病保險(xiǎn)的實(shí)施效果，本文選取了在2014年底前全省全面覆蓋大病保險(xiǎn)的9個(gè)典型省份(重慶、甘肅、廣東、海南、江蘇、吉林、寧夏、青海、天津)作為樣本進(jìn)行具體分析。

1.2 研究方法

主要運(yùn)用兩部模型法分析大病保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)中老年人家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響。

第一部分針對(duì)所有樣本，運(yùn)用Logistic模型分析大病保險(xiǎn)對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況的影響。第二部分針對(duì)非零醫(yī)療支出子樣本，運(yùn)用OLS模型進(jìn)一步考察大病保險(xiǎn)的實(shí)施效果。

1.2.1 Logistic回歸模型

Logistic回歸模型主要檢驗(yàn)大病保險(xiǎn)是否對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出有顯著的影響，模型如下所示：

其中，i表示個(gè)體家庭，yi為是否產(chǎn)生以40%為標(biāo)準(zhǔn)的災(zāi)難性衛(wèi)生支出(0，1虛擬變量)，Catainsur為是否實(shí)施大病保險(xiǎn)(0，1虛擬變量)，Individual為個(gè)體特征變量，F(xiàn)amily為家庭特征變量，X為其他基本特征變量，α1常數(shù)項(xiàng)，γi不可觀測(cè)的影響因素，εi殘差項(xiàng)，β為對(duì)應(yīng)變量系數(shù)。

1.2.2 OLS回歸模型

OLS回歸模型主要用于檢驗(yàn)對(duì)于發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭，即yi=1的中老年人家庭，哪些因素對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生強(qiáng)度有顯著性影響，大病保險(xiǎn)實(shí)施與否是主要關(guān)注的影響因素。主要模型如下：

P(y=1|Xi)=H(Xi)+εi

其中，H(Xi)是解釋變量的效應(yīng)函數(shù)，εi是未知分布下的殘差項(xiàng)。

兩部模型將零和非零的醫(yī)療支出分離，假設(shè)是否發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出和災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生強(qiáng)度是獨(dú)立的。OLS回歸模型實(shí)質(zhì)上估計(jì)了在發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的條件下，實(shí)施大病保險(xiǎn)是否對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生強(qiáng)度的影響。

1.3 變量界定與賦值

本文分析所用的主要變量界定與賦值如表1所示。

表1 主要變量界定與賦值情況

2 結(jié)果

2.1 基本情況

所調(diào)查樣本的年齡在60歲左右，男性占比從2011年的45%提高至2015年的51%。慢性病患者占比從2011年的42%降至2015年的24%，自評(píng)健康指標(biāo)略有下降，吸煙人群占比明顯降低(從32%降至7%)，其他指標(biāo)在大病保險(xiǎn)實(shí)施前后并無(wú)明顯差異。

表2 大病保險(xiǎn)實(shí)施前后中老年樣本人群的基本情況比較/%

注：***、**、*分別表示在1%、5%和10%水平上顯著。

2.2 災(zāi)難性衛(wèi)生支出

2.2.1 發(fā)生率

無(wú)論在哪種界定標(biāo)準(zhǔn)下，對(duì)于我國(guó)城鄉(xiāng)中老年人家庭而言，實(shí)施大病保險(xiǎn)前后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率均在10%的水平上有顯著差異，并且實(shí)施大病保險(xiǎn)后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率明顯低于實(shí)施大病保險(xiǎn)前(表3)。災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率顯著的降低，大病保險(xiǎn)的實(shí)施可能發(fā)揮了一定的作用，提高醫(yī)療保障水平，從而降低了災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率。但具體大病保險(xiǎn)的實(shí)施與災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的下降是否有顯著的因果關(guān)系，本文還會(huì)進(jìn)一步開(kāi)展實(shí)證檢驗(yàn)。

表3 大病保險(xiǎn)實(shí)施前后中老年人家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率/%

注：***、**、*分別表示在1%、5%和10%水平上顯著。

2.2.2 發(fā)生強(qiáng)度

在任何一種界定標(biāo)準(zhǔn)下，大病保險(xiǎn)實(shí)施后的我國(guó)城鄉(xiāng)中老年人家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生強(qiáng)度略低于大病保險(xiǎn)實(shí)施前，且分別在5%、5%和10%水平上顯著(表4)。

表4 大病保險(xiǎn)實(shí)施前后中老年人家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生強(qiáng)度/%

注：***、**、*分別表示在1%、5%和10%水平上顯著

2.3 模型回歸結(jié)果與分析

2.3.1 Logistic回歸模型結(jié)果分析

在其他條件相同的情況下，實(shí)施大病保險(xiǎn)后的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率是實(shí)施前的0.807倍，并且在5%水平上顯著，即大病保險(xiǎn)顯著降低了中老年人家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率。在針對(duì)其他因素進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，中老年人年齡每增加一歲，其家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率將是原來(lái)的1.062倍?？梢?jiàn)年齡越大的中老年人，其家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的可能性就越大。從戶口類型這一因素來(lái)看，城鎮(zhèn)中老年人家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率是農(nóng)村中老年人的0.519倍，說(shuō)明農(nóng)村中老年人家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的可能性更高。此外，Logistic模型回歸結(jié)果還表明：受教育程度越高的人群，其家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的可能性越低；中部的城鄉(xiāng)中老年人家庭相對(duì)于西部地區(qū)而言災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生可能性較低；患有慢性病或已婚中老年人，其家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的可能性較高(表5)。

表5 Logistic模型回歸結(jié)果

注：***、**、*分別表示在1%、5%和10%水平上顯著。

2.3.2 OLS回歸模型結(jié)果分析

雖然大病保險(xiǎn)的實(shí)施對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生強(qiáng)度有負(fù)向影響，但統(tǒng)計(jì)上并不顯著。這表明，大病保險(xiǎn)可能在一定程度上降低中老年人家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生強(qiáng)度，但這種作用并不具有統(tǒng)計(jì)顯著性。表4關(guān)于中老年人家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生強(qiáng)度描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：與大病保險(xiǎn)實(shí)施之前相比，大病保險(xiǎn)實(shí)施后我國(guó)城鄉(xiāng)中老年人家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生強(qiáng)度顯著降低。

此外，從表6可以看出，年齡越大的中老年人，不僅其家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生可能性較高，災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生強(qiáng)度也更為嚴(yán)重。受教育程度越高的中老年人，其家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生強(qiáng)度越嚴(yán)重。城鎮(zhèn)戶口相對(duì)于農(nóng)村戶口的中老年人而言，其家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生強(qiáng)度較弱。自評(píng)健康情況與災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生強(qiáng)度負(fù)向相關(guān)，表明自評(píng)健康越好的人，不僅其家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率越高，其發(fā)生強(qiáng)度可能也越強(qiáng)。

此外，本文對(duì)20%和30%水平上的中老年人家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出也進(jìn)行了兩部模型回歸分析，結(jié)果顯示，大病保險(xiǎn)的實(shí)施在20%和30%的災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)下對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率以及發(fā)生強(qiáng)度并無(wú)顯著影響。由此可見(jiàn)，目前的大病保險(xiǎn)并未達(dá)到預(yù)期效果。

表6 OLS模型回歸結(jié)果分析

注：***、**、*分別表示在1%、5%和10%水平上顯著。

3 討論

3.1 大病保險(xiǎn)政策的實(shí)際效果

雖然大病保險(xiǎn)從總體上降低了我國(guó)中老年人家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的概率，但是對(duì)于已經(jīng)發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭而言，大病保險(xiǎn)未有效減少其大額的醫(yī)療衛(wèi)生支出。說(shuō)明大病保險(xiǎn)制度實(shí)施以后，患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重。原因可能與起付線有關(guān)，在我國(guó)所有大病患者均采取統(tǒng)一起付線，由于我國(guó)一直采用平均收入作為災(zāi)難性衛(wèi)生支出的衡量標(biāo)準(zhǔn)，因而部分省市的大病保險(xiǎn)起付線高于農(nóng)村居民純收入而低于城鎮(zhèn)居民可支配收入。[7]研究結(jié)果也表明，相比城鎮(zhèn)中老年人，農(nóng)村中老年人更需要大病保險(xiǎn)政策的保障，而目前較高的起付線，極大削弱了大病保險(xiǎn)的實(shí)際保障效果。這也是大病保險(xiǎn)制度實(shí)施以后，患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重的原因。因此，要提高我國(guó)大病保險(xiǎn)的實(shí)際保障效果，應(yīng)改革統(tǒng)一的起付線政策，從而真正緩解大病患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 非大病醫(yī)保因素對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響

年齡越大的中老年人，不僅其家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生可能性較高，災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生強(qiáng)度也較為嚴(yán)重，這一結(jié)果與現(xiàn)有文獻(xiàn)的研究結(jié)論基本吻合。[8-9]究其原因，主要是由于中老年人年齡越大，其患重大疾病的可能性會(huì)相對(duì)較高，從而會(huì)產(chǎn)生大額的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出。相對(duì)于城市中老年家庭而言，農(nóng)村中老年家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生強(qiáng)度較高，可能的原因是：農(nóng)村家庭收入普遍低于城市，其非食物消費(fèi)支出相對(duì)也較少，因而在發(fā)生重大疾病時(shí)，農(nóng)村家庭醫(yī)療支出占非食物消費(fèi)支出的比重也較高，從而表現(xiàn)出較高的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生強(qiáng)度。在自評(píng)健康情況方面，自評(píng)健康越好的人，不僅其家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率越高，而且發(fā)生強(qiáng)度也越強(qiáng)。造成這種結(jié)果的原因可能在于：自評(píng)健康較好的人發(fā)生疾病時(shí)，由于主觀感覺(jué)良好，以致存在有病不醫(yī)的情況，進(jìn)而導(dǎo)致疾病惡化，引起災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生。[10]同時(shí)，受教育程度越高的中老年人，其家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生強(qiáng)度越嚴(yán)重?？赡艿脑蛟谟冢菏芙逃潭仍礁叩闹欣夏耆?，其自我健康意識(shí)越強(qiáng)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要求越高，因此，在發(fā)生重大病時(shí)醫(yī)療衛(wèi)生支出也越高，從而導(dǎo)致其家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生強(qiáng)度越嚴(yán)重。

3.3 不同分析結(jié)果之間的差異性

OLS回歸結(jié)果與描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在差異，可能的原因是：大病保險(xiǎn)實(shí)施后我國(guó)城鄉(xiāng)中老年人家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生強(qiáng)度確實(shí)顯著降低了，但這種顯著變化并不一定是大病保險(xiǎn)政策實(shí)施的結(jié)果，而可能是由于家庭非食物消費(fèi)支出的增加所導(dǎo)致的。根據(jù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生強(qiáng)度的計(jì)算公式可知，在家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出一定的情況下，家庭非食物消費(fèi)支出的增加會(huì)引起災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生強(qiáng)度的降低。[6]此外， Logistic回歸結(jié)果顯示，大病保險(xiǎn)顯著降低了中老年人家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的可能性；而OLS回歸結(jié)果則表明，大病保險(xiǎn)并不能顯著降低中老年人家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生強(qiáng)度。原因在于：Logistic回歸模型反映的是大病保險(xiǎn)對(duì)中老年人家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率即發(fā)生可能性的影響；而OLS回歸模型反映的是對(duì)于已經(jīng)發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭而言，大病保險(xiǎn)對(duì)其災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生強(qiáng)度的影響。這一差異性結(jié)果從另外一方面說(shuō)明，雖然大病保險(xiǎn)可以從總體上降低我國(guó)中老年人家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的概率，但是對(duì)于已經(jīng)發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭而言，大病保險(xiǎn)并未有效減少其大額的醫(yī)療衛(wèi)生支出，從而不能顯著降低其家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生強(qiáng)度。

4 建議

4.1 針對(duì)不同收入群體制定不同大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)

目前的大病保險(xiǎn)政策實(shí)施效果不明顯，并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期保障效果，其中一個(gè)重要的原因在于對(duì)不同收入水平人群實(shí)行統(tǒng)一的起付線標(biāo)準(zhǔn)，這不僅有失公平，而且在很大程度上增加了低收入者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，必須針對(duì)不同收入群體制定不同大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)。具體來(lái)說(shuō)，對(duì)農(nóng)村居民以及城市低收入家庭，應(yīng)制定較低的起付線標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)于城市居民以及高收入家庭，應(yīng)制定較高的起付線標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 加大政府財(cái)政補(bǔ)助力度，提高大病保險(xiǎn)覆蓋范圍

一方面，由于大病保險(xiǎn)可以顯著降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的可能性，因此，應(yīng)提高大病保險(xiǎn)在地區(qū)、人群以及病種三方面的覆蓋范圍，從而有效降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的可能性。另一方面，由于目前的大病保險(xiǎn)政策并不能顯著降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的強(qiáng)度，也就是說(shuō)，大病保險(xiǎn)并不能有效減輕真正發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，政府應(yīng)加大對(duì)大病保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)助力度。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。