優(yōu)秀花樣滑冰運(yùn)動員雙踝手術(shù)后康復(fù)療效個案研究

胥皞 李志端 焦晨 崔穎 詹輝 吳凡

1國家體育總局運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所（北京 100061）

2香港體育學(xué)院

3北京大學(xué)第三醫(yī)院

花樣滑冰是以技能為主導(dǎo)的運(yùn)動項群，具有滑行速度快、技術(shù)動作復(fù)雜等特點(diǎn)，是運(yùn)動損傷高發(fā)的冰上運(yùn)動項目。流行病學(xué)調(diào)查顯示，花樣滑冰運(yùn)動員腰背部、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等身體部位損傷較多[1]。花樣滑冰運(yùn)動離不開踝關(guān)節(jié)的參與，尤其雙人滑女子運(yùn)動員，隨著拋跳、捻轉(zhuǎn)、螺旋線等技術(shù)動作的發(fā)展，女運(yùn)動員需在運(yùn)動中反復(fù)起跳、落地、單腿控制平衡、扭轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)等，這些對踝關(guān)節(jié)功能提出了很高要求，也是主要的致傷因素。踝關(guān)節(jié)損傷后及時治療及高效的康復(fù)至關(guān)重要。本研究為花樣滑冰雙人滑運(yùn)動員雙踝手術(shù)后康復(fù)個案分析，旨在探討、發(fā)掘適合本項目的、踝關(guān)節(jié)術(shù)后的高效、全面的康復(fù)方案。

1 對象與方法

1.1 病例資料

患者為國家花樣滑冰隊（以下簡稱花滑隊）雙人滑女子運(yùn)動員隋某某，2016世錦賽亞軍。2016年世錦賽后因右踝反復(fù)內(nèi)翻扭傷伴疼痛、左踝扭傷后外側(cè)肌腱反復(fù)脫出進(jìn)一步治療。查體發(fā)現(xiàn)：右踝前外、后外、后內(nèi)關(guān)節(jié)隙壓痛（+），跗骨竇壓痛（+），踝關(guān)節(jié)被動跖屈痛（+），被動內(nèi)翻痛（+），前抽屜實驗陽性（+），內(nèi)翻應(yīng)力實驗陽性（+）；左踝腓骨肌腱壓痛（+），肌腱脫位誘發(fā)試驗陽性（+）。經(jīng)專家會診診斷為右踝外側(cè)副韌帶斷裂、距后三角骨損傷、距骨骨挫傷、距骨骨軟骨損傷、距下關(guān)節(jié)損傷，左踝腓骨肌腱脫位。由于患者損傷已久，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等嚴(yán)重影響訓(xùn)練，患者本人及教練希望雙踝損傷得到根治，同時比賽任務(wù)繁重，時間緊迫，故本院召集運(yùn)動醫(yī)學(xué)、足踝外科、康復(fù)等專家為患者會診，商討治療方案，最終決定手術(shù)治療。手術(shù)于2016年5月5日在北京大學(xué)第三醫(yī)院進(jìn)行，行右踝關(guān)節(jié)鏡下距后三角骨切除、滑膜清掃、距腓前韌帶和跟腓韌帶止點(diǎn)重建術(shù)，左踝腓骨骨瓣旋轉(zhuǎn)術(shù)。此術(shù)式固定牢固，療效肯定[2]?；颊哂?月10日轉(zhuǎn)入我院進(jìn)行住院康復(fù)治療，9月2日傷愈出院，9月27日正式歸隊。

1.2 康復(fù)治療模式

隋某某轉(zhuǎn)入我院后，我院第一時間組建了康復(fù)保障專家組，成員包括隊醫(yī)管理處處長、領(lǐng)隊、教練、隊醫(yī)、手術(shù)醫(yī)生、康復(fù)顧問、康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師及營養(yǎng)師，并將以上人員納入專家組微信群，便于隨時溝通。為確保康復(fù)過程嚴(yán)謹(jǐn)有序，我院配備了運(yùn)動員責(zé)任醫(yī)生及治療師，隊醫(yī)陪同；在術(shù)后關(guān)鍵時間節(jié)點(diǎn)（術(shù)后2周、6周、3個月、歸隊前）組織專家組成員和教練員聯(lián)合會診，確定運(yùn)動員當(dāng)前功能狀態(tài)及商討下一步治療建議。運(yùn)動員轉(zhuǎn)入我院經(jīng)專家組確認(rèn)康復(fù)計劃后即開始康復(fù)治療?？祻?fù)評估與康復(fù)治療緊密結(jié)合，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，在不違背整體康復(fù)計劃的前提下酌情對治療內(nèi)容、強(qiáng)度和時機(jī)進(jìn)行微調(diào)。運(yùn)動員恢復(fù)運(yùn)動能力后仍需在康復(fù)師監(jiān)督保護(hù)下，循序漸進(jìn)地恢復(fù)專項訓(xùn)練，待身體機(jī)能完全恢復(fù)，經(jīng)專家組確認(rèn)愈合良好后再脫離醫(yī)療干預(yù)正式歸隊。因此，將該患者臨床康復(fù)周期設(shè)定為20周、3個階段，分別為住院康復(fù)階段（術(shù)后3個月內(nèi)）、康復(fù)與訓(xùn)練結(jié)合階段（術(shù)后3個月～術(shù)后4個月）、恢復(fù)訓(xùn)練與康復(fù)保障結(jié)合階段（術(shù)后4個月～術(shù)后20周）。

1.3 康復(fù)計劃的制定

1.3.1 康復(fù)原則

制定康復(fù)計劃需遵循以下原則：（1）符合時間要求?；ɑ犗Ｍ颊咴谛g(shù)后5個月達(dá)到競技狀態(tài)，這一時間跨度符合損傷愈合要求，專家組遂將其臨床康復(fù)周期設(shè)定為5個月（20周）。5個月需達(dá)到全負(fù)荷訓(xùn)練的要求。（2）方向正確?；踊求w能與美感相結(jié)合的體育項目，康復(fù)中需充分考慮這兩方面因素。除保證手術(shù)部位愈合外，還應(yīng)積極促進(jìn)體能的恢復(fù)和藝術(shù)表現(xiàn)力的保持。（3）循序漸進(jìn)。本例手術(shù)復(fù)雜，累及雙側(cè)下肢，這對負(fù)重、恢復(fù)訓(xùn)練等提出了更高的要求。此時，應(yīng)充分尊重術(shù)者意見，尊重軟組織愈合規(guī)律，保證手術(shù)部位安全愈合，不一味強(qiáng)調(diào)激進(jìn)康復(fù)。（4）風(fēng)險管理。康復(fù)計劃制定時應(yīng)將可能預(yù)見的突發(fā)癥狀考慮其中，如腫痛加劇、關(guān)節(jié)粘連，提前規(guī)劃應(yīng)對措施，且類似突發(fā)癥狀不能持續(xù)3日以上。同時還應(yīng)盡量避免同類型傷病復(fù)發(fā)和新傷的出現(xiàn)。（5）重返賽場時機(jī)的把握。能夠重返賽場的決定性因素包括：可控的疼痛和腫脹、全范圍踝關(guān)節(jié)活動度、雙下肢肌力正常、可耐受常規(guī)訓(xùn)練的體能和心肺功能、身體其他部位無癥狀、運(yùn)動員及其搭檔了解其損傷特點(diǎn)并能在訓(xùn)練中規(guī)避風(fēng)險、佩戴運(yùn)動裝備（如冰鞋）后無不適、運(yùn)動員本人的迫切愿望。以上因素需經(jīng)專家組評估，并與教練員和患者確認(rèn)后決定。

1.3.2 康復(fù)目標(biāo)

為保證運(yùn)動員在術(shù)后5個月重返訓(xùn)練場，將康復(fù)目標(biāo)設(shè)定為：恢復(fù)全范圍踝關(guān)節(jié)活動度、恢復(fù)正常的雙下肢肌力尤其是小腿肌力、無肉眼可見的踝關(guān)節(jié)腫脹、控制足踝部位疼痛程度（VAS＜3）。

1.3.2 康復(fù)計劃

術(shù)者對雙踝康復(fù)進(jìn)度提出了初步意見：即左踝術(shù)后2周拆線，術(shù)后6周拆除石膏并開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；術(shù)后6周可部分負(fù)重，術(shù)后8周完全負(fù)重，開始進(jìn)行肌力和平衡訓(xùn)練；術(shù)后3月后關(guān)節(jié)活動度達(dá)到正常，酌情開始恢復(fù)訓(xùn)練。右踝術(shù)后2周拆線，拆線后每天去除固定進(jìn)行適度背伸練習(xí)；術(shù)后3周去除石膏固定，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；術(shù)后3周開始負(fù)重，術(shù)后6～8周恢復(fù)身體全負(fù)重和正常行走；術(shù)后8～12周進(jìn)行肌力和平衡訓(xùn)練；術(shù)后12周后酌情開始專項訓(xùn)練。經(jīng)與康復(fù)顧問討論，結(jié)合術(shù)者意見和康復(fù)原則，制定可實施的康復(fù)計劃，見表1。

表1 隋某某康復(fù)治療/訓(xùn)練計劃

（續(xù)表1）

1.4 康復(fù)治療

參照之前設(shè)定的康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)計劃，本例術(shù)后康復(fù)治療內(nèi)容分為關(guān)節(jié)護(hù)具的使用、關(guān)節(jié)活動度治療、肌肉力量訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練、消腫治療、鎮(zhèn)痛治療、體能訓(xùn)練和其他治療。

1.4.1 關(guān)節(jié)護(hù)具的使用

患者術(shù)后雙踝即刻使用前后石膏托跖屈位固定。術(shù)后第3周拆線后，改為石膏托跖屈位固定。右踝術(shù)后第3周去掉石膏前蓋，術(shù)后第4周徹底去除石膏改為行走支具固定，并將支具角度設(shè)定為跖屈10～20°間，以后逐漸增加背伸角度并增大支具活動范圍，術(shù)后第8周去除支具固定，改為軟護(hù)踝保護(hù)直至上冰訓(xùn)練前。左踝于術(shù)后第5周改為中立位石膏托固定，下地行走時使用行走支具，術(shù)后第7周去除石膏，完全使用行走支具固定，術(shù)后第8周去除支具，改為軟護(hù)踝固定至上冰前。上冰時使用無彈性白貼布固定，平時使用軟護(hù)踝。術(shù)后5個月后除上冰訓(xùn)練時使用貼布保護(hù)外，去除一切護(hù)具。

1.4.2 關(guān)節(jié)活動度治療

關(guān)節(jié)活動度治療嚴(yán)格按照康復(fù)計劃實施。因左、右踝術(shù)式及固定時長不同，故術(shù)后關(guān)節(jié)活動度治療時機(jī)亦不同。右踝于術(shù)后第3周開始活動，早期僅做被動輕度背伸治療，術(shù)后3周后被動背伸達(dá)到中立位，以后逐漸增加活動范圍。左踝于術(shù)后第5周開始被動關(guān)節(jié)活動度治療，早期僅在中立位附近做小幅度被動伸屈治療，以后逐漸增加活動范圍。雙踝主動關(guān)節(jié)活動度治療均從術(shù)后第5周開始，且雙踝主、被動關(guān)節(jié)活動度需在術(shù)后3個月（即上冰前）達(dá)到正常范圍。治療中配合使用超聲波、肌肉軟組織松解手法和關(guān)節(jié)松動技術(shù)，以減少關(guān)節(jié)粘連。

1.4.3 肌肉力量訓(xùn)練

踝周小腿肌肉訓(xùn)練因術(shù)后早期石膏固定無法完成。術(shù)后第5周雙踝開始恢復(fù)主動關(guān)節(jié)活動時即開始進(jìn)行小腿肌肉力量訓(xùn)練，早期訓(xùn)練方式主要為徒手訓(xùn)練，后逐漸過渡至抗阻及等速訓(xùn)練。因雙踝術(shù)后禁忌不同，故雙小腿力量訓(xùn)練時機(jī)、強(qiáng)度、收縮肌群亦不同，詳見表2。

表2 術(shù)后雙小腿肌肉訓(xùn)練方案

（續(xù)表2）

因石膏固定時將足趾裸露在外，故足趾及足部諸肌群訓(xùn)練于術(shù)后早期即開始。初期僅進(jìn)行簡單、有限的足趾活動。隨著逐漸解除踝關(guān)節(jié)外固定，足部力量訓(xùn)練隨之加強(qiáng)，訓(xùn)練內(nèi)容包括足趾夾持毛巾、足趾夾持玻璃球（見圖1）、抗阻分趾夾趾運(yùn)動、足底回縮（抬高足弓）運(yùn)動等。

非損傷部位的下肢力量訓(xùn)練（如股四頭肌、腘繩肌、臀?。倪\(yùn)動員入院即開始進(jìn)行。術(shù)后早期（術(shù)后2周內(nèi)）因雙下肢制動、疼痛等原因，訓(xùn)練方式多采用等長收縮、床上徒手訓(xùn)練，見表3。

圖1 足趾夾持玻璃球訓(xùn)練

表3 術(shù)后早期非損傷部位下肢力量訓(xùn)練

康復(fù)中期（術(shù)后2周～7周）損傷部位癥狀基本穩(wěn)定，經(jīng)徒手訓(xùn)練，大腿、臀部肌肉力量有所恢復(fù)，但因制動造成的肌肉萎縮仍然存在。此階段采用肌肉向心收縮、抗阻訓(xùn)練等形式，繼續(xù)促進(jìn)以上肌肉力量的恢復(fù)，詳見表4。

表4 康復(fù)中期非損傷部位下肢力量訓(xùn)練

康復(fù)后期（術(shù)后8周～3月）患者已基本恢復(fù)行走能力，以上肌肉訓(xùn)練強(qiáng)度有所提升，訓(xùn)練形式由床上抗阻訓(xùn)練進(jìn)階至抗阻器械訓(xùn)練及等速訓(xùn)練，為術(shù)后3個月后上冰做好準(zhǔn)備。

1.4.4 負(fù)重訓(xùn)練

依據(jù)康復(fù)計劃，患者雙下肢負(fù)重進(jìn)度為術(shù)后第4周右下肢部分負(fù)重，術(shù)后第5周在踝關(guān)節(jié)中立位達(dá)到左下肢部分負(fù)重，術(shù)后第7周雙下肢同時全負(fù)重。為此，康復(fù)師特設(shè)計循序漸進(jìn)的訓(xùn)練方法（見表5），保障患者在以上時間節(jié)點(diǎn)具備相應(yīng)負(fù)重、行走能力。

表5 術(shù)后下肢負(fù)重策略及方法

1.4.5 消腫治療

患者雙踝手術(shù)中使用了內(nèi)固定物，后經(jīng)核實后確認(rèn)所有內(nèi)固定物均為高分子可吸收材料，遂排除術(shù)后電刺激治療禁忌。隨術(shù)后肢體恢復(fù)的進(jìn)展，患者雙踝經(jīng)歷了制動—腫脹—可控制的腫脹—消腫階段，治療措施也依不同階段而有所不同，見表6。

表6 消腫治療措施及應(yīng)用時間

（續(xù)表6）

1.4.6 鎮(zhèn)痛治療

患者雙踝同時接受手術(shù)，圍手術(shù)期和康復(fù)治療期間出現(xiàn)了局部疼痛。為減少疼痛對康復(fù)進(jìn)度造成影響，安排相應(yīng)的鎮(zhèn)痛治療措施，包括服用非甾體抗炎藥、冰敷疼痛部位、手法按摩疼痛部位、干擾電、超聲波等。其中冰敷方法有冰水混合物冰敷法、冰塊摩擦法和低溫冰棒摩擦法，根據(jù)疼痛部位面積大小選擇使用。同時在進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度治療、手法治療等可能引起疼痛的操作中，治療師本人需注意力度和劑量，以僅出現(xiàn)患者能耐受的疼痛為宜。

1.4.7 體能訓(xùn)練

術(shù)后第2周待患者疼痛等術(shù)后并發(fā)癥有所緩解后即開始體能訓(xùn)練，包括上肢力量訓(xùn)練、腰腹核心力量及穩(wěn)定性訓(xùn)練、心肺功能訓(xùn)練。結(jié)合花樣滑冰技術(shù)特點(diǎn)，患者上肢需具備和男伴共同完成托舉動作的肌肉力量，因而上肢力量訓(xùn)練多采用閉鏈、著重肩胛帶肌的訓(xùn)練形式。術(shù)后早期因肢體制動，體能訓(xùn)練集中于床上完成，待患者下肢可負(fù)重時則運(yùn)用地上、抗阻器械等訓(xùn)練形式。不同階段體能訓(xùn)練內(nèi)容見表7。

表7 術(shù)后階段性體能訓(xùn)練內(nèi)容

1.4.8 其他治療及訓(xùn)練

患者術(shù)后4周出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)下疼痛，經(jīng)檢查診斷為二分籽骨損傷。此傷為先天發(fā)育造成，因開始練習(xí)下肢負(fù)重導(dǎo)致癥狀出現(xiàn)。為避免這一癥狀對康復(fù)進(jìn)程造成影響，康復(fù)治療師為其安排了紅外線照射、超聲波治療、手法按摩、足底筋膜牽拉和第一跖趾關(guān)節(jié)松動治療。經(jīng)過治療，該部位疼痛在2周內(nèi)得到有效緩解。在之后的冰上訓(xùn)練時，隨專項訓(xùn)練的開展，籽骨部位疼痛復(fù)發(fā)，康復(fù)治療師分別使用了減震硅膠墊、水泡貼等材料放置于第一跖趾關(guān)節(jié)與冰鞋之間，以減少籽骨部位承受的應(yīng)力，實際訓(xùn)練時證明此法有效，疼痛減輕。

為促進(jìn)足踝部功能恢復(fù)，除雙踝外，康復(fù)治療師也對雙足部位進(jìn)行了一定量的治療和訓(xùn)練，包括足趾、跖趾、跖跗、跟骰關(guān)節(jié)松動及跖骨間軟組織松動，足底筋膜松解，維持足弓的足內(nèi)肌力訓(xùn)練及跖趾和趾間關(guān)節(jié)主動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練。

在患者更換軟護(hù)踝后，康復(fù)內(nèi)容中加入了專項訓(xùn)練內(nèi)容，如穿戴冰鞋的平衡訓(xùn)練及托舉訓(xùn)練。此時雙踝活動度接近正常且具備初步的穩(wěn)定性，同時為術(shù)后3個月恢復(fù)冰上訓(xùn)練做好準(zhǔn)備。平衡訓(xùn)練及托舉訓(xùn)練依然按照循序漸進(jìn)原則，訓(xùn)練時間逐漸延長，訓(xùn)練難度逐漸加大。訓(xùn)練前對男伴進(jìn)行了充分的宣教，使其知曉康復(fù)計劃、術(shù)后禁忌和訓(xùn)練中可能出現(xiàn)的風(fēng)險，在配合完成訓(xùn)練的同時最大程度地保護(hù)女伴。

1.5 康復(fù)評估

康復(fù)評估包括踝關(guān)節(jié)圍度測量、踝關(guān)節(jié)活動度測量、疼痛評估、足踝外觀拍照及等速肌力測試，大、小腿周徑測量。此外，為觀察運(yùn)動員情緒變化及參考隊伍意見，我們也進(jìn)行了面部拍照及體重測量等評估，這些與手術(shù)部位無關(guān)，本文不再展開分析。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)活動度變化

患者自術(shù)后第3周開始進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度治療，至術(shù)后3個月已基本達(dá)到正常關(guān)節(jié)活動范圍。經(jīng)過治療，無論是被動背伸、跖屈，還是主動背伸、跖屈角度，均穩(wěn)步提升，見表8。

表8 治療前后雙踝關(guān)節(jié)活動度變化

2.2 肌肉力量變化

2.2.1 小腿肌肉力量變化

患者小腿肌肉力量訓(xùn)練從術(shù)后第5周開始，一直延續(xù)到術(shù)后4個月出院前。治療師在雙側(cè)腓骨小頭下10 cm處測量小腿周徑，表9顯示小腿周徑隨時間變化逐漸增大，提示小腿肌肉體積增大，肌肉功能改善。

表9 治療前后雙側(cè)腓骨小頭下10厘米處小腿周徑變化（cm）

患者從術(shù)后第12周開始進(jìn)行雙踝等速肌力訓(xùn)練，至術(shù)后4個月出院前雙踝跖屈、背伸肌力已有所增強(qiáng)，見表10。

表10 治療前后雙踝60°/秒等速測試峰力矩值變化（N·m）

2.2.2 大腿肌肉力量變化

患者轉(zhuǎn)入我院后（術(shù)后第1周）即開始大腿肌肉力量訓(xùn)練，康復(fù)前后分別在雙側(cè)髕骨上緣5 cm處、10 cm處及15 cm處測量大腿周徑，經(jīng)過訓(xùn)練，這3處大腿周徑均隨時間變化逐漸增大，見表11。

表11 治療前后雙側(cè)大腿周徑變化（cm）

患者從術(shù)后第8周開始進(jìn)行大腿肌肉等速訓(xùn)練，此階段患者雙下肢可負(fù)重，行走的恢復(fù)使訓(xùn)練從床上轉(zhuǎn)移到等速器械成為可能，且經(jīng)過床上及抗阻訓(xùn)練之后，患者下肢肌力得到一定恢復(fù)，能夠接受等速訓(xùn)練。從表12可看出，訓(xùn)練之初因受制動影響，雙下肢伸膝、屈膝峰力矩數(shù)值仍較小。經(jīng)過2個月訓(xùn)練，雙下肢伸膝肌、屈膝肌峰力矩數(shù)值均有所提高。但訓(xùn)練前未獲得患者以往等速測試結(jié)果，且患者雙下肢同時受累，故無法參照患者正常狀態(tài)下的肌肉力量情況。

表12 訓(xùn)練前后雙膝60°/秒等速測試峰力矩值變化（N·m）

2.3 雙踝關(guān)節(jié)腫脹情況變化

從術(shù)后第4周開始為患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)圍度測量，以觀察踝關(guān)節(jié)腫脹情況。采用“8”字纏繞測量法進(jìn)行圍度測量[3]。從表13中可看到，經(jīng)治療，患者踝關(guān)節(jié)圍度值下降，說明踝關(guān)節(jié)圍度縮小，腫脹消除。

表13 治療前后雙踝關(guān)節(jié)圍度變化（cm）

此外，每日由治療師對患者足踝部進(jìn)行拍照，力求在同一時間段、同一角度，由同一設(shè)備和同一人操作。通過觀察足踝部外觀了解患者踝關(guān)節(jié)腫脹情況。圖2為患者術(shù)后第3周及術(shù)后第12周踝關(guān)節(jié)照片對比。

圖2 患者術(shù)后第3周及術(shù)后第12周踝關(guān)節(jié)照片對比

2.4 疼痛程度變化

患者術(shù)后早期使用藥物聯(lián)合理療治療術(shù)區(qū)疼痛，且未進(jìn)行大強(qiáng)度運(yùn)動，雙下肢不負(fù)重，康復(fù)治療中未產(chǎn)生明顯疼痛。隨著下肢負(fù)重增加及冰上訓(xùn)練的開始，患者逐漸出現(xiàn)了以下部位的疼痛：雙足第一跖趾關(guān)節(jié)下、右距下關(guān)節(jié)、雙踝手術(shù)切口處、雙踝下脛腓關(guān)節(jié)處。以上部位疼痛程度采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評估，從術(shù)后3個月開始至術(shù)后20周（臨床康復(fù)周期結(jié)束）。VAS分值從0～10，0分為無痛，10分為最嚴(yán)重的疼痛。從表14可看到，不同部位的疼痛經(jīng)過對癥處理，VAS分值均下降，意味著疼痛程度得到有效控制。

表14 治療前后各疼痛部位VAS分值變化（分）

2.5 患者歸隊后表現(xiàn)

患者歸隊后專家組仍堅持規(guī)律下隊服務(wù)，并為該患者提供醫(yī)療咨詢和必要的醫(yī)療保障服務(wù)。至正式參加比賽前，患者未出現(xiàn)劇烈的雙踝不適及功能受限而影響專項訓(xùn)練。

在2017年2月于韓國舉行的四大洲花樣滑冰錦標(biāo)賽上，患者以完美的表現(xiàn)贏得雙人滑金牌。在1個月后的世界花樣滑冰錦標(biāo)賽上，患者同樣獲得了金牌。比賽過程中患者成功完成了拋跳等高難度技術(shù)動作，未出現(xiàn)雙踝不適。

3 討論

重返賽場或重返傷前競技水平是每一個傷病運(yùn)動員的最終目標(biāo)。雖然關(guān)于重返賽場的相關(guān)研究較多，但真正成功重返賽場的運(yùn)動員比例仍不甚令人滿意。目前關(guān)于踝關(guān)節(jié)韌帶重建后重返賽場的報道尚不多。一項關(guān)于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后重返賽場的回顧性研究顯示，真正成功重返賽場，尤其是重返傷前競技水平的運(yùn)動員比例并不多[4]。本文患者于術(shù)后289天奪得世界冠軍，是國內(nèi)恢復(fù)時間較短、傷后重返賽場的成功案例。除醫(yī)學(xué)因素外，重返賽場成功與否還與其他因素（如心理、營養(yǎng)等）息息相關(guān)，但成功而高效的康復(fù)之后重獲正常功能和運(yùn)動技能是成功的基礎(chǔ)。經(jīng)過分析總結(jié)，本例康復(fù)治療作為成功的康復(fù)案例，其特點(diǎn)和難點(diǎn)如下：

3.1 循序漸進(jìn)

患者術(shù)后康復(fù)的每一步均遵循循序漸進(jìn)原則，避免因主觀感覺良好而盲目實施激進(jìn)康復(fù)方案，因而患者未出現(xiàn)功能大起大落現(xiàn)象。如下肢負(fù)重訓(xùn)練，患者從無負(fù)重過渡至部分負(fù)重和全負(fù)重，每一階段（以周為單位）通過使用不同輔助具達(dá)到逐漸增加負(fù)重量的目的。負(fù)重訓(xùn)練過程中，患者未因負(fù)重過快過急而出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)腫痛現(xiàn)象。在患者恢復(fù)訓(xùn)練后，專家組仍堅持下隊探望并提供必要的醫(yī)療保障，使患者從生理到心理逐漸脫離醫(yī)療干預(yù)，最終擺脫傷病，成功地重返賽場。骨科康復(fù)專家們建議，踝關(guān)節(jié)康復(fù)應(yīng)包含負(fù)重、手法、保護(hù)下的關(guān)節(jié)活動度治療、功能鍛煉等幾部分內(nèi)容，并且應(yīng)循序漸進(jìn)地恢復(fù)訓(xùn)練[5]。而另一項研究也證實，對于脫離醫(yī)療干預(yù)的踝關(guān)節(jié)損傷患者來說，仍需堅持鍛煉，最終獲得功能最大化[6]。

3.2 左、右踝康復(fù)進(jìn)度不同

因左、右踝關(guān)節(jié)損傷及術(shù)式不同，與之對應(yīng)的康復(fù)進(jìn)度亦不同。左踝行骨瓣旋轉(zhuǎn)術(shù)，石膏固定時間相對較長；右踝行外側(cè)韌帶止點(diǎn)重建，矢狀面運(yùn)動即跖屈背伸不影響重建韌帶愈合，因而固定時間短、負(fù)重早。但行走能力需待雙下肢均全負(fù)重時才可獲得?？祻?fù)計劃顯示，術(shù)后第8周可恢復(fù)行走，則患者需在術(shù)后8周內(nèi)獲得行走所需的下肢功能，包括行走所需的踝關(guān)節(jié)活動范圍[7]、正?；蚪咏５南轮×?、必要的平衡能力、可控的關(guān)節(jié)疼痛和腫脹等。這需要治療師仔細(xì)斟酌雙踝康復(fù)進(jìn)度，認(rèn)真制定每日康復(fù)計劃，確保于術(shù)后第8周使雙踝達(dá)到同樣的功能要求。

3.3 康復(fù)評估和資料整理

為保證及時獲得療效反饋和及時修正康復(fù)計劃，本例康復(fù)采用階段式功能評估方法。如關(guān)節(jié)活動度、踝關(guān)節(jié)圍度等指標(biāo)每日測量，肌肉圍度等指標(biāo)每周測量，而疼痛程度出現(xiàn)變化時則進(jìn)行疼痛評估。治療師結(jié)束每日治療后，整理分析評估結(jié)果，找出主要癥狀或功能障礙，在接下來的康復(fù)中選擇針對性的治療措施，快速高效地解決問題，確保整體康復(fù)計劃順利實施。例如疼痛評估后，將疼痛分值（VAS）記錄并繪成曲線，查看曲線起伏變化，如浮動過大則調(diào)整第2日治療，并更頻繁地詢問患者的疼痛反饋。疼痛出現(xiàn)程度不同，治療措施亦不同[8]。

3.4 康復(fù)目標(biāo)的設(shè)定

經(jīng)術(shù)前與花滑隊協(xié)商確認(rèn)，患者的臨床康復(fù)周期為20周，20周后患者歸隊。這意味著需在術(shù)后20周內(nèi)使患者具備恢復(fù)冰上訓(xùn)練及完成基本技術(shù)動作（簡單滑行、單跳等）的能力，這是本例康復(fù)的終期目標(biāo)。為實現(xiàn)這一目標(biāo)，需幫助患者在每一時間節(jié)點(diǎn)均能順利完成既定目標(biāo)，如術(shù)后3個月內(nèi)實現(xiàn)全范圍的關(guān)節(jié)活動、10周恢復(fù)正常行走、12周具備單腳支撐平衡能力等。且患者從恢復(fù)冰上訓(xùn)練到完成高難度技術(shù)動作仍需循序漸進(jìn)，故經(jīng)專家組討論將患者恢復(fù)冰上訓(xùn)練時間定為術(shù)后3個月，此時術(shù)區(qū)軟組織已初步愈合，患者具備上述身體功能，且距離比賽時間充裕。屆時專家組所有成員陪同患者前往訓(xùn)練場館，經(jīng)評估確認(rèn)無誤后患者方能穿戴裝備上冰訓(xùn)練。第一次冰上訓(xùn)練僅持續(xù)20分鐘，根據(jù)癥狀逐漸延長上冰時間和加大技術(shù)難度。至術(shù)后20周患者完全脫離醫(yī)療干預(yù)時，患者已恢復(fù)除捻轉(zhuǎn)、拋跳、螺旋線等高難度技術(shù)動作之外的所有基本技術(shù)動作。

4 結(jié)論

花樣滑冰運(yùn)動員隋某某在經(jīng)歷雙踝手術(shù)后，通過康復(fù)保障專家組共同參與，在我院進(jìn)行康復(fù)治療后，其雙踝功能得到極大改善，并最終成功重返賽場。實踐證明，針對本例患者的康復(fù)治療是有效的。