運動康復(fù)對冠心病支架術(shù)后患者血小板活性、生活質(zhì)量的影響

吳雅芳 郭擁軍

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，廈門市心血管病研究所（福建廈門 361003）

冠心病是危害人類健康的主要疾病之一[1-3]。冠心病治療的目的是在降低心腦血管事件、延長壽命的同時提高生活質(zhì)量。冠心病的循證用藥以及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）支架植入使冠心病急性期病死率顯著下降，在此基礎(chǔ)上，心臟康復(fù)還可使其病死率再降低21%～34%[4]。而運動康復(fù)是心血管康復(fù)的核心措施之一[5，6]。血小板活化在冠心病發(fā)生、發(fā)展以及血栓形成過程中扮演著重要角色。血栓彈力圖是評估PCI術(shù)后患者血小板活性的重要檢測手段。然而，目前未見以血栓彈力圖參數(shù)評估運動康復(fù)對PCI術(shù)后血小板活性影響的研究。健康調(diào)查簡表（Short Form 36，SF36）用于評估一般生活質(zhì)量；西雅圖心絞痛量表（Seattle angina questionnaire，SAQ）用于評估冠心病患者心絞痛相關(guān)的生活質(zhì)量。而鮮有研究報道SF36、SAQ應(yīng)用于評估PCI術(shù)后并進行運動康復(fù)的患者的生活質(zhì)量。本研究為前瞻性、隨機對照研究，將冠心病PCI術(shù)后患者作為研究對象，評估心臟運動康復(fù)治療對患者血小板活性、生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組

選擇2017年8月～2018年7月就診于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院的患者200例，均經(jīng)冠狀動脈造影檢查明確冠心病診斷，并行PCI術(shù)，其中男性136例，女性64例，年齡51～74歲，平均63.25±7.92歲。采用隨機數(shù)字表將患者分為2組：運動康復(fù)組（100例）和對照組（100例）。

兩組患者年齡、性別、合并疾病、用藥情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 篩選標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病，有PCI指征，并行PCI術(shù)；（2）PCI術(shù)后2～4周；（3）完全血運重建者；（4）知情同意的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重的心律失常、心肌炎、心肌病、心臟瓣膜病及安裝有心臟起搏器；（2）嚴(yán)重心功能不全患者[紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅳ級]，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜30% 患者；（3）急性心肌梗死在2周內(nèi)或不穩(wěn)定性心絞痛；（4）合并有嚴(yán)重的腦血管疾??；（5）合并有嚴(yán)重的肺部疾病；（6）運動系統(tǒng)功能障礙；（7）未控制的高血壓[收縮壓＞160 mmHg和／或舒張壓＞100 mmHg]；（8）合并有嚴(yán)重的電解質(zhì)代謝紊亂；（9）各種血液系統(tǒng)疾?。皇褂每鼓幬?；血小板數(shù)量較低＜50×109/L；（10）合并有嚴(yán)重的肝腎功能異常。

1.3 治療方法

經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意，運動康復(fù)組、對照組均給予常規(guī)冠心病二級預(yù)防藥物治療。運動康復(fù)組常規(guī)藥物治療同時接受規(guī)律康復(fù)運動治療。

采用瑞士Schiller公司CS-200 ergo-spiro運動心肺功能測試儀行癥狀限制性運動負(fù)荷試驗。測定安靜時、運動期和恢復(fù)期心率、血壓、心電圖和峰值耗氧量、無氧閾值，據(jù)心肺功能測定結(jié)果制定心臟康復(fù)訓(xùn)練計劃。

運動康復(fù)組運動形式：（1）有氧運動；（2）抗阻運動；（3）柔韌性運動。每次運動前做5分鐘的熱身運動。運動后至少有 5分鐘的放松活動。

運動強度采用心率儲備法[4]，結(jié)合患者自我感知勞累程度確定。靶心率=（最大心率－靜息心率）×靶強度（50%～80%）＋靜息心率。自我感知勞累程度分級法采用Borg評分表[4]（6～20分），目標(biāo)評分為10～16分。從較小強度開始，以后逐漸遞增。運動中靶強度的保持時間為20～30分鐘。

有氧運動采用Schiller公司ERG911踏車或INTERTRACK8100TD運動平板，每周5次。

抗阻運動每周3次，至少間隔1天，安排在有氧運動后進行?？棺柽\動強度以負(fù)荷量最大重復(fù)次數(shù)（repetition maximum，RM）值表示，例如5RM代表采用一個重量在完成5次動作之后就再也無法完成第6次這個重量?？棺柽\動強度選擇20%～60%1RM。Borg評分11～16分。每次訓(xùn)練8～10組肌群，單個肌群每組動作重復(fù)10次，共3組，組間可稍作休息。

柔韌性運動安排在有氧運動和抗阻運動后進行，可作為放松運動。每一部位拉伸時間6～15秒，逐漸增加到30秒，強度為有牽拉感覺的同時不感覺疼痛，每個動作重復(fù)3～5次，總時間5～10 min左右，每周3次。

共進行12周康復(fù)運動。運動過程中出現(xiàn)以下情況應(yīng)立即降低運動強度或者停止運動并給予相應(yīng)對癥處理：胸痛、呼吸困難、面色蒼白、共濟失調(diào)、心悸、頭暈、黑朦、暈厥、乏力等不適癥狀；運動時血壓升高到＞200/100 mmHg，收縮壓升高幅度＞30 mmHg或下降幅度＞10 mmHg；心電圖ST段水平或下斜型下移≥0.2 mV或較安靜時下移≥0.1 mV或ST段上升≥0.1 mV，出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。

1.4 指標(biāo)檢測

1.4.1 血栓彈力圖檢測

兩組干預(yù)前后晨起7:00采集空腹靜脈血1次，2 h內(nèi)檢測。采用美國Haemoscope公司生產(chǎn)的Hemostasis Analyzer TEG 5000血栓彈力儀（TEG-5000）檢測。血栓彈力圖TEG（Thrombelastography）主要參數(shù)：凝血反應(yīng)時間（R），參考值為5～10 min；血凝塊形成時間（K），參考值為1～3 min；血凝塊形成速率（α角），參考值為53?！?2。；血栓最大幅度（MA值），參考值為50～70 mm；花生四烯酸（AA）誘導(dǎo)的血栓最大幅度（MAAA）、二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血栓最大幅度（MAADP）、血小板花生四烯酸抑制率（AA%）及二磷酸腺苷抑制率（ADP%）。

1.4.2 生活質(zhì)量量表

應(yīng)用健康調(diào)查簡表（SF36）評價一般生活質(zhì)量[7]，從生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康 8個維度評估，分值越高表示生活質(zhì)量越佳。

應(yīng)用西雅圖心絞痛量表（SAQ）[8]評價冠心病相關(guān)生活質(zhì)量，包括心絞痛癥狀造成的軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度和疾病認(rèn)識程度，分值越高表明冠心病相關(guān)生活質(zhì)量越好。

兩組采用SF36和SAQ兩種量表均在干預(yù)前評價1次，干預(yù) 12周后再評價1次。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料先進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。Kolmogorov-Smirnov檢驗用于判斷連續(xù)性變量是否符合正態(tài)分布。組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。不符合正態(tài)分布則以中位數(shù)表示，采用 Wilcoxon符號秩和檢驗比較。計數(shù)資料用百分率或構(gòu)成比表示，計數(shù)資料之間的比較使用χ2檢驗或Fisher’s精確檢驗。采用雙側(cè)檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TEGTEG參數(shù)比較

干預(yù)前兩組 R、K、α角、MA、MAAA、MAADP、AA%、ADP%差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與干預(yù)前比較，運動康復(fù)組和對照組血栓最大幅度（MA）均下降（P＜0.05）。干預(yù)后運動康復(fù)組MA低于對照組（P＜0.05）。TEG其余參數(shù)干預(yù)前后比較、組間比較差異未見統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 干預(yù)前后兩組患者TEG參數(shù)比較

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

與干預(yù)前比較，運動康復(fù)組和對照組SF-36的生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能的評分均提高（P＜0.05）。干預(yù)后運動康復(fù)組評分高于對照組（P＜0.05）（表3）。

與干預(yù)前比較，對照組SAQ評分的心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況均改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而與干預(yù)前比較，運動康復(fù)組SAQ量表全部5個維度的評分均改善，且運動康復(fù)組干預(yù)后5個維度的評分改善程度均比對照組更顯著（P＜0.05）（表4）。

表3 兩組患者SF-36評分比較（分）

3 討論

冠心病具有慢性遷延性和高復(fù)發(fā)性特點。急性期通過血運重建和藥物治療，患者死亡率可得到有效控制，但僅通過PCI術(shù)和藥物治療并不能持續(xù)有效改善患者預(yù)后。出院后6個月內(nèi)死亡、卒中和再住院率高達25%，4年累積病死率22.6%，死亡病因中50%為再發(fā)心肌梗死[9]。多數(shù)患者存在PCI術(shù)后運動不足，引起肌肉力量下降、生活質(zhì)量下降，甚至出現(xiàn)血栓、栓塞、反復(fù)發(fā)病、再住院。而研究表明PCI術(shù)后運動康復(fù)可以降低交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性，改善血管內(nèi)皮功能，增加冠狀動脈血流量和血管儲備能力，增加冠狀動脈側(cè)支循環(huán)，穩(wěn)定冠狀動脈的斑塊，降低血小板聚集，減少血栓形成，協(xié)調(diào)心臟收縮，降低外周血管阻力，改善心功能；可顯著改善癥狀，防控冠心病的危險因素，提高運動耐量，降低再住院率和死亡率、再次血管重建發(fā)生率，減少相關(guān)功能障礙和情緒異常等臨床預(yù)后，提高日常生活質(zhì)量[4，10-12]。因此，PCI術(shù)后運動康復(fù)至關(guān)重要。已有多個國家和國際臨床指南推薦PCI術(shù)后患者參與運動康復(fù)。癥狀限制性心肺運動試驗對人體整體功能狀態(tài)客觀定量評估的廣泛應(yīng)用使心血管疾病等慢性病患者進行安全有效的個體化運動康復(fù)和治療效果評估得以精準(zhǔn)實現(xiàn)[13]。

表4 兩組患者SAQ評分比較（分）

血小板活化（激活、黏附與聚集）是冠心病急性發(fā)作、急性冠脈綜合征（ACS）發(fā)病的關(guān)鍵，是PCI后發(fā)生不良心血管事件的基本原因[14]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后阿司匹林聯(lián)合 P2Y12受體拮抗劑的雙聯(lián)抗血小板治療是預(yù)防缺血事件的有效治療措施，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[9，15，16]。然而，個體間對抗血小板藥物治療表現(xiàn)出多樣性差異，這些差異與再發(fā)血栓或出血等不良事件的發(fā)生顯著相關(guān)[14]。因此，對 PCI術(shù)后患者抗血小板治療效果的監(jiān)測顯得尤為重要。血栓彈力圖能夠反映凝血、血小板聚集和纖溶等變化，在評估血小板活性和觀察抗血小板聚集效果等方面具有重要作用[17]。由于TEG測量的血小板功能是以血栓的形成作為觀察指標(biāo)，能同時反映凝血系統(tǒng)與血小板間的相互作用，在體外條件下，可盡可能完整地模擬整個凝血過程。因此，結(jié)果更穩(wěn)定，更接近臨床，更真實準(zhǔn)確。血栓彈力圖檢測中的血凝塊最大強度MA值是預(yù)測冠心病患者血栓負(fù)荷、缺血事件的有效指標(biāo)，主要受到血小板影響，因此是評價血小板活性的主要指標(biāo)，能夠在臨床對抗血小板治療效果進行初步評估，可用于預(yù)測冠狀動脈支架術(shù)后血栓性風(fēng)險。升高的MA預(yù)示著血小板的激活、血小板聚集性升高及高凝狀態(tài)。本研究顯示12周的干預(yù)后，運動康復(fù)組的MA明顯低于對照組，提示對照組較康復(fù)組存在較高的血栓負(fù)荷。而高血栓負(fù)荷通常與PCI術(shù)后不良事件相關(guān)[18]。本研究顯示運動康復(fù)組和對照組干預(yù)后MA 均下降（P＜0.05），且干預(yù)后運動康復(fù)組MA低于對照組（P＜0.05），提示運動康復(fù)有助于降低血小板活性，降低PCI術(shù)后不良事件風(fēng)險。

生活質(zhì)量評估與改善是心臟康復(fù)的組成部分。康復(fù)與二級預(yù)防已經(jīng)成為決定醫(yī)療質(zhì)量及患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[4]。醫(yī)學(xué)的目的不只是延長生命，更應(yīng)注重提高生活質(zhì)量。本研究顯示，運動康復(fù)組和對照組經(jīng)12周干預(yù)后SF-36的生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能的評分均提高，運動康復(fù)組效果更明顯（P＜0.05）。干預(yù)后，運動康復(fù)組SAQ 5個維度的評分均改善，且運動康復(fù)組干預(yù)后心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、軀體活動受限程度、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意度、疾病認(rèn)知程度改善的程度均比對照組更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這提示運動康復(fù)對PCI術(shù)后患者的生活質(zhì)量有提高作用。

林愛翠等[19]研究發(fā)現(xiàn)，對PCI術(shù)后患者實施運動康復(fù)鍛煉是安全、有效的。本研究中冠心病PCI術(shù)后患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，通過心肺功能測定后制定個體化運動方案，進行有指導(dǎo)的康復(fù)運動訓(xùn)練，運動康復(fù)過程中患者未出現(xiàn)嚴(yán)重不適或心腦血管事件。因此，在綜合評估基礎(chǔ)上進行個體化、合理化的運動康復(fù)安全可靠，能降低血小板活性，改善生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

本研究存在不足：樣本量有限，運動康復(fù)時間、隨訪時間較短，有待進一步實驗探討運動康復(fù)的長期獲益。