怎樣構(gòu)建全科醫(yī)生的知識結(jié)構(gòu)

楊惠 裴冬梅 戚麗

[摘要] 分級診療是目前醫(yī)療改革的熱點問題，全科醫(yī)生良好的看診能力是做好分級診療的基礎(chǔ)。該文基于臨床實踐中探討了全科醫(yī)生知識結(jié)構(gòu)的內(nèi)容，應(yīng)包括基礎(chǔ)疾病的診療和分診策略兩部分，以問題為導(dǎo)向的學習方法，通過不斷的臨床實踐和思考，補充原有知識結(jié)構(gòu)中的不足，建立多學科知識的連接和融合，既不斷補充完善全科醫(yī)生知識結(jié)構(gòu)的過程。

[關(guān)鍵詞] 全科醫(yī)生;全科醫(yī)學;分級診療;知識結(jié)構(gòu);分診策略;以問題為導(dǎo)向

[中圖分類號] R192.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）07（b）-0139-02

分級診療，雙向轉(zhuǎn)診是目前醫(yī)療改革的熱點問題，基層醫(yī)生的診療能力是分級診療中承接好患者的關(guān)鍵。構(gòu)建合理完整的全科醫(yī)生的知識結(jié)構(gòu)，形成良好的全科思維，是完成一次成功的看診過程的基礎(chǔ)。該文作者從臨床實踐出發(fā)，從日常工作中獲得的心得，陳訴了如何構(gòu)建全科醫(yī)生的知識結(jié)構(gòu)，期望對一線工作的基層醫(yī)生有所啟發(fā)。

1? 為什么要建立全科的醫(yī)生的知識結(jié)構(gòu)

每個系統(tǒng)都有或輕或重，或長期或短期病程的不同疾病，而在全科醫(yī)生的知識結(jié)構(gòu)中體現(xiàn)著全科醫(yī)學的本意，當同時處理以一個患者的多種疾病時，全科醫(yī)學涉及的疾病更廣泛，其知識內(nèi)容也是綜合多學科的，其強調(diào)了服務(wù)的全方位，全過程的特點，這樣一個綜合性的概念，所以稱為“全”[1]。所以，如何處理好和?？漆t(yī)生之間的合作關(guān)系，如何有效地診治多種疾患和轉(zhuǎn)診，需要全科醫(yī)生有自己的知識結(jié)構(gòu)和臨床分診思維。

2? 全科醫(yī)生的知識結(jié)構(gòu)應(yīng)該是怎樣的

一個好的知識結(jié)構(gòu)，即具有臨床合理性，又可以提高診療效率，對患者是大有裨益的。該文從廣度，深度和精細度3個維度來描述知識構(gòu)架。

2.1? 知識的廣度

全科醫(yī)學是以一個患者為中心開展的診療活動，面對的患者可能是老幼婦兒，那么全科醫(yī)生掌握的學科知識必然是廣泛的。如高血壓，糖尿病，心肌梗死，腦卒中，慢性阻塞性肺病，哮喘，惡性腫瘤，骨髓增殖性疾病，過敏性紫癜性腎炎，慢性蕁麻疹，濕疹等等。

2.2? 知識的深度

指對某一種疾病的理解和掌握的程度，這里不是指在醫(yī)學生階段對疾病內(nèi)容的機械記憶，而強調(diào)了對疾病演變的全過程的理解和推理[2]，包括疾病的病因病理，發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)，診療用藥，潛在的風險和并發(fā)癥。

2.3? 知識的精細度

與掌握知識的深度不同，精細度具體體現(xiàn)在對疾病診斷的精細化，和用藥的準確合理。診斷的細化，分診的準確，選擇用藥的合理，如此不斷完善的過程，即是一個由粗淺到精細的過程。

3? 如何構(gòu)建全科醫(yī)生的知識結(jié)構(gòu)

3.1? 全科醫(yī)生的知識結(jié)構(gòu)應(yīng)該包含一般疾病的診療和分診策略兩個部分

用上述3個維度對知識結(jié)構(gòu)進行了分析和描述，然而全科醫(yī)生并非掌握所有的疾病，其疾病譜是有偏心和邊界的，高血壓，糖尿病，慢性胃炎，睡眠障礙，高脂血癥，腦梗死，冠心病等慢性病，常見病仍為主要的診治病種[3]，而由于諸多條件的限制遇到無法解決的臨床問題，應(yīng)該給予合理的轉(zhuǎn)診。

3.2? 全科醫(yī)生的分診策略是知識結(jié)構(gòu)的第一層邊界

分級診療決策是雙向轉(zhuǎn)診的起止線，全科醫(yī)生的第一層知識的邊界（劃虛線）是醫(yī)生的分診決策，首先要弄清患者的病情，發(fā)現(xiàn)患者到底存在什么問題，需要醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，系統(tǒng)的基層知識儲備，仔細的甚至是充滿懷疑的觀察，對變異和異常情況的敏銳洞察，以及把這些基本構(gòu)成要素復(fù)雜地，快速地，習慣性地，不自覺地磨合與折中[3]。做出臨床診斷，給出診療路徑。以到專科會診時為當下診療的止點。以及考慮在?？漆t(yī)生處理之后的患者，如何接診和隨訪，為承接點。少數(shù)的不能明確診斷的，疑難的，重癥的，急癥的病例，需要向?qū)？漆t(yī)生，醫(yī)院或急診科轉(zhuǎn)診。

第二個邊界，是疾病的治療全過程。腫瘤的個體化方案，手術(shù)方式的選擇，新技術(shù)，新方法的科學研究等是?？漆t(yī)療主要研究的內(nèi)容，見表1。

3.3? 全科醫(yī)生的可行可用的學習方法

全科醫(yī)生培養(yǎng)的基本模式是“5+3”，5年本科臨床醫(yī)學+3年全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，在各個科室輪轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上結(jié)合社區(qū)實踐。各個系統(tǒng)疾病的掌握是“碎片式”的，缺少了全科思維的專項培訓[4]。

（1）以問題為導(dǎo)向的學習，尋找并補充原有知識結(jié)構(gòu)中的不足。在臨床實踐中遇到的問題，有時甚至是患者對我們的提問給予的啟發(fā)，整合我們既往所學的基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學知識，而引發(fā)的思考能夠發(fā)現(xiàn)自己知識結(jié)構(gòu)上的不足，從而進行學習和補充。在思考的過程中，應(yīng)注意問題的深度，精確、準確地選擇解決方案。

（2）以問題為導(dǎo)向的學習，可以增強各個系統(tǒng)疾病知識之間的連接，以問題為導(dǎo)向的病例討論可以是跨學科知識的融合，是跨系統(tǒng)?？萍膊〉乃伎迹诟鱾€系統(tǒng)疾病之間建立連接。

（3）回顧和反思：回顧反思所學到的知識和患者的病例特點，可以鞏固既往所學。

（4）新醫(yī)學信息的獲得途徑：①互聯(lián)網(wǎng)學習。“互聯(lián)網(wǎng)+”學習平臺是目前較方便獲得的學習途徑。②學習臨床指南與共識。了解疾病的臨床指南和動態(tài)，如《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》《中國2型糖尿病防治指南》，也有更適宜基層版的指南，如《國家基層高血壓防治管理指南》《中國支氣管哮喘防治指南（基層版）》等用于指導(dǎo)基層高血壓和支氣管哮喘患者的管理[5-9]。同時也有?？漆t(yī)生對基層醫(yī)生的指導(dǎo)建議可以閱讀[10]。③參加繼續(xù)教育的培訓班和學術(shù)會議，全科醫(yī)生需要學習的是一般的藥物治療和日常健康管理的課程，比如慢性心律失常患者長期用藥過程中怎樣進行觀察和隨訪，何時選擇轉(zhuǎn)診。介入和手術(shù)治療的選擇和指證，手術(shù)技巧，基因檢測等基層醫(yī)生涉及很少。見表2，表3。

（5）合理分配學習時間：全科醫(yī)生是處理一般病癥的，應(yīng)對接診的患者“差別對待”。用50%～60%工作時間和精力處理一些日常常見病和慢性病的診療。10%～20%的時間處理一些尚無法明確診斷的不明病因的癥狀的鑒別和疑難病例。15%時間做健康的宣教。最重要的是需要15%的時間用來回顧和反思?？偨Y(jié)學習的知識，分析每個簽約的患者的病情特點。

綜上所述，全科醫(yī)生的知識結(jié)構(gòu)，應(yīng)是以日常常見病慢性病為基礎(chǔ)，以分診策略為邊界，體現(xiàn)知識結(jié)構(gòu)的廣度，深度和精細度，以問題為導(dǎo)向的的學習方法，可以補充原有知識結(jié)構(gòu)的不足，建立多學科知識的連接和融合，在基礎(chǔ)和臨床學科之間，在各個系統(tǒng)疾病之間建立連接，在可治療疾病范圍內(nèi)提供同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)，也具備合理分診能力，這樣的臨床實踐和學習過程，既是不斷補充完善全科醫(yī)生知識結(jié)構(gòu)的過程。

[參考文獻]

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[10]? 孫艷紅.全科規(guī)培生眼科疾病診療思維的培養(yǎng)[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2017，33（31）：9.