臨床藥師干預(yù)提升碳青霉烯類抗菌藥物合理使用效果分析

羅志紅，李新貴，陳慧穎，陳冠儒

2017年國家衛(wèi)生計生委辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2017］10號）［1］，要求高度重視抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，強化碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物管理。2018年9月21日國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)布《關(guān)于印發(fā)碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識等3個技術(shù)文件的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2018］822號）［2］，要求持續(xù)提高碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物的臨床應(yīng)用水平，科學(xué)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用評價工作［3］。安徽省兒童醫(yī)院藥劑科臨床藥師按照國家文件要求，負(fù)責(zé)每月碳青霉烯類藥物臨床應(yīng)用合理性點評，以促進(jìn)碳青霉烯類藥物的臨床合理應(yīng)用［4］。本研究就臨床藥師干預(yù)前后碳青霉烯類抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析，探討臨床藥師實施藥學(xué)干預(yù)后取得的成效，為提高臨床合理用藥水平提高參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇安徽省兒童醫(yī)院2017年8—12月（干預(yù)前）與1年后同期的資料2018年8—12月（干預(yù)后）進(jìn)行比較。干預(yù)前后病兒年齡［（2.20±3.27）歲比（2.82±3.22）歲，t=1.34，P=0.183］、性別（男童比例66.00%比59.00%，χ2=1.05，P=0.307）、住院時間［（23.66±18.67）d比（21.63±14.49）d，t=0.86，P=0.391］均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

該院目前在用碳青霉烯類藥物品種包括美羅培南，亞胺培南西司他丁鈉和厄他培南3個品種。每月利用美康臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)生成隨機數(shù)的方法隨機抽取該院使用碳青霉烯類抗菌藥物的住院病例各20例，干預(yù)前與干預(yù)后各共抽取100例。病兒監(jiān)護(hù)人或其近親屬對所受治療知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2方法根據(jù)《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價細(xì)則》（國衛(wèi)辦醫(yī)函［2018］822號）［2］，設(shè)計碳青霉烯類抗菌藥品合理使用評價表，調(diào)查內(nèi)容見表1。

住院病兒使用碳青霉烯類藥物的使用率：住院病兒使用碳青霉烯類藥物人數(shù)/同期住院病兒總?cè)藬?shù)；出院病兒碳青霉烯類抗菌藥物使用強度［DDDs·（100人）-1·d-1］［5］：出院病兒每100人1 d使用碳青霉烯類抗菌藥物的DDD數(shù)。其中DDDs為用藥頻度，DDD為限定日劑量。

表1 碳青霉烯合理用藥點評情況登記表

1.3臨床藥師干預(yù)措施藥劑科成立碳青霉烯類合理用藥質(zhì)量控制（QC）小組，按照計劃階段（P）、實施階段（D）、檢查階段（C）和執(zhí)行階段（A）4大步驟（PDCA）開展藥學(xué)干預(yù)工作［6-7］。小組組長為分管藥學(xué)及醫(yī)務(wù)的副院長，成員為抗菌藥物小組主要成員及臨床藥師。干預(yù)措施：（1）將特殊使用級抗菌藥物使用申請單（HIS版）與特殊使用級抗菌藥物會診單（紙質(zhì)版）合二為一，統(tǒng)一模板特殊使用級抗菌藥物使用會診申請單，簡化醫(yī)師申請流程，便于醫(yī)師日常操作。（2）派駐?？婆R床藥師，加強碳青霉烯類抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)和宣傳，參與科室病例討論，與醫(yī)師商討病兒藥物治療方案，協(xié)助醫(yī)師合理使用碳青霉烯類藥物。（3）每月對科室碳青霉烯類使用情況進(jìn)行分析，并抽取20例病例就合理使用情況進(jìn)行點評。?？婆R床藥師點評后提交醫(yī)院處方點評專家組，終評結(jié)果直接與科室主任及住院總進(jìn)行溝通反饋，結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科，在醫(yī)院辦公自動化系統(tǒng)（OA）通報并納入科室績效考核，針對3次以上的問題醫(yī)師，分管院長約談科主任，仍不整改的，將停止處方權(quán)限3個月。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。干預(yù)前后兩組數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用±s表示，組間比較采用成組t檢驗。均為雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

合理使用率見表2。評價得分由干預(yù)前（74.45±7.26）分升高至干預(yù)后（94.70±5.31）分（t=22.51，P＜0.001）。住院病兒碳青霉烯類藥物使用率由干預(yù)前3.98%（653/16 407）下降到干預(yù)后2.03%（532/26 207）（χ2=141.92，P＜0.001）。出院病兒碳青霉烯類抗菌藥物使用強度由干預(yù)前（3.96±0.86）DDDs·（100人）-1·d-1降到（2.27±0.72）DDDs·（100人）-1·d-1（t=36.16，P＜0.001）。

表2 臨床藥師干預(yù)前后碳青霉烯類抗菌藥物合理率比較/%

3 討論

3.1適應(yīng)證碳青霉烯類屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，主要是用于治療危重感染或初始抗菌藥物治療失敗的復(fù)雜感染的常用抗菌藥物［8］。適應(yīng)證：多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染；脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥病人；病原菌尚未查明的嚴(yán)重免疫缺陷病人感染的經(jīng)驗治療［9］。由表2可見，該院在適應(yīng)證方面干預(yù)前合理率86%，干預(yù)后合理率提高至98%，干預(yù)后仍有1例病例診斷急性支氣管炎，使用頭孢唑肟3 d后，病兒咳嗽未見好轉(zhuǎn)。兩肺有明顯濕啰音，血培養(yǎng)和痰培養(yǎng)結(jié)果未出，復(fù)查血常規(guī)18.24×109/L，較住院第1天17.56×109/L稍增高，C反應(yīng)蛋白未明顯增高，醫(yī)師認(rèn)為感染加重，調(diào)整美羅培南抗感染，點評結(jié)果，無更換碳青霉烯類藥物指征；另一例病兒診斷闌尾膿腫，行闌尾膿腫切除術(shù)，醫(yī)師經(jīng)驗性給予厄他培南抗感染，術(shù)后膿液培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，厄他培南繼續(xù)使用，使用1周后效果不佳，更換美羅培南抗感染，后治愈出院。點評結(jié)果：非發(fā)酵菌對厄他培南天然耐藥，醫(yī)師未根據(jù)藥敏結(jié)果及時更換抗菌藥物，不適宜。因此碳青霉烯類適應(yīng)證仍需要加強醫(yī)師宣教，進(jìn)一步加強碳青霉烯類合理用藥的管理。

3.2用法用量、溶媒選擇、聯(lián)合用藥情況因美羅培南與亞胺培南西司他丁鈉說明書中不推薦用于3個月以下嬰兒，即無3個月以下推薦劑量，醫(yī)師對劑量掌握不清。由表2可知，干預(yù)前該院碳青霉烯類抗菌藥物單次劑量、溶液及配伍合理率為65%，其中以新生兒內(nèi)科與新生兒外科中亞胺培南西司他丁鈉劑量問題尤為突出。亞胺培南西司他丁鈉劑量：新生兒，＜7 d新生兒，20 mg·kg-1·（12 h）-1；7～21 d新生兒，20 mg·kg-1·（8 h）-1；21～28 d 新生兒，20 mg·kg-1·（6 h）-1。兒童，1～3個月嬰兒，20 mg·kg-1·（6 h）-1；3個月至18歲或者體質(zhì)量＜40 kg兒童，15 mg·kg-1·（6 h）-1（最大劑量500 mg）；體質(zhì)量≥40 kg兒童，同成人用法用量，250～500 mg/6 h。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)干預(yù)前新生兒外科亞胺培南西司他丁鈉使用劑量為15 mg·kg-1·（6 h）-1，新生兒生理狀態(tài)特殊，肝腎功能發(fā)育不全，在使用抗菌藥物過程中，醫(yī)師應(yīng)格外警惕［10］。經(jīng)過臨床藥師參與新生兒外科早交班，對醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，干預(yù)后無一例單次劑量給藥錯誤。

溶媒選擇方面，亞胺培南西司他丁鈉和美羅培南說明書對溶媒的要求，厄他培南只可用0.9%氯化鈉注射液配制，調(diào)查未發(fā)現(xiàn)有溶媒選擇問題。

碳青霉烯類聯(lián)合用藥情況，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科與內(nèi)分泌科各有1例，使用抗病毒藥物更昔洛韋與亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合使用，更昔洛韋注射液說明書中明確說明：在使用亞胺培南西司他丁鈉和更昔洛韋的病兒中報告有抽搐的病例，除非潛在的益處大于潛在風(fēng)險，否則不應(yīng)當(dāng)兩藥聯(lián)合使用。查閱資料，亦發(fā)現(xiàn)兩藥聯(lián)合使用有全身抽搐的說明［11-12］。

3.3越級使用與專家會診制度早在2009年，國家衛(wèi)生部發(fā)布了38號令，已將碳青霉烯類藥物列為“特殊使用”級抗菌藥物［13］，該院即按照要求完善信息化系統(tǒng)，對主治及以下醫(yī)師限制特殊使用級處方權(quán)限。本次調(diào)查前后均未發(fā)現(xiàn)醫(yī)師越級現(xiàn)象。但是在專家會診方面由表2可以看出，干預(yù)前仍有28%病例使用碳青霉烯類抗菌藥物未會診。通過藥劑科碳青霉烯類合理用藥QC小組活動，醫(yī)務(wù)部重新修訂、發(fā)布碳青霉烯類專家會診名單（醫(yī)院OA系統(tǒng)），杜絕了走形式的簽字會診。醫(yī)院AMS（抗菌藥物規(guī)范化管理）工作更加常態(tài)化、長效化，不斷提高抗菌藥物使用的合理率。

2011年國家抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)資料顯示碳青霉烯類抗菌藥物使用強度由1.83 DDDs·（100人）-1·d-1上升至2017年3.28 DDDs·（100人）-1·d-1［14］，該院住院病兒碳青霉烯類抗菌藥物由2017年3.28 DDDs·（100人）-1·d-1（這與資料報道一致），經(jīng)過臨床藥師的干預(yù)到2018年同期下降為2.27 DDDs·（100人）-1·d-1。

通過藥師干預(yù)，能夠加強碳青霉烯類抗菌藥物合理應(yīng)用，該院臨床藥師在提高碳青霉烯類抗菌藥物工作中取得的成效是值得肯定的，這點與文獻(xiàn)［15］報道一致。臨床藥師對病兒致病菌的判斷，碳青霉烯類適應(yīng)證的評估，以及查閱權(quán)威資料規(guī)范病兒用法用量，得到臨床醫(yī)師一致認(rèn)可。面對兒童這一特殊群體，在碳青霉烯類抗菌藥物使用過程中應(yīng)更加謹(jǐn)慎，保障病兒生命質(zhì)量與安全。