保留乳頭乳暈早期乳腺癌切除加背闊肌肌皮瓣I期乳房重建術(shù)32例臨床觀察

饒彬，楊華偉

2廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科，廣西壯族自治區(qū) 南寧 530021

近代乳腺癌外科治療經(jīng)歷了100多年的發(fā)展，手術(shù)方式從“最大可耐受治療”的治療理念轉(zhuǎn)變?yōu)椤白钚∮行е委煛?；從單一的腫瘤切除到兼顧病人功能、心理及美容等提高病人生命質(zhì)量的外科治療模式轉(zhuǎn)變。盡管保乳適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，然而仍有一部分病人因?yàn)槿橄侔┒ト榉?。對于不適合保乳治療、過度擔(dān)心保乳術(shù)后復(fù)發(fā)以及不能接受保乳術(shù)后放療而對乳房美容有強(qiáng)烈要求的病人，保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)后乳房重建為其提供了一個很好的選擇。本課題組回顧性分析了32例乳腺癌病人的臨床病理及治療資料，研究乳腺癌切除加背闊肌肌皮瓣Ⅰ期乳房重建的可行性和治療效果。

圖1 全乳房切除術(shù)：A為病例1；B為病例2

圖2 部分乳暈加放射狀切口乳房重建：A為正面；B為側(cè)面；C為背面

圖3 乳房放射狀切口乳房重建：A為正面；B為側(cè)面；C為背面

圖4 經(jīng)乳頭乳暈類“Ω”式切口乳房重建：A為正面；B為側(cè)面；C為背面

圖5 沿Langer線弧形切口乳房重建：A為正面；B為側(cè)面；C為背面

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤邊緣距乳頭的最短距離≥2 cm；（2）腫瘤與皮膚及胸肌無粘連，腫瘤最大長徑≤3 cm；（3）乳頭乳暈復(fù)合體（NAC）無變硬、潰瘍，乳頭無溢液或溢血及內(nèi)陷；（4）腋窩淋巴結(jié)無明顯腫大，淋巴結(jié)未融合及固定；（5）臨床查體或影像資料未發(fā)現(xiàn)NAC受累表現(xiàn)；（6）獲得病人的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）炎性乳腺癌；（2）術(shù)前接受過放化療；（3）轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

乳房重建組：選擇廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺科2013年3月至2017年6月收治的行保留乳頭乳暈的乳房皮下腺體切除聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢，或腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)加背闊肌肌皮瓣Ⅰ期乳房重建術(shù)共32例。

全乳房切除組：收集整理該科同期行患側(cè)乳房單純切除聯(lián)合前哨淋巴結(jié)或者腋窩清掃術(shù)的早期乳腺癌病人的臨床資料，共530例，并建立數(shù)據(jù)庫，然后根據(jù)匹配設(shè)計(jì)方案，以腫瘤最大徑，腫瘤邊緣到乳頭乳暈距離，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)，激素受體及人表皮生長因子受體（HER2）情況等5個與乳腺癌局部復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率密切相關(guān)的變量進(jìn)行配對，配對后按1∶1選取32例早期乳腺癌病人為對照組。經(jīng)比較兩組基線指標(biāo)相近（P＞0.05），見表1。

1.2方法手術(shù)方法：乳房重建組依照腫塊的部位、大小、活檢切口或穿刺點(diǎn)位置設(shè)計(jì)切口。先銳性分離乳頭乳暈后方組織，保留乳頭乳暈后方組織厚約0.5 cm，取乳頭乳暈后方組織送術(shù)中冰凍，若乳頭乳暈后方組織未見癌細(xì)胞侵犯，則保留NAC。保留乳房皮瓣約0.5 cm厚的皮下脂肪，將皮瓣下乳腺腺體組織連同胸大肌筋膜完整切除，切除時注意乳房下皺褶及腋窩前皺襞形態(tài)。術(shù)前行腋窩淋巴結(jié)超聲引導(dǎo)下針吸細(xì)胞學(xué)涂片病理檢查。如涂片未找到癌細(xì)胞，則行前哨淋巴結(jié)活檢，如術(shù)中有癌轉(zhuǎn)移再行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；如涂片找到癌細(xì)胞，則直接行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。同側(cè)背部肩胛下角設(shè)計(jì)橫梭形或斜梭形切口。按切除患側(cè)乳房組織體積或?qū)?cè)乳房形態(tài)為參考切取皮瓣的組織量，切取時應(yīng)保留皮下0.2～0.5 cm厚脂肪組織以保證供區(qū)皮瓣的真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)層，背闊肌切取時肩胛區(qū)、背闊肌前緣、髂嵴上方的脂肪組織盡量保留在背闊肌肌皮瓣肌肉表面。在解剖分離腋窩組織時，注意肩胛下胸背血管蒂的保護(hù)，切取的背闊肌肌皮瓣經(jīng)腋后皮下通道轉(zhuǎn)移到前胸缺損區(qū)，留置背部供區(qū)負(fù)壓引流管。然后改半坐臥位，根據(jù)對側(cè)乳房形態(tài)調(diào)整肌皮瓣的位置和形態(tài)。腋下及胸壁放置負(fù)壓引流管。全乳房切除組常規(guī)行患側(cè)乳房切除，術(shù)前或術(shù)中明確腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移則行腋窩淋巴結(jié)清掃。

表1 乳腺癌64例乳房重建組與全乳房切除組的基線指標(biāo)比較/例

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后通過觀察皮下積液、皮瓣壞死、切口感染、傷口愈合不良、患肢活動障礙及術(shù)后拔管時間對兩組病人術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)區(qū)愈合時間進(jìn)行對比。術(shù)后至少半年之后應(yīng)用Harris標(biāo)準(zhǔn)對手術(shù)后乳房外觀美容程度進(jìn)行評價［1］，主要包括優(yōu)、良、一般、差。優(yōu)：病人非常滿意，重建乳房與健側(cè)乳房比較位置對稱，大小基本一致。良：病人比較滿意，重建乳房與健側(cè)乳房比較位置基本對稱，大小相差不大，著裝后雙乳無明顯區(qū)別。一般：病人不滿意，雙側(cè)乳房位置及或大小明顯不對稱，著裝后雙乳差別明顯。差：重建乳房嚴(yán)重變形。術(shù)后至少半年之后應(yīng)用生命質(zhì)量測定量表（FACT-B）對乳腺癌術(shù)后病人生命質(zhì)量進(jìn)行評價［2］，該量表包括5個方面36個項(xiàng)目（病人的健康狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注），總分范圍0～144分，病人得分越高說明生存質(zhì)量越好。術(shù)后隨訪對比兩組病人的局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。

1.4隨訪隨訪截止日期為2017年12月，隨訪率100%。隨訪方式包括對病人進(jìn)行書面和電話隨訪，查閱門診及住院病歷。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)區(qū)愈合時間的對比乳房重建組術(shù)后背闊肌肌皮瓣均存活，術(shù)后未出現(xiàn)患肢活動障礙。兩組病人在術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死、切口感染、切口愈合不良及患肢活動障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后拔管時間上乳房重建組長于全乳房切除組（P＜0.05）。見表2。

表2 乳腺癌64例乳房重建組與全乳房切除組的術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后拔管時間的比較

2.2術(shù)后外形美容程度評價的對比乳房重建組術(shù)后評價優(yōu)為17例，良為10例，一般為5例，差為0例，優(yōu)良率達(dá)到84.38%，全乳房切除組外形均評價為差。乳房重建組病人術(shù)后乳房外形美觀程度明顯優(yōu)于全乳房切除組（P＜0.01）。見圖1～5。

2.3兩組病人術(shù)后生命質(zhì)量的對比乳房重建組與全乳房切除組在健康狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注5個方面及總分均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），乳房重建組病人術(shù)后生命質(zhì)量優(yōu)于全乳房切除組。見表3。

2.4兩組病人術(shù)后局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況的對比兩組病人64例均完成隨訪，隨訪時間范圍為6～57個月，乳房重建組和全乳房切除組中位隨訪時間分別為28和27個月。至隨訪結(jié)束，兩組病人均未出現(xiàn)死亡病例。乳房重建組術(shù)后無乳頭乳暈區(qū)復(fù)發(fā)，1例出現(xiàn)局部區(qū)域復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人；全乳房切除組術(shù)后有1例出現(xiàn)局部區(qū)域復(fù)發(fā)，1例病人出現(xiàn)肝及骨部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。乳房重建組和全乳房切除組局部復(fù)發(fā)率為3.13%比3.13%（χ2=0.000，P=1.000）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率0.00%比3.13%（P=0.500），均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1保留乳頭乳暈的安全性保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺切除術(shù)（NSM）術(shù)后復(fù)發(fā)率受多種因素影響，比如病人的腫瘤的最大徑、是否有脈管癌栓、腫瘤距乳頭乳暈距離、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、組織學(xué)分級、人表皮生長因子受體2（HER-2）等，而與保留NAC無關(guān)［3-8］。

本研究中，兩組病人局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。乳房重建組未增加病人的局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率考慮與兩組病人的一般臨床病理資料匹配，同時嚴(yán)格篩選病人減少乳頭乳暈受累風(fēng)險(xiǎn)等因素有關(guān)。本研究入組病人腫瘤最大徑≤3 cm，腫瘤邊緣距離乳頭乳暈≥2 cm，乳頭無內(nèi)陷、溢液或溢血，乳頭乳暈皮膚無變硬、潰瘍，術(shù)前臨床及影響評估乳頭乳暈無受累，同時術(shù)中行乳頭乳暈基底部冰凍病理，如有累及則行乳頭乳暈切除，減少和排除了乳頭乳暈受累的風(fēng)險(xiǎn)。另外乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)不是由乳房皮膚組織引起，主要是來自術(shù)后殘留的乳腺導(dǎo)管上皮，乳腺癌主要發(fā)生于乳腺的終末導(dǎo)管或小葉單位，而乳腺終末導(dǎo)管和小葉單位多很少存在于乳頭乳暈內(nèi)［9］。因此，在嚴(yán)格的入組病人及熟練的外科技術(shù)下，可以減少乳腺腺體的殘留，保留乳頭乳暈的乳腺癌術(shù)后乳房重建并未增加乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，未對其預(yù)后帶來負(fù)面影響，乳腺癌病人行乳房切除術(shù)后均可考慮行乳房重建。

3.2背闊肌肌皮瓣乳房重建術(shù)背闊肌因解剖變異較少，供血血管位置固定，同時血液供應(yīng)豐富，方便解剖及切取，肌皮瓣切取后對背部的形態(tài)及功能無明顯影響，因此是很好的供瓣區(qū)［10-11］。我國女性較歐美女性乳房普遍偏小，對于乳房腫瘤較大的病人，為滿足保乳要求需要切除比較多的乳腺組織，這樣在平衡腫瘤治療及美容效果上都存在明顯的局限性，容易造成乳房畸形。保留周圍脂肪組織的背闊肌肌皮瓣能為中小型乳腺癌病人乳房再造提供一種選擇。

帶蒂背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移至前胸區(qū)時，為了防止胸背血管蒂牽拉和扭曲，背闊肌的肱骨止點(diǎn)不必切斷，但需充分游離血管蒂，另外，胸背動脈的前鋸肌分支因其可以形成側(cè)支循環(huán)預(yù)防肌皮瓣壞死也應(yīng)保留。由于背闊肌皮瓣肌肉組織偏多，為預(yù)防因術(shù)后水腫消退、肌肉萎縮導(dǎo)致重建乳房縮小、與健側(cè)不對稱，并避免假體的使用，術(shù)中切取的背闊肌肌皮瓣應(yīng)該盡量包括背闊肌前緣、肩胛區(qū)周圍、髂嵴上方的脂肪組織，以提供足夠的乳房重建組織量；乳房塑形時可折疊背闊肌肌皮瓣，以增加肌皮瓣厚度，使重建乳房大于健側(cè)乳房體積的20%～30%為宜［12-13］。術(shù)中注意乳房下皺襞及腋前襞的重建，參照健側(cè)乳房大小和形態(tài)進(jìn)行塑形，再造后的乳房與健側(cè)對稱，質(zhì)地柔軟、自然，效果良好。

3.3背闊肌肌皮瓣乳房重建主要并發(fā)癥防治

3.3.1背部供區(qū)皮下積液 背部供區(qū)皮下積液成為背闊肌肌皮瓣乳房重建術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一。由于背部供區(qū)皮瓣分離范圍廣、面積大術(shù)后供區(qū)滲液較多，同時周圍組織吸收能力差，造成背部供區(qū)術(shù)后空腔容易出現(xiàn)積液、積血。本研究中，行背闊肌即刻乳房重建病例32例，術(shù)后背部供區(qū)發(fā)生皮下積液有6例，其發(fā)生率為18.75%。留置負(fù)壓吸引，通暢引流，必要時采取彈力繃帶加壓包扎后積液可逐漸吸收和減少。為減少背部供區(qū)皮下積液，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格止血，減少創(chuàng)面滲血；背部皮瓣范圍切取不宜過寬，皮瓣拉攏縫合的張力不宜過大，也不能留取過多而使皮瓣囊性空腔過大從而導(dǎo)致皮下積液。保留的供區(qū)皮瓣不能過薄從而影響組織吸收能力。為保證通暢引流，建議采用22號橡膠引流管，引流管側(cè)孔要大而多。

表3 乳腺癌64例乳房重建組與全乳房切除組生命質(zhì)量評價的比較/（分，±s）

表3 乳腺癌64例乳房重建組與全乳房切除組生命質(zhì)量評價的比較/（分，±s）

組別乳房重建組全乳房切除組t值P值例數(shù)32 32健康狀況18.22±2.90 16.41±2.18 2.820 0.006社會/家庭狀況19.66±2.97 17.47±2.51 3.181 0.002情感狀況16.16±2.11 14.84±1.87 2.632 0.011功能狀況18.56±2.82 17.13±2.11 2.313 0.024附加關(guān)注23.09±3.97 21.00±3.13 2.340 0.022 FACT-B總分95.72±6.23 86.84±5.67 5.956 0.000

3.3.2乳頭乳暈壞死 乳頭部分或完全壞死是NSM術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。大多數(shù)的研究顯示NAC壞死率較低，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，乳頭的壞死率＜10%［14-17］。NAC壞死與手術(shù)切口選擇、輔助放射治療、乳房重建類型、吸煙史、體重指數(shù)及病人年齡等多因素相關(guān)［18］。高德宗等［19］研究認(rèn)為乳暈皮下動脈網(wǎng)距乳暈表皮0.3～0.5 cm，保留乳頭乳暈皮下厚5 mm的組織可保留乳頭乳暈大部分的血供。Endara等［20］進(jìn)行的Meta分析顯示，NAC壞死率為7%，雙環(huán)法乳房懸吊術(shù)切口、放射狀切口、乳房下皺襞切口、環(huán)乳暈切口、經(jīng)乳暈切口5種切口的NAC壞死率分別為4.76%、8.83%、9.09%、17.81%和81.82%。另外，術(shù)中乳頭乳暈后方組織避免采用電凝切除，以減少皮下毛細(xì)血管網(wǎng)的破壞；術(shù)后為充分保護(hù)乳頭，避免其過度加壓缺血壞死，應(yīng)用剪孔的棉墊覆蓋。如果術(shù)后出現(xiàn)乳頭乳暈缺血發(fā)黑，不應(yīng)急于切除，大多數(shù)病例可以通過換藥理療達(dá)到痂下愈合，從而保留乳頭外形。一旦乳頭乳暈發(fā)生壞死或者切除乳頭乳暈，將失去行保留NAC手術(shù)的意義。本研究乳房重建組未出現(xiàn)完全乳頭乳暈壞死的病例；2例（6.25%）出現(xiàn)局限性乳頭乳暈壞死，部分色素脫失導(dǎo)致乳頭乳暈局部膚色變白，后期痂下愈合乳頭稍平坦。

3.4術(shù)后乳房美容評價及生命質(zhì)量對比乳房不僅是女性自我完整形象的重要組成部分，還是維持女性性心理特征的重要組成部分，不僅是女性重要的功能器官，更是女性重要的審美器官。乳頭乳暈更是乳房的美學(xué)中心，是維持女性乳房形體美的中心點(diǎn)［21-22］。

隨訪結(jié)果顯示，有27例病人，對重建乳房的對稱性、形態(tài)、質(zhì)感均較滿意，優(yōu)良率為84.38%。這與選擇中小型乳房病例及切除背闊肌肌皮瓣時保留較多周圍脂肪組織，從而為重建乳房提供足夠的組織量有重要關(guān)系；同時與選擇行保留NAC的乳房重建也密切相關(guān)［23］。有5例病人在重建乳房美容評價中評價為一般，其中有3例病人由于健側(cè)乳房中等偏大，術(shù)前評估不充分，因肌皮脂肪瓣組織量偏少、脂肪液化壞死、肌肉萎縮等原因?qū)е轮亟ㄈ榉枯^健側(cè)明顯偏小。另外有2例病人由于對NAC血供保護(hù)不夠，術(shù)后出現(xiàn)乳頭乳暈色素脫失。

本研究乳房重建組生命質(zhì)量優(yōu)于全乳房切除組。全乳房切除組常因?yàn)樯眢w的缺陷，而造成心理障礙，她們的健康、情感和社會家庭等狀況更差；而身體形態(tài)完整的乳房重建病人，自信心增加，缺失乳房后的心理障礙慢慢減輕，性生理康復(fù)的更快，慢慢的回歸到家庭及社會，夫妻生活更和睦，提高了生活的質(zhì)量。

綜上所述，從保留乳頭乳暈的治療原則出發(fā)，合理的選擇病人，保留乳頭乳暈的早期乳腺癌根治術(shù)加背闊肌肌皮瓣Ⅰ期乳房重建術(shù)與全乳房切除根治手術(shù)有相當(dāng)?shù)寞熜Вm然增加了術(shù)后拔管時間，但術(shù)后并發(fā)癥是可控的，同時可顯著改善乳腺癌病人術(shù)后乳房的外形及提高病人術(shù)后生命質(zhì)量，值得臨床推廣。

（本文圖1～5見插圖10-4）