基于格林模式的健康管理對老年慢性心力衰竭患者營養(yǎng)狀況及預(yù)后的影響

趙靜，于美花，周艷，焦云根

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室舒張和/或收縮功能受損而引起的一組臨床綜合征，患者主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和水鈉潴留，其發(fā)病率高、病死率高[1-2]。老年CHF患者常存在心功能損傷，并伴有肝腫大、靜脈瘀血、胃腸道水腫等病理表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的消化、吸收功能，極易造成營養(yǎng)不良[3]。有研究表明，營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險是CHF患者死亡風(fēng)險升高的獨立預(yù)測因子[4]，可使CHF患者1年病死率升高至11%[5]。因此，積極改善CHF患者的營養(yǎng)狀態(tài)具有重要的臨床意義。

格林模式是由GREE等[6]提出的一種知識獲得和行為變化發(fā)展的新型健康教育模式[7]。與傳統(tǒng)健康教育相比，格林模式是基于多學(xué)科視角，針對性較強，且重視對個體行為轉(zhuǎn)變和信念維持的干預(yù)方式[8]。有研究表明，格林模式常用于兒童肥胖[9]、女性心血管疾病[10]、糖尿病[11]、高血壓管理[12]、護生教育[13]、冠心病[14]，并取得了良好效果。目前尚無格林模式對老年CHF患者營養(yǎng)狀況影響的相關(guān)報道。本研究旨在探討基于格林模式的健康管理對老年CHF患者營養(yǎng)狀況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月—2019年6月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院西院區(qū)收治的老年CHF患者49例為觀察組，另選取同期本院東院區(qū)收治的老年CHF患者49例為對照組，均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60～79周歲；（2）美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）分級[1]為Ⅱ～Ⅳ級；（3）入院前均未行專業(yè)的營養(yǎng)支持治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因合并新發(fā)急性冠脈綜合征、惡性心律失常等導(dǎo)致CHF急性加重者；（2）因合并惡性腫瘤、肝腎疾病及糖尿病等其他疾病而引發(fā)肝腎功能衰竭者；（3）嚴(yán)重認(rèn)知障礙、精神疾病者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）轉(zhuǎn)院或死亡者；（2）患者和/或家屬要求中途退出；（3）依從性差，無法遵醫(yī)囑完成研究者。最終對照組轉(zhuǎn)院1例；觀察組死亡1例，患者家屬要求退出1例。兩組患者性別、年齡、病程、文化程度、基礎(chǔ)疾病、用藥種類比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)揚州大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者和/或家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)健康宣教及院后隨訪，具體內(nèi)容如下：（1）住院期間集中宣教：由?？谱o士每周1次向患者科普心力衰竭誘因和如何預(yù)防、飲食及運動，如避免受涼、勞累；飲食宜少量多餐，以減少餐后胃腸過度充盈，避免增加心臟負(fù)荷，晚飯應(yīng)盡早吃，且宜清淡，餐后不進食或少進食其他食物和水分，禁止食用各類咸菜、豆制品等富含鈉鹽食品?？破战Y(jié)束后，患者可針對自身情況向護士進行現(xiàn)場咨詢。（2）住院期間個性化指導(dǎo)：管床護師定期巡視病房，針對患者的實際問題進行解答，及時糾正其不良生活習(xí)慣。（3）出院當(dāng)天，對患者進行床邊宣教，告知患者出院后的注意事項，包括如何控制液體的出入量及如何正確監(jiān)測體質(zhì)量、服藥、運動等。（4）常規(guī)隨訪，于患者出院后第1、3、6、12個月進行電話隨訪。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者給予基于格林模式的健康管理，具體如下。

1.2.1 組建健康管理團隊 團隊主要包括研究者1名、護士長1名、主管護師及其護理團隊4名、主任醫(yī)生2名、營養(yǎng)師1名、康復(fù)師1名，其中研究者負(fù)責(zé)制定方案，護士長負(fù)責(zé)項目指導(dǎo)，主管護師及其護理團隊負(fù)責(zé)患者的集體健康教育、資料采集及隨訪，主任醫(yī)生負(fù)責(zé)開具符合患者需求的飲食醫(yī)囑，營養(yǎng)師根據(jù)患者的飲食醫(yī)囑制定膳食處方，康復(fù)師則負(fù)責(zé)患者的康復(fù)運動鍛煉。

1.2.2 團隊成員培訓(xùn) 研究者以小講座、案例分析討論的形式對組建的健康管理團隊進行集中培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容包括熟悉格林模式理論及干預(yù)方案、如何以理論為依據(jù)組織并實施及掌握個性化飲食對改善心力衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)的知識。培訓(xùn)時間約為1 h/次，共培訓(xùn)4次，培訓(xùn)結(jié)束后以案例分析和情景模擬的方式對團隊成員進行考核?？己撕细裾邊⑴c本研究。

1.2.3 影響因素分析及解決方法 通過評估獲得并分析影響老年CHF患者營養(yǎng)狀態(tài)的因素，將該因素分類為傾向因素、促成因素和強化因素，針對其中可干預(yù)的因素制定相應(yīng)的干預(yù)措施。其中傾向因素評估是在患者入院時，在病房采用心力衰竭患者微型營養(yǎng)表（Mini-Nutrition Assessment Special for Heart Failure，MNA-HF）[14]以面對面溝通的方式評估其營養(yǎng)狀況，了解患者存在的飲食問題及傾向因素，并建立個人營養(yǎng)信息檔案，由研究者管理。個人營養(yǎng)信息檔案內(nèi)容包括每日營養(yǎng)飲食計劃及飲食記錄，患者及家屬依從性，食物過敏史，飲食習(xí)慣、偏好及禁忌，影響進食的因素及消費能力。促成因素是在患者住院期間觀察其體質(zhì)量變化規(guī)律、飲食知識掌握程度，并針對飲食問題進行“一對一”的個體化解決，如“不知如何正確飲水”“不知如何控制食鹽的攝入量”等。在心血管內(nèi)科示教室對患者進行集中健康教育并進行演示，而后由營養(yǎng)師根據(jù)傾向因素、促成因素及個體化需求與患者共同制訂量化的飲食方案。第一次授課主要講“怎么吃”：（1）由營養(yǎng)師講解每日各類營養(yǎng)素的需求量，指導(dǎo)患者谷類、蔬菜、水果、魚蝦類、瘦肉、低脂飲奶等營養(yǎng)如何搭配均衡；對體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞24 kg/m2者，指導(dǎo)其在營養(yǎng)均衡的基礎(chǔ)上多進食富含維生素、纖維素的食物，并適當(dāng)增加運動。（2）播放營養(yǎng)狀態(tài)對改善CHF患者心功能預(yù)后的相關(guān)視頻，以加強患者營養(yǎng)意識。（3）發(fā)放食物營養(yǎng)成分表、飲食宣傳冊，同時鼓勵患者自由提問和討論，并針對疑問進行解答。第二次授課主要講“怎么量”：（1）向患者發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)為1 g的鹽勺，量化食鹽攝入量，每日進鹽量＜ 5 g，其中重度心力衰竭者每日進鹽量＜2 g，同時鼓勵患者以鉀鹽代替鈉鹽；教會患者使用手機秒表功能、指示脈搏部位以自數(shù)脈搏；使用有刻度的水杯進行少量多次飲水，并準(zhǔn)確記錄每次飲水量，每日液體總攝入量為1 500～2 000 ml；使用統(tǒng)一的量筒計量小便，臥床患者可先使用尿壺，再使用量筒計量；大便可自理者給予自制一次性大便袋收集稱重，臥床者則使用便盆或尿墊稱重，腹瀉者使用肛門袋收集稱重。（2）由主任醫(yī)師講解營養(yǎng)狀況對心力衰竭患者預(yù)后的重要性，再次提高患者改善營養(yǎng)的意識。（3）由主任醫(yī)師和營養(yǎng)師針對患者的個性化問題進行解答。在兩次授課后，患者可結(jié)合自身病情變化、營養(yǎng)需求、體質(zhì)情況、實驗室檢查指標(biāo)等對個性化飲食進行反饋，并及時調(diào)整營養(yǎng)方案；責(zé)任護士每日請患者講解“怎么吃”“怎么量”的內(nèi)容，補充漏項、糾正錯項；康復(fù)師則根據(jù)患者的心力衰竭分級（Ⅳ級除外）、活動耐量等進行"一對一"康復(fù)運動指導(dǎo)，選擇適合患者的康復(fù)運動訓(xùn)練。強化因素是在患者出院時發(fā)放健康教育手冊，研究者記錄患者出院時間、聯(lián)系方式、現(xiàn)住家庭地址，根據(jù)患者不同文化程度及生活習(xí)慣等安排不同的隨訪方式和時間。隨訪方式包括：（1）電話隨訪：每周三下午3：00開始對患者進行電話隨訪，詢問其對飲食計劃的執(zhí)行情況、用藥情況及運動情況等，指導(dǎo)患者按計劃執(zhí)行，及時解答患者疑難問題并記錄。（2）微信互動：每周一下午2：00在群內(nèi)發(fā)布飲食健康宣教視頻，主要內(nèi)容包括心力衰竭藥物知識、飲食管理、運動鍛煉及照顧者的指導(dǎo)，并在每周五下午3：00收集患者提出的問題，與主任醫(yī)師、營養(yǎng)師探討后逐一回復(fù)患者，進行個性化解決。（3）家庭訪視：選擇工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、?？浦R扎實、溝通技巧嫻熟及語言表達能力強的護士負(fù)責(zé)回訪，每2周1次，15 min/次，隨訪前通過電話預(yù)約患者。訪視時，咨詢患者“怎么吃”“怎么量”，對出現(xiàn)的問題及時糾正，針對無法解決的問題則記錄下來請教主任醫(yī)師和營養(yǎng)師后給予解答。6個月后待患者及其家屬熟練掌握飲食注意事項后，改為每個月進行家庭訪視1次，20 min/次。（4）定期門診復(fù)查：患者出院后第1、3、6、12個月門診復(fù)診時向患者發(fā)放營養(yǎng)評定量表，指導(dǎo)患者填寫并當(dāng)場收回，以了解患者飲食及營養(yǎng)的改善情況，并及時調(diào)整營養(yǎng)方案。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)狀況 采用MNA-HF[15]評估兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況，該量表主要由人體測量（5個條目）、飲食評價（5個條目）、整體評價（3個條目）、自我評價（2個條目）4個部分15個條目組成，總分29分，將≥22分定義為營養(yǎng)正常，16～21分定義為營養(yǎng)不良風(fēng)險，＜16分定義為營養(yǎng)不良。抽取患者肘靜脈血5 ml，以3 000 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），取上清液；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清白蛋白水平。

1.3.2 血脂水平 抽取患者晨起空腹靜脈血4 ml，以4 000 r/min離心15 min（離心半徑10 cm），采用酶比色法檢測血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglycerides，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查問卷（Minnesota Living with Heart Failure Quality，MLHFQ）[16]評估兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量，該量表內(nèi)容包括體力限制、情緒、社會限制、癥狀4個維度共21個條目，每個條目由輕到重分別記0～5分，總分105分，該量表內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.896，各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.505～0.875[17]?；颊呔?～10 min內(nèi)完成評分，評分越低表明患者生活質(zhì)量越高。

1.3.4 自我管理能力評分 采用張坤[18]開發(fā)的自我管理能力量表評估兩組患者干預(yù)前后自我管理能力，該量表內(nèi)容包括自我管理信心、自我管理行為、自我心理管理、自我管理認(rèn)知和自我管理信息5個維度5個條目。評分范圍為32～160分，其中＜96分為差，96～128分為中等，＞128分為良好。該量表內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.930，各維度的內(nèi)容效度指數(shù)為0.786～0.848。評分越高表明患者的自我管理能力越好。

1.3.5 6 min步行距離（6 minute walking distance，6MWD）和1年再住院率 采用6 min步行試驗（6 minute walk test，6MWT）評估兩組患者6MWD：6MWD＜150 m為重度心力衰竭，150～450 m為中度心力衰竭，＞450 m為輕度心力衰竭，其中NYHA分級為Ⅳ級、心率＞120次/min、高血壓3級患者不予測試[1]。統(tǒng)計兩組患者參與研究后1年再住院率，1年再住院率=1年內(nèi)再住院例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀況 兩組患者干預(yù)前MNA-HF評分、血清白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者干預(yù)后MNA-HF評分、血清白蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組、觀察組患者干預(yù)后MNAHF評分、血清白蛋白水平分別高于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后MNA-HF評分、血清白蛋白水平比較（±s）Table 2 Comparison of MNA-HF score and serum albumin level between the two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預(yù)前后MNA-HF評分、血清白蛋白水平比較（±s）Table 2 Comparison of MNA-HF score and serum albumin level between the two groups before and after intervention

注：MNA-HF=心力衰竭患者微型營養(yǎng)表；與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) MNA-HF評分（分） 白蛋白（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 48 16.8±4.3 20.1±4.4a 33.5±3.2 35.7±3.2a觀察組 47 17.7±3.8 24.4±3.9a 34.5±3.6 38.2±4.0a t值 1.077 5.078 1.360 3.295 P值 0.287 ＜0.001 0.181 0.002

2.2 血脂水平 兩組患者干預(yù)前血清TC、TG、HDL-C、LDL-C水平及干預(yù)后血清HDL-C、LDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者干預(yù)后血清TC、TG水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組、觀察組患者干預(yù)后血清TC、TG水平分別低于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后血脂水平比較（±s，mmol/L）Table 3 Comparison of blood lipid level between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者干預(yù)前后血脂水平比較（±s，mmol/L）Table 3 Comparison of blood lipid level between the two groups before and after intervention

注：TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密低脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密低脂蛋白膽固醇；與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) TC TG HDL-C LDL-C干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 48 3.53±0.75 3.23±0.70a 2.29±0.87 1.65±0.71a 1.86±0.75 1.91±0.62 2.29±0.64 2.30±0.57觀察組 47 3.46±0.63 2.92±0.68a 2.41±0.70 1.38±0.52a 1.89±0.66 1.90±0.60 2.24±0.70 2.21±0.63 t值 0.492 2.189 0.740 2.111 0.207 0.080 0.363 0.730 P值 0.625 0.034 0.463 0.040 0.837 0.937 0.718 0.469

2.3 MLHFQ、自我管理能力評分 兩組患者干預(yù)前MLHFQ、自我管理能力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者干預(yù)后MLHFQ評分低于對照組，自我管理能力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組、觀察組患者干預(yù)后MLHFQ評分分別低于本組干預(yù)前，自我管理能力評分分別高于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后MLHFQ、自我管理能力評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of scores of MLHFQ，self-management skills between the two groups before and after intervention

表4 兩組患者干預(yù)前后MLHFQ、自我管理能力評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of scores of MLHFQ，self-management skills between the two groups before and after intervention

注：MLHFQ=明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查問卷；與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) MLHFQ評分 自我管理能力評分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 48 58.9±17.4 47.9±16.9a 84.4±19.3 101.9±16.4a觀察組 47 55.3±15.9 32.9±16.7a 88.9±17.6 123.0±16.1a t值 1.055 4.332 1.194 6.362 P值 0.297 ＜0.001 0.238 ＜0.001

2.4 6MWD、1年再住院率 兩組患者干預(yù)前6MWD及1年再住院率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者干預(yù)后6MWD長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險在老年CHF穩(wěn)定期患者中發(fā)生率為16%～67%[19-20]，在老年CHF急性發(fā)作期患者中發(fā)生率為22%～90%[21-22]，而在重度心力衰竭患者中發(fā)生率高達90%[23]。有研究表明，在規(guī)范藥物治療的基礎(chǔ)上積極改善CHF患者的營養(yǎng)狀況，可降低病死率，改善心功能[4-5，24]。格林模式是在制定患者健康教育計劃前進行“分析診斷”，即尋找患者的健康問題和原因后再進行系統(tǒng)評估，同時基于多學(xué)科視角重視對個體行為轉(zhuǎn)變和信念維持的干預(yù)。因此，格林模式適用于管理老年CHF患者的營養(yǎng)狀況。MNA-HF是多角度評價老年CHF患者營養(yǎng)狀況的普適性營養(yǎng)工具；白蛋白是判斷機體營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險的常用指標(biāo)；血脂則能夠預(yù)測CHF患者預(yù)后。因此，將MNA-HF、白蛋白、血脂水平相結(jié)合可及早并準(zhǔn)確、動態(tài)觀察人體營養(yǎng)狀況。血脂是由食物攝入的外源性血脂和體內(nèi)合成的內(nèi)源性血脂組成，其中TG主要為外源性血脂，TC部分為外源性血脂，二者受飲食影響較大[25]。伴有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險的老年CHF患者一般病程較長，需長期服用調(diào)脂藥物，因此內(nèi)源性血脂水平相對穩(wěn)定[3]?；诟窳帜Ｊ降慕】到逃ㄟ^改變老年CHF患者的飲食習(xí)慣，減少油脂攝入量，因此對外源性血脂的管控更加有效。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后MNA-HF評分、血清白蛋白水平高于對照組，血清TC、TG水平低于對照組，提示基于格林模式的健康管理可改善老年CHF患者的營養(yǎng)狀況，降低外源性血脂水平，與康孟樂等[26]、吳如等[27]研究結(jié)果一致。

表5 兩組患者干預(yù)前后6MWD、1年再住院率比較Table 5 Comparison of 6MWD before and after intervention，1-year rehospitalization rate between the two groups

MLHFQ是評估心力衰竭對患者生活質(zhì)量影響程度的量表[16]，強化了心力衰竭患者對生活質(zhì)量的要求。格林模式主要通過對個體行為改變、信念維持進行干預(yù)，以達到更好地管控慢性病的目的，自我管理能力量表中的5個維度則正是對這種模式療效的檢驗[18]。6MWD可以反映個體不同節(jié)點的心肺耐力，同時還能反映治療效果及疾病轉(zhuǎn)歸[28]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后MLHFQ評分低于對照組，自我管理能力評分高于對照組，6MWD長于對照組，提示基于格林模式的健康管理可改善老年CHF患者生活質(zhì)量及心功能，提高自我管理能力，與康孟樂等[26]研究結(jié)果一致。另外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者1年再住院率低于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示基于格林模式的健康管理并不能降低老年CHF患者1年再住院率，與劉庚[29]研究結(jié)果一致。

綜上所述，基于格林模式的健康管理可有效改善老年CHF患者的營養(yǎng)狀況及心功能，降低外源性血脂水平，提高自我管理能力。但本研究為單中心研究，且證據(jù)等級較低，今后仍需大樣本的多中心隨機對照研究進一步證實本研究結(jié)論。

作者貢獻：趙靜、于美花進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，數(shù)據(jù)的收集、整理、分析及結(jié)果的分析與解釋，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；趙靜負(fù)責(zé)撰寫論文；周艷、焦云根進行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。