“三明治”法盲插鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的臨床研究

肖燕，封萍，朱子貴，姚泓屹，劉維，賀承健

同行評(píng)議:

該課題抓住了臨床實(shí)際工作中的熱點(diǎn)、難點(diǎn)和薄弱點(diǎn)進(jìn)行臨床研究，十分切合臨床危重癥救治的需要，研究設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，方法合理得當(dāng)，結(jié)果準(zhǔn)確可靠，結(jié)論準(zhǔn)確，資料完整。對(duì)一直困擾臨床醫(yī)師采取何種鼻飼方式對(duì)危重癥患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療提供了強(qiáng)有力的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)和科學(xué)理論依據(jù)，值得臨床醫(yī)師借鑒和推廣。

危重患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)優(yōu)先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，已逐漸被廣大重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生接受并應(yīng)用于臨床［1］。與經(jīng)胃管喂養(yǎng)比較，通過(guò)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行幽門(mén)后喂養(yǎng)對(duì)減少胃潴留食物反流、誤吸等并發(fā)癥可起到良好的作用［2］。安全、高效、快速地放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑是實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的必備條件。本課題組采用注氣聯(lián)合導(dǎo)絲輔助體位的“三明治”法為重癥患者實(shí)施鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置管術(shù)，置管時(shí)間、置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生情況及心肺功能指標(biāo)變化效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年9月—2017年1月南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的需要行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療并由同一醫(yī)師實(shí)施鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置管術(shù)的234例重癥患者，其中男159例，女74例；年齡16～91歲，平均年齡（50.1±10.3）歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分12～24分，平均（18.2±3.4）分；原發(fā)疾病：神經(jīng)系統(tǒng)疾病124例（腦出血80例、腦創(chuàng)傷21例、腦梗死20例、腦腫瘤3例）、急性胰腺炎43例、消化系統(tǒng)其他疾病35例（胃腸道疾病25例、食管疾病10例）、呼吸系統(tǒng)疾病14例、多發(fā)傷10例、頸髓損傷6例、膀胱癌1例、日射病1例；67例患者行機(jī)械通氣，12例患者使用了鎮(zhèn)靜劑。根據(jù)治療方法將患者分為內(nèi)鏡輔助組51例，“三明治”法組183例。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、原發(fā)疾病、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜劑使用率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

表1 內(nèi)鏡輔助組與“三明治”法組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between endoscope group and “sandwich” group

1.2 置管方法

1.2.1 內(nèi)鏡輔助鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置管術(shù) 所需器械為Olympus GIF2XQ30型纖維胃鏡、“子彈頭”一次性鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管〔浙江簡(jiǎn)成醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：NT111-12 （Fr12/140 cm）〕、Olympus FG242L鼠齒型異物鉗等。（1）置管前，先行胃鏡檢查，了解患者上消化道解剖情況，以排除消化道解剖結(jié)構(gòu)異常。（2）患者取左側(cè)臥位，咽部局部麻醉，液狀石蠟潤(rùn)滑鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管前端部，經(jīng)一側(cè)鼻腔插至胃腔，助手于鼻翼處固定鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管。（3）再經(jīng)口置入胃鏡，發(fā)現(xiàn)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管后，經(jīng)胃鏡工作通道置入異物鉗，伸出鏡端夾住導(dǎo)管前端，使內(nèi)鏡連同導(dǎo)管一起通過(guò)幽門(mén)，松開(kāi)異物鉗，使之脫離鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，合攏鉗子，退回胃腔。（4）內(nèi)鏡觀(guān)察下，異物鉗再次鉗夾鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管的腔側(cè)，使內(nèi)鏡再次連同導(dǎo)管一起通過(guò)幽門(mén)，多次同法操作，可使鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管插至近端空腸。（5）在內(nèi)鏡下明確鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入深度及其在胃內(nèi)無(wú)盤(pán)曲后，即可緩慢退出胃鏡，行注水試驗(yàn)證實(shí)導(dǎo)管通暢后，體外固定導(dǎo)管。（6）經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管注入76%泛影葡胺，拍攝腹部X線(xiàn)平片確定和調(diào)整鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管位置。

1.2.2 “三明治”法鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置管術(shù) 所需器械為“子彈頭”一次性鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管〔浙江簡(jiǎn)成醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：NT111-12 （Fr12/140 cm）〕。床旁盲插鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管操作方法：（1）置管前10～20 min給予甲氧氯普胺10 mg靜脈滴注。（2）放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管前，測(cè)量患者眉弓至劍突上的距離（45～55 cm）。（3）患者平臥或仰臥位，將鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管（帶導(dǎo)絲）插入胃內(nèi)，用注射器經(jīng)空腸管側(cè)孔快速注氣，在劍突下（胃區(qū)）聽(tīng)診，聽(tīng)到氣過(guò)水聲，提示導(dǎo)管已進(jìn)入胃內(nèi)。（4）將導(dǎo)絲退出約1 cm，右手持鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管緩慢進(jìn)入，左手持鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管尾端，每次送入1～2 cm，邊插管，邊觀(guān)察導(dǎo)絲是否彈出，遇有阻力，停止進(jìn)入。退出重新調(diào)整導(dǎo)管方向進(jìn)入。（5）至65～70 cm處，可以感覺(jué)有突破感，提示已通過(guò)幽門(mén)。如果導(dǎo)管不能順利通過(guò)幽門(mén)，可以先將患者右側(cè)臥位（身體與床面成直角），讓導(dǎo)管尖端順利通過(guò)幽門(mén)。（6）導(dǎo)管進(jìn)入80～85 cm后，在右側(cè)平臍水平位，聽(tīng)診是否有氣過(guò)水聲，有較強(qiáng)烈的氣過(guò)水聲，或者從腸管中抽到黃色膽汁提示空腸管已順利通過(guò)幽門(mén)到達(dá)十二指腸降部。（7）用pH試紙測(cè)定引流液的pH值，pH試紙顯示＞7，提示導(dǎo)管頭端已到達(dá)十二指腸。（8）再緩慢將鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管送到105～110 cm后，在平臍水平左側(cè)位，聽(tīng)診是否有氣過(guò)水聲，有較強(qiáng)烈的氣過(guò)水聲，提示鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管已順利通過(guò)十二指腸水平部、空腸曲進(jìn)入上段空腸。（9）經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管注入76%泛影葡胺，拍攝腹部X線(xiàn)平片再次確定和調(diào)整鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管位置（見(jiàn)圖1）。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 通過(guò)床旁攝腹部X線(xiàn)平片和消化液pH值測(cè)試判定置管是否成功，并記錄患者置管時(shí)間、置管成功率和相關(guān)并發(fā)癥（鼻咽部出血、腹痛腹脹、惡心嘔吐、呼吸困難、消化道出血、誤入氣道）。為判斷不同置管方式對(duì)患者心肺功能的影響，同時(shí)觀(guān)察記錄并比較患者置管前和置管后的心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，置管前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 腹部X線(xiàn)平片確定和調(diào)整鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管位置Figure 1 Location of nasojejunal tube by X-ray plain film of abdomen

2 結(jié)果

2.1 置管時(shí)間和置管成功率 內(nèi)鏡輔助組置管時(shí)間為16～28 min，平均（24±7）min；51例患者置管一次成功，成功率為100.0%；“三明治”法組置管時(shí)間為5～32 min，平均（20±13）min；置管一次性成功通過(guò)幽門(mén)142例（77.6%），調(diào)整后通過(guò)幽門(mén)35例（19.1%），消化液pH值測(cè)試抽到腸液97例（53.0%），成功率為96.7%（177/183），失敗的5例（2.7%）導(dǎo)管盤(pán)曲胃內(nèi)改內(nèi)鏡輔助置管成功，1例（0.5%）因誤入氣道導(dǎo)致氣胸，未能置管成功?！叭髦巍狈ńM患者平均置管時(shí)間短于內(nèi)鏡輔助組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.264，P=0.025）。兩組患者置管成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.655，P=0.418）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 內(nèi)鏡輔助組患者發(fā)生惡心嘔吐19例，呼吸困難13例，腹痛腹脹5例，鼻咽部出血3例，總并發(fā)癥發(fā)生率為78.4%（40/51）；“三明治”法組患者發(fā)生腹痛腹脹19例，惡心嘔吐2例，呼吸困難1例，鼻咽部出血1例，誤入氣道1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為13.1%（24/183）?！叭髦巍狈ńM患者總并發(fā)癥發(fā)生率低于內(nèi)鏡輔助組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=85.636，P＜0.001）。

2.3 置管前后心肺功能指標(biāo)變化 置管前兩組患者心率、呼吸、SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；置管前“三明治”法組患者M(jìn)AP高于內(nèi)鏡輔助組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。置管后兩組患者SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；置管后“三明治”法組患者心率、呼吸、MAP低于內(nèi)鏡輔助組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。內(nèi)鏡輔助組患者置管前后SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；內(nèi)鏡輔助組患者置管后心率、呼吸、MAP較置管前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?！叭髦巍狈ńM患者置管前后MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；“三明治”法組患者置管后心率、呼吸、SpO2較置管前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 置管前后兩組患者心肺功能指標(biāo)變化比較（±s）Table 2 Comparison of cardiopulmonary function indexes between two groups before and after catheterization

表2 置管前后兩組患者心肺功能指標(biāo)變化比較（±s）Table 2 Comparison of cardiopulmonary function indexes between two groups before and after catheterization

注：MAP=平均動(dòng)脈壓，SpO2=血氧飽和度

組別 例數(shù) 心率（次/min） 呼吸（次/min） MAP（mm Hg） SpO2（%）置管前 置管后 t配對(duì)值 P值 置管前 置管后 t配對(duì)值 P值 置管前 置管后 t配對(duì)值 P值 置管前 置管后 t配對(duì)值 P值內(nèi)鏡輔助組 51 77±14 91±17-12.994 ＜0.001 21.0±1.8 27.8±1.1 -38.442 ＜0.001 83±10 95±10 -16.594 ＜0.001 97.5±1.2 97.5±1.7-0.237 0.814“三明治”法組 183 78±16 80±17 -7.567 ＜0.001 20.6±1.8 21.8±1.9 -18.299 ＜0.001 90±13 91±11 -1.769 0.078 97.3±1.8 97.6±1.8-3.455 0.001 t值 -0.517 3.839 1.205 28.315 -3.754 2.040 1.004 -0.080 P值 0.606 ＜0.001 0.230 ＜0.001 ＜0.001 0.042 0.317 0.936images/BZ_131_895_2900_916_2929.pngimages/BZ_131_1380_2900_1401_2929.pngimages/BZ_131_1809_2900_1831_2929.png

3 討論

營(yíng)養(yǎng)支持是重癥患者綜合救治中不可或缺的重要組成部分，重癥患者應(yīng)早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的共識(shí)［3-4］。由于重癥患者疾病本身原因及在治療過(guò)程中使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑及血管活性藥物，使得經(jīng)口進(jìn)食和經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)引起胃潴留，嚴(yán)重者可發(fā)生反流與誤吸［5-6］，從而增加患者并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率［7］。經(jīng)造瘺管喂養(yǎng)因存在創(chuàng)傷性并不適合作為重癥患者早期幽門(mén)后喂養(yǎng)的常規(guī)實(shí)施手段。因此，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受差的危重患者、鼻胃管引流量大的患者或具有反流和誤吸高危因素的患者應(yīng)建立經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)途徑［8］。采用鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行幽門(mén)后喂養(yǎng)安全、有效，是解決危重患者不能耐受胃內(nèi)喂養(yǎng)的一個(gè)良好的選擇［9］。

目前臨床上經(jīng)鼻放置空腸營(yíng)養(yǎng)管的方法有：X線(xiàn)引導(dǎo)法、內(nèi)鏡輔助法、體外磁力引導(dǎo)放置法、超聲引導(dǎo)法及盲插法等，選擇何種方法能早期達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)值且提高營(yíng)養(yǎng)療效是臨床上值得關(guān)注的問(wèn)題。X線(xiàn)引導(dǎo)法放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管成功率高，但需要配備有特殊的儀器與設(shè)備，常需要將患者從重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)運(yùn)至影像科才能完成整個(gè)操作，不適合作為常規(guī)手段；體外磁力引導(dǎo)放置法和超聲引導(dǎo)法這些方法或操作復(fù)雜，或高度依賴(lài)特殊設(shè)備，且成功率報(bào)道高低不一，同樣難以作為常規(guī)方法。內(nèi)鏡輔助法置管具有較高的成功率［10］，作為常規(guī)的方法被廣泛應(yīng)用于臨床，本研究中內(nèi)鏡輔助組成功率達(dá)到100.0%，但內(nèi)鏡輔助法需要將內(nèi)鏡設(shè)備移到重癥監(jiān)護(hù)室床旁或者將患者移送到內(nèi)鏡室，且使用內(nèi)鏡置入時(shí)會(huì)對(duì)患者造成刺激與不適，患者及家屬難以接受。隨著目前鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管材料的發(fā)展，盲插法因其操作簡(jiǎn)便，成功率高逐漸被臨床醫(yī)生接受［11］。應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥、腹部按摩、注入空氣等方法有助于進(jìn)一步提高盲插法成功率，但對(duì)手法技術(shù)的掌握要求較高。本研究總結(jié)既往床旁盲插鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)驗(yàn)并參閱相關(guān)文獻(xiàn)，推薦“三明治”法盲插鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，成功率達(dá)到96.7%，僅有1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，原因是導(dǎo)管誤入肺內(nèi)導(dǎo)致氣胸，其余均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［12-14］。本研究?jī)山M置管成功率均較高，且無(wú)差異，但“三明治”法盲插鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管平均置管時(shí)間明顯縮短，且并發(fā)癥發(fā)生率少于內(nèi)鏡輔助組；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，“三明治”法置管對(duì)心肺功能影響小于內(nèi)鏡輔助組。

陳維生等［15］研究發(fā)現(xiàn)，甲氧氯普胺能夠明顯提高置管成功率，本研究中也發(fā)現(xiàn)靜脈滴注甲氧氯普胺的時(shí)機(jī)非常重要，應(yīng)該在插管前10 min左右為最佳，這樣可以使得幽門(mén)急性擴(kuò)張，鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管順利通過(guò)幽門(mén)。單純的注氣法因?yàn)榛颊叩膫€(gè)體差異，如肥胖等原因不容易聽(tīng)到氣過(guò)水聲，而單純導(dǎo)絲回彈試驗(yàn)也會(huì)因?yàn)閷?dǎo)管內(nèi)壁及操作者的熟練程度等因素導(dǎo)致成功率降低，本研究結(jié)合兩者的優(yōu)點(diǎn)，再加上患者體位改變，幽門(mén)口向下，空腸管借助重力作用，可以順利到達(dá)幽門(mén)口，三者結(jié)合極大提高置管成功率。但是患者胃腸道手術(shù)后，因?yàn)檎Ｉ斫Y(jié)構(gòu)的改變，不適用此種方法的推廣，而且置管成功率會(huì)大打折扣。

鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管的定位方法臨床上通常有聽(tīng)診、pH值測(cè)試以及腹部X線(xiàn)平片。聽(tīng)診有一定誤差［16］，pH值測(cè)試能夠確定位置，但是部分不能抽出腸液，本研究“三明治”法組中有近50.0%未能抽到腸液，所以?xún)H靠測(cè)定pH值來(lái)確定鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管的位置存在差異［17］，但腹部X線(xiàn)平片是判斷鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，為避免患者接受不必要的X線(xiàn)照射，應(yīng)先對(duì)患者進(jìn)行聽(tīng)診或pH值測(cè)試以確認(rèn)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管的位置后，再進(jìn)行腹部X線(xiàn)平片。

綜上所述，本研究采用的注氣聯(lián)合導(dǎo)絲輔助體位“三明治”法盲插鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管可在床旁進(jìn)行，不需要麻醉，方便易行，置管成功率較高，且置管時(shí)間短，無(wú)明顯并發(fā)癥，對(duì)患者心肺功能影響較小，因此認(rèn)為應(yīng)用注氣聯(lián)合導(dǎo)絲輔助體位“三明治”法盲插鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管在臨床中可以得到大力推廣。

作者貢獻(xiàn):賀承健進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；封萍進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；朱子貴進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；劉維進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；姚泓屹進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；肖燕進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋?zhuān)珜?xiě)論文。

本文無(wú)利益沖突。