抑郁癥患者軀體化癥狀體驗(yàn)和認(rèn)識的質(zhì)性研究

陳麗，賈守梅*，李萍，李洋

抑郁癥是最常見的抑郁障礙，表現(xiàn)為單次發(fā)作或反復(fù)發(fā)作，病程遷延，約3/4患者有終生復(fù)發(fā)的風(fēng)險，發(fā)作間歇期有不同程度的殘留癥狀［1］。雖然抑郁癥是一種精神疾病，但是越來越多的國內(nèi)外臨床研究發(fā)現(xiàn)，患者的軀體化癥狀較常見，有調(diào)查顯示，抑郁癥患者軀體化癥狀發(fā)生率為65.0%～98.2%［2-4］，這些軀體化癥狀會導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降［5］，因此有效地管理癥狀對提高抑郁癥患者生存質(zhì)量顯得尤為重要。癥狀體驗(yàn)是患者感知到的癥狀的頻率、嚴(yán)重度和困擾程度以及癥狀產(chǎn)生和表達(dá)過程中發(fā)生的意義［6］，對管理策略的提出及管理效果的評定至關(guān)重要。目前，國內(nèi)外對于抑郁癥患者軀體化癥狀的研究，多來自量表或問卷調(diào)查，側(cè)重于癥狀種類、數(shù)目、嚴(yán)重程度等研究［7-9］，而缺乏從個體的角度去充分考慮個體對軀體化癥狀的認(rèn)識，了解目標(biāo)人群的經(jīng)歷和體驗(yàn)可以更好地為其提供能滿足個體需要的、有針對性的醫(yī)療服務(wù)。本研究采用描述性質(zhì)性研究方法，對抑郁癥患者對軀體化癥狀的認(rèn)識和體驗(yàn)進(jìn)行探討，為設(shè)計(jì)和實(shí)施有效干預(yù)提供參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2017年10—12月采用目的抽樣法從上海市某精神?？漆t(yī)院選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的單相抑郁癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國際疾病分類第10版（ICD-10）［10］的抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次發(fā)作或復(fù)發(fā)的門診患者；（2）年齡≥18歲；（3）能表述軀體化癥狀的體驗(yàn)；（4）患者對所患疾病具有自知力；（5）取得患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有明確診斷的軀體疾病；（2）存在精神分裂癥、分裂樣精神障礙、情感分裂性精神障礙、雙相障礙、軀體形式障礙或癡呆的診斷或存在藥物濫用史。訪談人數(shù)按照資料“飽和”的原則確定［11］，共訪談15例患者，其中男4例，女11例；年齡27～73歲，平均年齡（57.2±12.6）歲；婚姻狀況：已婚12例，喪偶3例；教育程度：小學(xué)1例，初中7例，高中3例，中專1例，大專2例，本科1例；職業(yè)狀況：職工1例，退休12例，病休2例；病情程度：輕度2例，中度9例，重度4例；發(fā)病階段：穩(wěn)定期10例，發(fā)作期5例；發(fā)作次數(shù)1～10次；本次病程1～60個月。具體情況詳見表1。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院倫理委員會審批。

表1 患者基本資料表（n=15）Table 1 Basic information of patients

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用描述性質(zhì)性研究方法，研究者首先根據(jù)研究目的與課題組討論后擬定訪談提綱，訪談提綱內(nèi)容：您存在哪些身體不適癥狀嗎？談?wù)勀窃趺礃拥那闆r？這些身體不適癥狀有給您帶來什么影響嗎？您會采取什么措施來處理這些身體不適癥狀？您覺得是什么原因造成這些身體不適的癥狀呢？您希望醫(yī)護(hù)人員對您的這些身體不適癥狀提供什么幫助？

訪談開始前向受試者說明研究目的、所需時間和程序等，取得受試者的配合并簽署知情同意書。訪談過程中，研究者先從一般性的問題開始溝通，逐步過渡到核心問題，引導(dǎo)患者對核心問題展開敘述，不強(qiáng)加自己的觀點(diǎn)，出現(xiàn)停頓現(xiàn)象和對于不善于言談的受試者，研究者啟發(fā)受試者述說其感受。每例受試者訪談1～2次，訪談持續(xù)時間為25～50 min，平均每例訪談時間為（37.6±10.8）min。全程用錄音筆錄音，同時記錄受試者的非語言性表達(dá)。

1.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束后及時將訪談錄音逐字逐句地轉(zhuǎn)錄，借助MAXQDA 10軟件對文本資料進(jìn)行存儲管理，然后仔細(xì)閱讀原始稿件，對資料進(jìn)行整理、開放性編碼、組織分類、歸納、提煉主題，最后將各主題信息進(jìn)行匯總，闡述患者對于軀體化癥狀的主要體驗(yàn)。

1.2.3 質(zhì)量保證 充分考慮研究對象的代表性，結(jié)合患者的病程、發(fā)作次數(shù)、病情嚴(yán)重程度等最大差異選擇樣本［12］。正式訪談前通過對3例患者的預(yù)訪談，進(jìn)行修改訪談提綱和確定訪談對象的標(biāo)準(zhǔn)。訪談過程中，研究者對于含糊不清的內(nèi)容及時追問、復(fù)述和澄清，盡量保持語言的中立性。在整個研究過程中，研究者多次咨詢質(zhì)性研究資深專家，保證研究質(zhì)量。

2 結(jié)果

對15例受試者的訪談資料進(jìn)行深入分析與歸納，整理出2大主題5個亞主題：患者的軀體化癥狀描述、難以言說或無法準(zhǔn)確定位的軀體不適感、軀體化癥狀體驗(yàn)與客觀檢查結(jié)果不符合、患者對軀體化癥狀認(rèn)識不足、否認(rèn)軀體化癥狀與精神障礙的關(guān)系。

2.1 抑郁癥患者的軀體化癥狀

2.1.1 患者的軀體化癥狀描述 從15例受試者訪談資料中，共提取出37種軀體化癥狀，包括乏力、頭暈、失眠、心悸、食欲下降、多夢、胸悶等，具體癥狀情況詳見表2。其中最為常見的軀體化癥狀為乏力，頭暈、失眠、心悸、胸悶也是主訴較多的軀體化癥狀。癥狀類型涉及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、循環(huán)呼吸系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)以及部分無明顯系統(tǒng)歸類癥狀。訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，疾病發(fā)作期患者存在6～12種軀體化癥狀，平均為（8.4±2.5）種；而病情穩(wěn)定期患者普遍也存在1～10種軀體化癥狀，平均為（5.5±2.9）種。患者對軀體化癥狀的體驗(yàn)和感受存在明顯差異，受到的癥狀困擾也是輕重不一，如同樣是描述疼痛癥狀，不同患者可表現(xiàn)在頭部、腰部、腹部等不同部位，疼痛性質(zhì)可以表現(xiàn)為“隱痛”（受試者P3）、“刺痛”（受試者P8）等，有的受試者表示“隨便它痛，痛久了就不痛了”（受試者P12），反映出疼痛程度在患者可以承受范圍內(nèi)，而有的患者則表示“痛不欲生甚至想以死解脫”（受試者P11）。

表2 訪談資料呈現(xiàn)軀體化癥狀資料（n=15）Table 2 Interview data showing a somatic symptom

2.1.2 難以言說或無法準(zhǔn)確定位的軀體不適感 訪談中，除了患者能夠明確表述的軀體化癥狀外，還存在部分患者不能準(zhǔn)確清晰表達(dá)的軀體不適感，對癥狀的描述包括癥狀的部位、時間、表現(xiàn)特點(diǎn)等含糊不清。在患者的描述中，其多次用到“說不清”“不知道怎么表達(dá)”“解釋不清楚”“不知道”等詞，如“具體怎么痛，我不知道，針戳又像電麻，講不清楚，就是難受，渾身難受”（受試者P2）、“這個不舒服就是講也講不清楚，動也不想動，動一動人就不舒服，人不舒服了，做什么事都不爽，不想做”（受試者P13）。

2.1.3 軀體化癥狀體驗(yàn)與客觀檢查結(jié)果不符合 15例患者中有13例受試者表示曾因軀體不適多次做過相關(guān)檢查，但均不能發(fā)現(xiàn)任何病理基礎(chǔ)改變或者檢查結(jié)果與患者的癥狀體驗(yàn)主訴并不對稱?！耙呀?jīng)看到檢查報(bào)告好像不是很嚴(yán)重，按理說這個歲數(shù)有一點(diǎn)點(diǎn)骨質(zhì)增生退行性變化沒大問題，但是感覺就非常嚴(yán)重，整個背腰都很難受”（受試者P8）、“我在醫(yī)院看過頸椎的，磁共振也做了，頸椎是不好，但是頸椎不好不可能是這樣的，一下子頭暈人也站不穩(wěn)了”（受試者P13）?；颊叩陌Y狀體驗(yàn)常多重于客觀檢查結(jié)果。

2.2 患者對軀體化癥狀的認(rèn)識

2.2.1 對軀體化癥狀認(rèn)識不足 訪談資料中顯示，15例患者中有13例受試者表示，曾多次做過身體相關(guān)檢查。不論是以抑郁癥狀還是軀體化癥狀為首發(fā)的患者，均會反復(fù)去內(nèi)科門診就診或選擇中醫(yī)調(diào)理。在抑郁癥確診前，當(dāng)出現(xiàn)身體不適時，其第一反應(yīng)是感覺自己身體“生病”，例如有的患者會將頭暈認(rèn)為是“血壓高”“頸椎病”“腦供血不足”（受試者P2、P13、P12），心悸胸悶認(rèn)為是“心臟病”（受試者P7），胸痛認(rèn)為是“膽囊炎”（受試者P6），胃痛認(rèn)為是“胃炎”（受試者P11）等。即使部分早已得到確診的受試者，也會因?yàn)閲?yán)重的軀體不適，而反復(fù)去醫(yī)院檢查。有15年抑郁病程的受試者P5表示：“我剛剛驗(yàn)好血，覺得還要做個腦CT或磁共振，我懷疑腦子有病，血管突出很厲害，檢查是不是腦腫瘤”。

2.2.2 否認(rèn)軀體化癥狀與精神障礙的關(guān)系 尤以軀體化癥狀為首發(fā)的抑郁癥患者為主（n=6），表現(xiàn)為不太接受精神類醫(yī)院就診，患者常表現(xiàn)為“我又沒有精神病，為什么來精神病院”（受試者P15）?；颊吆茈y將軀體化癥狀歸因于抑郁癥，或者不愿承認(rèn)自己有精神障礙。一方面，提到精神疾病患者普遍具有病恥感，1例長期失眠的患者P11表示：“先前他們叫我到精神衛(wèi)生科來看，衛(wèi)生科來看我有抵觸的，因?yàn)槲腋绺绲眠^這個（抑郁癥），這個精神病的呀，我有抵觸，我覺得我怎么是精神病了呀”；另一方面，受文化環(huán)境的影響，患者難以用情感表達(dá)自己內(nèi)心的痛苦，而采用軀體化癥狀來替代抑郁情緒的表達(dá)，這樣常能得到更多的關(guān)注和社會支持?！耙惶岬骄窦膊【蜁胁u感，但是軀體不適每個人都不會覺得不好意思，比方說我今天覺得胸悶，我胃口不好，說出來別人覺得好像很平常，每個人都會這樣，而且受到關(guān)注了”（受試者P8）。

3 討論

3.1 患者軀體化癥狀類型多樣，輕重各異 訪談結(jié)果顯示，抑郁癥患者會經(jīng)歷各種各樣的軀體化癥狀，與CABALLERO等［13］研究結(jié)果一致?；颊邿o論是處于疾病發(fā)作期或穩(wěn)定期，均同時伴有多個軀體化癥狀，數(shù)量從1～12種不等，與PERUGI等［14］研究報(bào)道相一致。本研究從訪談資料中共提取了37種軀體化癥狀，其中乏力、頭暈、軀體疼痛、睡眠障礙、胃腸不適等癥狀在以往的量性研究中早已重復(fù)報(bào)道，但是患者主訴的血壓異常、皮膚淤血改變、眼皮沉重感等軀體癥狀在文獻(xiàn)報(bào)道中幾乎未出現(xiàn)，這有可能是新的軀體化癥狀發(fā)現(xiàn)，說明了抑郁癥患者的軀體化癥狀復(fù)雜多變，無固定癥狀類型表現(xiàn)［15］。此外，部分患者在訪談中提到一些難以言說或無法準(zhǔn)確定位的軀體不適感，對癥狀描述包括癥狀部位、時間、表現(xiàn)特點(diǎn)等含糊不清，表明了患者缺乏足夠的線索對軀體化癥狀進(jìn)行有效構(gòu)建和歸類，或不能賦予軀體化癥狀明確的意義，或不能準(zhǔn)確預(yù)測軀體化癥狀的結(jié)局。那么此時疾病不確定感便會產(chǎn)生，患者會以不同程度的恐懼、無力、心神不安表現(xiàn)出來，最終影響患者的心理狀態(tài)、康復(fù)進(jìn)程，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降［16］。軀體化癥狀是一種主觀體驗(yàn)，其是任何患者感知的癥狀，因此每例患者對于軀體化癥狀的理解和體驗(yàn)是千差萬別的，但是不管是何種體驗(yàn)，均對患者造成負(fù)面影響，因此軀體化癥狀不僅需要得到臨床醫(yī)護(hù)人員的高度重視和關(guān)注，還要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個體化處理。

與中國傳統(tǒng)文化環(huán)境有關(guān)，很多抑郁癥患者采用壓抑的方式來處理自己的情緒，如果被壓抑的情緒不能被釋放，就可能轉(zhuǎn)化為軀體不適癥狀［17］?；颊叱７磸?fù)做各種檢查，但均不能發(fā)現(xiàn)其相應(yīng)的器質(zhì)病變，癥狀體驗(yàn)常重于檢查結(jié)果，但是這種軀體不適感確實(shí)真實(shí)存在，并非單例患者對癥狀不適感受靈敏，其與抑郁癥的任何其他癥狀一樣真實(shí)，應(yīng)該把這些軀體不適的癥狀表達(dá)看成是照亮抑郁深層情感的窗口。

3.2 患者對軀體化癥狀缺乏全面認(rèn)識和正確理解 本研究結(jié)果顯示，抑郁癥患者對于軀體化癥狀的認(rèn)識存在諸多誤區(qū)。主要體現(xiàn)在：第一，患者認(rèn)為軀體化癥狀是自己身體“生病”，錯誤地將軀體化癥狀歸因于軀體疾病，因此導(dǎo)致患者始終擔(dān)心自己的身體，而反復(fù)去醫(yī)院就診檢查。KIRMAYER等［18］研究也發(fā)現(xiàn)，在初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中就診的抑郁癥患者，其中80%存在軀體化表現(xiàn)，患者多數(shù)僅強(qiáng)調(diào)軀體化癥狀，堅(jiān)持把癥狀歸因于軀體疾病。這種情況導(dǎo)致的后果就是，無法消除患者對疾病的擔(dān)憂和恐懼，反而會加重患者的心理負(fù)擔(dān)［2］。第二，以軀體化癥狀為首發(fā)的抑郁癥患者，在治療早期常否認(rèn)軀體化癥狀與精神障礙之間的關(guān)系，由于疾病病恥感，表現(xiàn)為不愿相信自己所患屬精神疾病，不愿接受?？凭耦愥t(yī)院的診斷治療，患者很難將自身的軀體不適與精神障礙建立聯(lián)系。因此，雖然患者本身對軀體不適擁有足夠的關(guān)注和重視，但是缺乏對軀體化癥狀的正確認(rèn)識，會導(dǎo)致患者錯過對抑郁癥的早期識別和應(yīng)對處理，以致延誤病情［3］。

信息支持是提高患者對癥狀關(guān)注的重要途徑。絕大多數(shù)抑郁癥患者還是缺乏對軀體化癥狀的正確認(rèn)識，因此臨床醫(yī)護(hù)人員不僅要及時識別患者的軀體化癥狀，還需要在疾病的不同階段提供患者所需要的信息。定期開展健康知識講座或病友交流會等活動以提供癥狀或康復(fù)相關(guān)的知識，可以改善患者對軀體癥狀的錯誤認(rèn)知，消除疑慮，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，幫助患者建立起軀體化癥狀與抑郁癥之間的聯(lián)系，能夠使患者及早地準(zhǔn)確認(rèn)識軀體化癥狀。

4 小結(jié)

軀體化癥狀在抑郁癥患者中常見，其癥狀類型多樣，且存在難以定位的軀體不適感，增加患者對軀體癥狀不確定感等狀態(tài)體驗(yàn)，同時抑郁癥患者對自身軀體化癥狀的認(rèn)識缺乏，這些反映出目前抑郁癥患者軀體化癥狀的管理現(xiàn)狀不理想，缺乏有效地干預(yù)項(xiàng)目。醫(yī)護(hù)及相關(guān)健康工作人員應(yīng)對這些現(xiàn)狀提高認(rèn)識和重視程度，并在開展針對這一人群的健康管理干預(yù)項(xiàng)目時要特別注意解決上述問題。

作者貢獻(xiàn):賈守梅、李萍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的可行性分析；陳麗進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集，撰寫論文；陳麗、李洋進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；賈守梅進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。