急診多發(fā)傷患者血糖變化與院內(nèi)死亡率的關(guān)系研究

伍羿，王德宇，趙祥庚

多發(fā)傷（multiple trauma）是常見(jiàn)的一種創(chuàng)傷，指單個(gè)或多個(gè)器官中危及生命的損傷，其發(fā)生部位和組合情況各不相同，傷情大多很?chē)?yán)重，休克發(fā)生率高，低血氧嚴(yán)重，易發(fā)生感染和臟器功能紊亂，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）多超過(guò)16分［1］，治療難度大，病死率也較高，每年導(dǎo)致全世界850萬(wàn)人死亡［2］。研究發(fā)現(xiàn)80%的死亡發(fā)生在創(chuàng)傷后4 h之內(nèi)［3］，因此多發(fā)傷患者的快速診斷和正確管理至關(guān)重要。創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)可用來(lái)預(yù)測(cè)多發(fā)傷患者的預(yù)后［4］，但是這套評(píng)分系統(tǒng)計(jì)算復(fù)雜，不能滿足急診的需要，因此是否可尋找一個(gè)實(shí)驗(yàn)室測(cè)試指標(biāo)來(lái)方便快捷地預(yù)測(cè)多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡率。創(chuàng)傷后的高血糖癥（應(yīng)激誘導(dǎo)的高血糖癥）是多發(fā)傷后異常實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一，能提示創(chuàng)傷患者臨床預(yù)后較差［5］，入院后3 h血糖（BS3）水平對(duì)失血性休克有一定預(yù)測(cè)價(jià)值［6］。然而，尚未見(jiàn)數(shù)據(jù)報(bào)道多發(fā)傷后血糖測(cè)量及其差異對(duì)院內(nèi)死亡率的影響。為了探討多發(fā)傷患者入院時(shí)血糖（BS）水平和BS3水平，以及其之間的差值（ΔBS）與住院死亡率的關(guān)系開(kāi)展了本研究。此外，本研究還調(diào)查了國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、乳酸、剩余堿（BE）、ISS、改良創(chuàng)傷評(píng)分（RTS）在預(yù)測(cè)多發(fā)傷患者住院死亡率中的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年9月—2017年9月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院急診科就診的多發(fā)傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥16歲，受傷時(shí)間不超過(guò)12 h，第一時(shí)間由急救中心救護(hù)車(chē)送往本院急診，現(xiàn)場(chǎng)使用ISS≥16分，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ISS＜16分的患者；（2）慢性肺、腎、心臟、肝臟疾病患者；（3）長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物、藥物或乙醇中毒者；（4）糖尿病患者；（5）入院后3 h內(nèi)輸注葡萄糖注射液者；（6）數(shù)據(jù)丟失者；（7）不同意參加本研究者。

1.2 方法 入院后根據(jù)高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（ATLS）指南［7］評(píng)估患者后，立即留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管，對(duì)于存在舌根后墜的患者立即進(jìn)行呼吸道清理，放置口咽通氣管或者氣管插管，建立有效呼吸；對(duì)于存在胸部創(chuàng)傷并伴有呼吸困難者進(jìn)行胸腔閉式引流；對(duì)于腹部閉合損傷者進(jìn)行腹腔穿刺檢查，協(xié)助檢查診斷。對(duì)上述患者實(shí)行維持生命體征平穩(wěn)、心電監(jiān)護(hù)、抗休克、降顱壓等措施，待患者條件允許之后，盡早進(jìn)行X線、CT、超聲等相關(guān)檢查。輕傷患者給予Ⅰ期明確性治療；嚴(yán)重多發(fā)傷患者給予搶救性手術(shù)治療，生命體征穩(wěn)定后送重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）給予復(fù)蘇治療觀察傷情，傷情穩(wěn)定之后給予Ⅱ期明確性治療手術(shù)。最終入組的病例均于急診復(fù)蘇治療過(guò)程中給予胸腔封閉式引流、縫合、清創(chuàng)、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流、止血等床旁急救手術(shù)，但尚未達(dá)到可行明確手術(shù)指征。在填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷之前，獲取患者或其親屬的同意。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的性別、年齡、院內(nèi)死亡情況、受傷部位、生命體征、ISS、RTS。并將受試者入院后20 min內(nèi)的血液樣本送至實(shí)驗(yàn)室急查，記錄患者入院時(shí)的血紅蛋白、紅細(xì)胞比容（HCT）、BS、BS3、ΔBS、INR、乳酸、BE。最后，通過(guò)病歷或隨訪調(diào)查患者的院內(nèi)死亡情況，并分析上述因素與患者院內(nèi)死亡情況之間的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示；采用單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析急診多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡率的預(yù)測(cè)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共有963例多發(fā)傷患者，其中683例患者被排除在外，280例患者入組；其中男202例（72.1%），女78例（27.9%）；年齡16～60歲，平均年齡（33.9±12.5）歲；住院期間共有18例（6.4%）患者死亡；受傷部位最多見(jiàn)的是四肢骨折84例（30.0%），其次是顱腦損傷68例（24.3%）、創(chuàng)傷性休克40例（14.3%）、胸部損傷35例（12.5%）、脊柱損傷27例（9.6%）、腹腔出血26例（9.3%）；ISS（26.5±8.5）分；RTS（7.4±1.0）分。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果 280例患者，心率（94±21）次/min，收縮壓（129±19）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓（75±10）mm Hg，血紅蛋白（109±24）g/L，HCT（0.43±0.14），BS（6.5±1.2）mmol/L，BS3（10.3±2.4）mmol/L，ΔBS（3.8±0.9）mmol/L，INR（1.14±0.19）， 乳 酸 2.5（1.9，3.1）mmol/L，BE（1.24±0.11）mmol/L。

2.3 急診多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡情況的單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析 以院內(nèi)死亡（賦值：否=0，是=1）為因變量，以心率、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、HCT、BS、BS3、ΔBS、INR、乳酸、BE、ISS、RTS為自變量，代入單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，結(jié)果顯示，心率、ΔBS、INR與急診多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡情況相關(guān)（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

表1 急診多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡情況的單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析Table 1 Univariate Cox proportional hazard regression analysis of inhospital mortality in emergency patients with multiple trauma

2.4 急診多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡情況的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析 以院內(nèi)死亡（賦值：否=0，是=1）為因變量，以心率、ΔBS、INR為自變量，代入多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，結(jié)果顯示，心率、ΔBS、INR是急診多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 急診多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析Table 2 Multivariate Cox proportional hazard regression analysis of hospital death in emergency patients with multiple trauma

3 討論

機(jī)制不明的血糖水平升高對(duì)多發(fā)傷患者預(yù)后的判斷有一定的預(yù)測(cè)作用，血糖水平測(cè)量的準(zhǔn)確時(shí)間和血糖變化在監(jiān)測(cè)多發(fā)傷患者中的作用尚未明確［8］。本研究結(jié)果顯示，ΔBS較高的患者具有較高的院內(nèi)死亡率。因此，入院時(shí)的血糖水平可能不會(huì)對(duì)患者的死亡率起預(yù)測(cè)作用，但延遲測(cè)量血糖或血糖水平變化可能起到預(yù)測(cè)作用。此外，其他指標(biāo)如升高的INR和心率可能有助于預(yù)測(cè)多發(fā)傷患者的院內(nèi)死亡率。

血糖測(cè)量是一種方便，實(shí)用且廉價(jià)的測(cè)試，監(jiān)測(cè)危重創(chuàng)傷患者的血糖變化有助于判斷院內(nèi)死亡率［9］。因此，對(duì)于多發(fā)傷患者，需要進(jìn)行多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖監(jiān)測(cè)，鑒于大多數(shù)死亡發(fā)生在入院的早期，本研究檢查了入院時(shí)和入院后3 h的血糖水平變化。有研究表明，入院時(shí)固定時(shí)間點(diǎn)的血糖獨(dú)立值并不能預(yù)測(cè)急診患者的死亡率［10-11］。ESPOSITO等［12］和VATANKHAH等［13］的研究表明，ΔBS是確定急診多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡率的有效指標(biāo)，甚至建議控制血糖差值以改善這些患者的預(yù)后。本研究與ESPOSITO等［12］和VATANKHAH等［13］的研究結(jié)果相近。本研究結(jié)果顯示，ΔBS能預(yù)測(cè)急診多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡率，也與MEIZOSO等［14］報(bào)道相一致。可能是因?yàn)樵诙喟l(fā)傷患者中，兒茶酚胺的釋放增多和對(duì)創(chuàng)傷的生理應(yīng)激反應(yīng)引起血糖升高［15］，創(chuàng)傷后在負(fù)向調(diào)節(jié)激素和神經(jīng)系統(tǒng)信號(hào)的影響下，葡萄糖代謝后肝臟糖異生被激活，心臟和骨骼肌中的葡萄糖攝取受損，引起心臟能量供給受限，從而增加死亡率［16］。

本研究結(jié)果還顯示，INR升高也是院內(nèi)死亡率的影響因素，可能是因?yàn)閯?chuàng)傷后比較容易出現(xiàn)凝血功能的變化，由于血液中腎上腺素釋放增加內(nèi)皮損傷和激活纖溶，凝血試驗(yàn)受損與多發(fā)傷患者的死亡率之間存在關(guān)系［17］。而蛋白質(zhì)C途徑的激活似乎也與其釋放有關(guān)［18］。因此，創(chuàng)傷后立即發(fā)生的凝血功能障礙可能提示不良的臨床結(jié)果，例如休克或需要輸血等［19］。

綜上所述，ΔBS可作為預(yù)測(cè)急診科就診的多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡率的指標(biāo)，而心動(dòng)過(guò)速和凝血功能障礙可能會(huì)增加患者的院內(nèi)死亡率，需要該領(lǐng)域中大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。對(duì)于多發(fā)傷患者入院時(shí)的血糖測(cè)量是否能夠預(yù)測(cè)其預(yù)后，仍需要進(jìn)一步研究去驗(yàn)證。

本研究局限性:

（1）沒(méi)有在一天中多時(shí)段地檢測(cè)乳酸鹽。（2）本研究?jī)H限于患有多發(fā)傷，年齡≥16歲，ISS≥16分且無(wú)任何糖尿病、潛在疾病或藥物或乙醇使用史的患者，未對(duì)其他患者進(jìn)行調(diào)查。

作者貢獻(xiàn):伍羿進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，撰寫(xiě)論文，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；王德宇進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、收集，結(jié)果的分析與解釋及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；趙祥庚負(fù)責(zé)論文的修訂及文章的質(zhì)量控制和審校。

本文無(wú)利益沖突。