游戲療法聯(lián)合綜合訓練在痙攣型腦癱患兒康復中的價值分析

白艷，王秀霞，陳海英

腦癱是兒童時期最為常見的神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病，對患兒、家庭和社會均可造成極大的危害。痙攣型腦癱是腦癱患兒中最常見的一種類型，是指由于各種原因?qū)е碌奈闯墒齑竽X發(fā)育不全或發(fā)育障礙，進而引發(fā)的非進行性損傷，可導致運動和姿勢紊亂［1］。據(jù)統(tǒng)計，世界范圍內(nèi)腦癱發(fā)病率約為4‰，其中我國目前已經(jīng)有超過800萬腦癱患兒，位居世界前列［2］。痙攣型腦癱患兒常出現(xiàn)肌張力增高、運動功能受損、膝關(guān)節(jié)反張等癥狀，對其日常生活和個人發(fā)展均可造成極大的危害，同時也給患兒家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔和巨大的精神痛苦［3］。痙攣型腦癱患兒目前常用的康復療法包括膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)訓練等［4］，常綜合應用以改善康復效果，然而效果不佳，仍需要積極探討理想的治療方案。游戲療法是指利用各種探索性游戲促進腦部發(fā)育，增強患兒的日常生活能力，在孤獨癥、心理障礙及腦癱患兒中的應用效果均已得到肯定［5-6］。為進一步增強痙攣型腦癱患兒的康復效果，本研究將游戲療法與綜合訓練聯(lián)合應用于其康復治療中，并將其效果與單純綜合訓練進行對比，為痙攣型腦癱患兒的康復提供新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2016年1月河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院兒科接收的260例痙攣型腦癱確診患兒作為受試者，納入標準：符合痙攣型腦癱的診斷標準［7］；年齡3～6歲；家屬均對本研究知情同意。排除標準：全身各部位先天性發(fā)育畸形者，存在傳染性疾病者，伴有危急重癥者，合并慢性疾病者，依從性較差者，流動人口或其他原因無法配合完成本研究者，已經(jīng)同意參與其他研究者。采用隨機數(shù)字表法將其分為訓練組與聯(lián)合組，各130例。其中訓練組男69例，女61例；年齡3～6歲，平均年齡（4.0±0.7）歲；腦癱分型：痙攣型雙癱56例，痙攣型四肢癱50例，痙攣型偏癱24例。聯(lián)合組男67例，女63例；年齡3～6歲，平均年齡（4.1±0.6）歲；腦癱分型：痙攣型雙癱54例，痙攣型四肢癱51例，痙攣型偏癱25例。訓練組和聯(lián)合組性別、年齡、腦癱分型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.062，P=0.804；t=1.237，P=0.217；χ2=0.067，P=0.967）。

1.2 方法 訓練組實施綜合訓練，包括臥位/坐位/跪位/蹲位/直立位膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能訓練，同時進行抓握物品、釋放物品、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、手指靈活性、手眼協(xié)調(diào)性、投擲與打擊等訓練，具體訓練方法參照《中國腦性癱瘓康復指南（2015）：第二部分》［8］，2次/d，30 min/次，持續(xù)5 d后休息2 d，注意循序漸進，逐漸增加訓練強度，持續(xù)治療6個月。

聯(lián)合組在綜合訓練的基礎上采用電腦游戲治療，采用電腦化運動系統(tǒng)（購自香港Biometrics公司，E400型）實施游戲療法，在治療醫(yī)師的指導下選擇蝶形握把搭配電腦游戲進行康復治療，雙手握持握把，前臂旋前，后臂旋后，旋轉(zhuǎn)角度均為90°，一次進行手腕伸直/屈曲、橈側(cè)/尺側(cè)偏移以及手腕環(huán)形運動等動作，首先設置速度為緩和，持續(xù)1 min，往返次數(shù)≥3次；然后使患兒軀干穩(wěn)定，對上肢進行遠端控制，維持良好的坐姿，在坐位下完成上述動作；下肢功能鍛煉需要選擇其他游戲模式，如邁步、踩踏訓練等，在最初訓練時需要治療醫(yī)師協(xié)助家屬將患兒上肢采用束縛帶束縛，并用力上提，在治療過程中根據(jù)康復訓練的效果逐漸減輕上提的力度，直至完全脫離束縛帶。在游戲療法期間可根據(jù)患兒的意愿選擇游戲模式，治療醫(yī)師可給予指導、溫柔教育等措施干預，但是忌強制性幫助其選擇游戲模式，應遵循從易到難、速度從慢到快、強度從低到高的原則，2次/d，30 min/次，持續(xù)5 d后休息2 d，持續(xù)治療6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 精細運動功能、精細運動發(fā)育商 采用Peabody運動發(fā)育量表評價［9］，其中精細運動功能包括抓握、視覺運動整合2個維度，前者共26個項目，后者共72個項目，每個項目的評分為0～2分，其中0分表示患兒不能或未嘗試做對應項目；1分表示患兒在對應項目的表現(xiàn)與掌握標準接近，但并非完全符合；2分表示患兒在對應項目的表現(xiàn)已達到完全掌握標準。抓握、視覺運動整合維度的評分分別為0～52分、0～144分，評分越高認為對應維度的精細運動功能越佳。精細運動發(fā)育商需要首先對照上述量表測試原始分，根據(jù)2個維度對應標準分之和查找量表可推導出精細運動發(fā)育商。

1.3.2 治療前后膝關(guān)節(jié)反張角度 在安靜、獨立、室溫條件下評定，患兒兩腳根部靠攏，雙臂自然下垂，挺胸，兩眼平視，頭部保持“耳眼平面”姿勢，伸展下肢，將大腿固定，將股骨縱軸作為固定臂，根據(jù)腓骨小頭與外踝的連線作為移動臂，將股骨外側(cè)踝作為軸心，采用量角器測定膝關(guān)節(jié)反張角度，越接近0°，認為越趨于正常。

1.3.3 治療前后肌張力 采用改良Ashworth量表評定［10］，分別以0、1、2、3、4、5分表示肌張力0級（肌張力不增加）、1級（肌張力輕度增加，且關(guān)節(jié)活動范圍之末有阻力）、1+級（肌張力輕度增加，且關(guān)節(jié)活動后50%范圍內(nèi)均有較小阻力）、2級（肌張力中度增加，大部分關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)均有明顯阻力）、3級（肌張力顯著增加，且患側(cè)肢體被動活動難度較大）、4級（肌張力極度增加，且患側(cè)肢體呈僵硬，保持屈曲或伸展位，不能被動活動），評分越高認為肌張力越高。

1.3.4 康復效果 康復效果以肌張力評定，分為優(yōu)、良、可、差，其中優(yōu)：治療后肌張力恢復至0～1級或改善＞2級；良：治療后肌張力恢復至1+級或改善2級；可：治療后肌張力改善1級；差：治療后肌張力無改善。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗；等級資料的比較采用非參數(shù)秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后精細運動功能、精細運動發(fā)育商比較 治療前，兩組抓握、視覺運動整合評分、精細運動發(fā)育商比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組抓握、視覺運動整合評分、精細運動發(fā)育商均高于訓練組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；兩組治療后抓握、視覺運動整合評分、精細運動發(fā)育商均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001，見表1）。

表1 兩組治療前后精細運動功能和精細運動發(fā)育商比較（±s）Table 1 Comparison of fine motor function and fine motor development quotient between the two groups before and after treatment

表1 兩組治療前后精細運動功能和精細運動發(fā)育商比較（±s）Table 1 Comparison of fine motor function and fine motor development quotient between the two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 抓握（分） 視覺運動整合（分） 精細運動發(fā)育商治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值訓練組 130 32.3±3.2 38.7±3.4 15.629 ＜0.001 49.2±3.7 59.7±4.2 21.389 ＜0.001 80.4±4.2 86.7±4.3 11.950 ＜0.001聯(lián)合組 130 32.5±3.0 44.6±3.8 28.496 ＜0.001 48.9±3.6 67.5±4.5 36.800 ＜0.001 80.6±4.1 92.1±4.5 21.539 ＜0.001 t值 0.520 13.193 0.663 14.448 0.389 9.892 P 值 0.604 ＜0.001 0.508 ＜0.001 0.698 ＜0.001images/BZ_122_1030_2947_1051_2976.pngimages/BZ_122_1651_2947_1672_2976.png

2.2 治療前后膝關(guān)節(jié)反張角度比較 治療前，兩組膝關(guān)節(jié)反張角度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組膝關(guān)節(jié)反張角度小于訓練組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；兩組治療后膝關(guān)節(jié)反張角度均小于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001，見表2）。

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)反張角度比較（±s）Table 2 Comparison of knee flexion angle between the two groups before and after treatment

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)反張角度比較（±s）Table 2 Comparison of knee flexion angle between the two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t配對值 P值訓練組 130 13.4°±2.2° 9.8°±1.3° 16.063 ＜0.001聯(lián)合組 130 13.6°±2.0° 6.5°±1.1° 35.466 ＜0.001 t值 0.767 22.095 P值 0.444 ＜0.001

2.3 治療前后肌張力評分比較 治療前，聯(lián)合組肌張力評分高于訓練組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.050）；治療后，聯(lián)合組肌張力評分低于訓練組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；兩組治療后肌張力評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001，見表3）。

表3 兩組治療前后肌張力評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of muscle tension scores between the two groups before and after treatment

表3 兩組治療前后肌張力評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of muscle tension scores between the two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t配對值 P值訓練組 130 2.6±0.5 1.9±0.4 12.465 ＜0.001聯(lián)合組 130 2.8±0.5 1.0±0.3 35.197 ＜0.001 t值 3.225 20.523 P值 0.001 ＜0.001

2.4 康復效果 兩組康復效果比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=15.362，P＜0.001）。聯(lián)合組優(yōu)良率為81.5%（106/130），高于訓練組的57.7%（75/130），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=17.474，P＜0.001，見表 4）。

表4 兩組康復效果〔n（%）〕Table 4 Rehabilitation benefit in the two groups

3 討論

在腦癱患兒康復治療中常伴有不同程度的痙攣，主要由于骨骼肌被動拉長導致的持續(xù)性張力增強，以至于肌肉出現(xiàn)牽張反射亢進的情況［11］。研究顯示，痙攣型腦癱患兒的運動發(fā)育遲緩，運動姿勢異常，且臨床上康復治療的難度較大，嚴重者甚至會導致肢體活動能力喪失，危害嚴重［12］。近年來女性社會生活壓力增大、圍生兒未成熟大腦損傷等原因所致的痙攣型腦癱的發(fā)生人數(shù)越來越多［13］，然而目前臨床上仍缺乏特異性高的康復治療方案，因此臨床醫(yī)生應當積極開發(fā)并挖掘全新的治療方案。

本研究中發(fā)現(xiàn)，治療后兩組抓握、視覺運動整合評分及精細運動發(fā)育商均改善，且聯(lián)合組精細運動功能及精細運動發(fā)育商均優(yōu)于訓練組，可知游戲療法聯(lián)合綜合訓練能夠改善痙攣型腦癱患兒的精細運動功能及其發(fā)育商，相較于單純使用綜合訓練的效果更佳。此外，治療后兩組膝關(guān)節(jié)反張角度、肌張力均較治療前改善，且治療后聯(lián)合組上述指標均優(yōu)于訓練組，表明游戲療法聯(lián)合綜合訓練在改善痙攣型腦癱患兒膝關(guān)節(jié)反張角度、肌張力方面具有明顯的優(yōu)勢，較單獨的綜合訓練作用更佳。痙攣型腦癱患兒常出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)掌屈、膝關(guān)節(jié)反張等，且肌張力明顯增強，均會嚴重影響其精細運動功能和精細運動發(fā)育商，對其后期的身體功能發(fā)展可造成不利的影響［14］。游戲療法在腦癱患兒康復治療中應用具有明顯的優(yōu)勢：（1）游戲療法能夠幫助腦癱患兒釋放天性，并且在康復治療期間由患兒選擇自己喜歡的游戲模式進行康復鍛煉，有助于減輕其痛苦程度，提高患兒康復治療的依從性和積極性；（2）游戲療法能夠根據(jù)腦癱患兒的病情嚴重程度設置速度、強度等，遵循循序漸進的原則，在患兒身體和心理均能夠承受的前提下保證康復治療效果［15］；（3）游戲療法具有豐富多彩的畫面、貼切的音效、生動的情結(jié)，能夠吸引腦癱患兒的注意力，并且便于治療醫(yī)師調(diào)控，符合個性化治療的需求；（4）游戲療法能夠同時對腦癱患兒的多關(guān)節(jié)進行刺激，通過提升腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)等的運動能力、靈活性實現(xiàn)改善患兒精細運動功能的目的，從而改善精細運動發(fā)育商、減小膝關(guān)節(jié)反張角度、降低肌張力。既往研究顯示，電腦游戲療法對痙攣型四肢癱患兒精細運動功能和精細運動發(fā)育商的改善效果顯著，明顯優(yōu)于單純的綜合訓練［16］，本研究結(jié)果與之相符，證實游戲療法聯(lián)合綜合訓練在痙攣型腦癱患兒中具有顯著的作用。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組康復效果分布情況優(yōu)于訓練組，聯(lián)合組康復優(yōu)良率也高于訓練組，可知游戲療法聯(lián)合綜合訓練對痙攣型腦癱患兒具有理想的康復效果。傳統(tǒng)的游戲療法為沙盤游戲、箱庭游戲等，在孤獨癥、注意缺陷多動障礙等患兒中具有良好的效果，但是在痙攣型腦癱患兒中應用時難以保證患兒的腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)等得到有效的鍛煉，因此傳統(tǒng)游戲療法的作用不甚理想。本研究采用電腦游戲療法，通過電腦系統(tǒng)中設置的游戲模式進行各個關(guān)節(jié)和部位的功能、靈活性等鍛煉，能夠保證腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)均得到有效鍛煉，改善精細運動功能、精細運動發(fā)育商的同時減小膝關(guān)節(jié)反張角度，降低肌張力，為綜合康復效果的改善奠定基礎。此外，電腦游戲療法能夠吸引痙攣型腦癱患兒積極、主動進行鍛煉，從而提高其依從性和積極性，也是獲得理想的綜合康復療效的重要保證。有研究顯示，在痙攣型腦癱患兒中應用電腦游戲療法不僅能夠增強其精細運動和粗大運動功能，還可顯著改善其日常生活能力，具有理想的效果［17］。由此可知，電腦游戲療法的確能夠增強痙攣型腦癱患兒的康復效果。

綜上所述，建議在痙攣型腦癱患兒中聯(lián)合應用游戲療法和綜合訓練，不僅能夠改善其精細運動功能和精細運動發(fā)育商，還可減小膝關(guān)節(jié)反張角度，降低肌張力，能夠保證獲得理想的康復效果，較單純綜合訓練具有顯著的、理想的作用，值得借鑒與推廣。

作者貢獻:白艷進行文章的構(gòu)思與設計，研究的實施與可行性分析，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；王秀霞進行數(shù)據(jù)收集，數(shù)據(jù)整理，撰寫論文；陳海英進行統(tǒng)計學處理，結(jié)果的分析與解釋，進行論文的修訂。

本文無利益沖突。