急診患者面罩通氣困難的相關(guān)因素分析研究

陳平雄，吳鵬，孫瓊，齊云

為維持生命體征，急診科經(jīng)常緊急進行面罩通氣和氣管插管。急診科復(fù)蘇室中進行的急性氣道管理通常由臨床醫(yī)生而不是麻醉師完成。據(jù)統(tǒng)計，急診科插管困難發(fā)生率為2%～26%［1］，高于手術(shù)室的 0.1%～8.0%［2］，而手術(shù)室的面罩通氣困難（DMV）發(fā)生率為0.08～13.00%［3-6］，尚未見研究報道急診科DMV的發(fā)生率。在插管困難的情況下，使用袋式口罩呼吸系統(tǒng)對于維持足夠的通氣和氧合至關(guān)重要［7］。氣管插管時出現(xiàn)DMV，是與麻醉相關(guān)的死亡率的主要因素之一［8］。在插管前應(yīng)充分評估DMV的風(fēng)險［9］，包括目前已知的術(shù)前患者DMV的危險因素（年齡、身高、體質(zhì)量、男性、Mallampati評分升高、打鼾史、牙齒缺失、頸部粗大、下頜突出嚴重受限、頸部放射性改變和長胡須）。然而，這些風(fēng)險因素尚未在急診科中進行快速評估。準確地評估急診科DMV相關(guān)因素的方案必須易于執(zhí)行，方便記憶，并且評估時間極短?；诖?，本研究設(shè)計研究，確定與急診科中DMV風(fēng)險升高相關(guān)的危險因素，并將其表格化，方便應(yīng)用臨床。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016-11-01至2017-11-01在中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院急診科接受氣管插管的成年患者。納入標準：（1）結(jié)合患者的病史、病癥及臨床輔助檢查確診，病因明確；（2）未合并其他呼吸系統(tǒng)疾病；（3）身體狀況尚可，可耐受治療；（4）未合并神經(jīng)系統(tǒng)和精神系統(tǒng)疾病。排除標準：（1）腫瘤；（2）呼吸道創(chuàng)傷；（3）對治療所用藥物過敏?；颊呒捌浼覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺１狙芯拷?jīng)中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法 設(shè)計一個記錄DMV潛在危險因素的表格，由執(zhí)行氣管插管的醫(yī)生在表格中填寫患者一般資料，接診護士在同一表格上審查并記錄DMV的潛在危險因素。評估用于確定DMV的風(fēng)險因素包括患者一般和疾病特征，標準物理氣道檢查，可能影響面罩適合的身體特征，以及關(guān)于氣道解剖病理的病史。除昏迷患者外，所有患者在術(shù)前接受充分的誘導(dǎo)麻醉。一般來說，住院醫(yī)師或注冊護士最初嘗試面罩通氣和插管，主治醫(yī)師對氣道管理做出所有臨床決定（患者位置、面罩大小、直接喉鏡、環(huán)狀加壓的使用）。使用先進的可重復(fù)使用的硅橡膠半面罩片進行面罩通氣。面罩通氣不足的征象包括面罩周圍的氣流泄漏、胸廓運動不良和血氧飽和度降低。當(dāng)單人面罩通氣發(fā)生DMV時，使用雙手雙面罩通氣技術(shù)或通過改變面罩通氣來解決。

1.3 DMV定義 參照《困難氣道管理指南》［10］中關(guān)于DMV的定義，急診醫(yī)生使用100%氧氣進行單人袋-瓣-面罩通氣，無法保持血氧飽和度超過90%，或者在建立人工氣道時，30 s內(nèi)無法正常通氣或無法預(yù)防或逆轉(zhuǎn)通氣不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；采用單因素及多因素Logistic回歸分析急診氣管插管患者發(fā)生DWV的影響因素?；贚ogistic回歸模型的結(jié)果導(dǎo)出基于獨立預(yù)測因子的β的加權(quán)預(yù)測分數(shù)，通過將每個獨立預(yù)測因素的β除以所有獨立預(yù)測因素的最低有效β，將結(jié)果乘以2，并舍入到最接近的整數(shù)計算預(yù)測分數(shù)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共110例患者納入研究，其中男66例，女 44例；年齡 21～96歲，平均年齡（69.3±16.5） 歲；身高 150～180 cm， 平均身高（165.3±8.0）cm； 體 質(zhì) 量35～100 kg，平均體質(zhì)量（64.2±13.7）kg；體質(zhì)指數(shù)（BMI）14.5～44.4 kg/m2，平均 BMI（23.4±4.4）kg/m2；誘導(dǎo)麻醉前意識狀態(tài)：清醒7例（6.4%），意識不清53例（48.2%），昏迷50例（45.4%）；氣管插管的原因：到醫(yī)院時死亡27例（24.5%），肺部疾病20例（18.2%），心臟疾病20例（18.2%），缺血性或出血性腦卒中11例（10.0%），膿毒血癥9例（8.2%），院內(nèi)心搏驟停2例（1.8%），腎臟疾病1例（0.9%），創(chuàng)傷1例（0.9%），其他19例（17.3%）。無打鼾患者。

2.2 是否出現(xiàn)DMV患者的臨床特征比較 110例患者中，51例（46.4%）出現(xiàn)DMV，作為DMV組，其余59例（53.6%）作為對照組。兩組性別、身高、體質(zhì)量、BMI、誘導(dǎo)麻醉前的意識水平、張口度、后頜骨下垂所占比例、巨舌所占比例、甲頦距離、胸頦距離、甲狀腺胸骨距離、痰液嵌塞所占比例、食物嵌塞所占比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；DMV組年齡、缺牙所占比例、臉頰凹陷所占比例、雙頦所占比例、頸部粗短所占比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical features between the two groups

2.3 單因素Logistic回歸分析 以是否出現(xiàn)DMV為因變量（賦值：是=1，否=0），以年齡（賦值：＜65歲=1，≥65歲=0）、缺牙（賦值：是=1，否=0）、臉頰凹陷（賦值：是=1，否=0）、雙頦（賦值：是=1，否=0）和頸部短粗（賦值：是=1，否=0）為自變量進行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲、缺牙、臉頰凹陷、雙頦和頸部粗短是急診科氣管插管患者DMV發(fā)生的危險因素（P＜0.05，見表2）。

2.4 多因素Logistic回歸分析 以是否出現(xiàn)DMV為因變量（賦值：是=1，否=0），以年齡（賦值：＜65歲=1，≥65歲=0）、缺牙（賦值：是=1，否=0）、臉頰凹陷（賦值：是=1，否=0）、雙頦（賦值：是=1，否=0）和頸部短粗（賦值：是=1，否=0）為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，缺牙、臉頰凹陷和雙頦是急診科氣管插管患者DMV發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05，見表3）。加權(quán)預(yù)測分數(shù)顯示雙頦是最強的預(yù)測因子，加權(quán)預(yù)測分數(shù)為5，而臉頰凹陷為4，缺牙為2。

表2 急診科氣管插管患者DMV發(fā)生的危險因素的單因素Logistic回歸分析Table 2 Univariate Logistic regression analysis of risk factors of DMV in patients with tracheal intubation in emergency department

表3 急診科氣管插管患者DMV發(fā)生的危險因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors of DMV occurrence in patients with tracheal intubation in emergency department

3 討論

本研究設(shè)計預(yù)測急診患者DWV的風(fēng)險等級量表，雖然DMV可能給急診醫(yī)生帶來重大挑戰(zhàn)［11］，但關(guān)于急診患者DMV發(fā)生率和危險因素的數(shù)據(jù)卻很有限［12］。本研究結(jié)果顯示，DMV在急診患者中發(fā)生率較高，為46.4%，高于手術(shù)室的發(fā)生率（0.08%～13.00%）［13］。這種差異很大程度上源于入組個體的不同［14-16］，部分原因在于研究之間DMV的定義不同，以及不同臨床環(huán)境中提供者的經(jīng)驗和專業(yè)知識的不同水平。

本研究單因素分析結(jié)果確定了DMV的5個預(yù)測因子：年齡、缺牙、臉頰凹陷、雙頦和頸部短粗，其中雙頦是最強的風(fēng)險因素。這些危險因素與SCH?UBLE等［17］發(fā)現(xiàn)的危險因素相似。根據(jù)研究數(shù)據(jù)，本研究設(shè)計了預(yù)測急診患者DWV的風(fēng)險等級量表，將雙頦確定為DMV的最強預(yù)測因子。在緊急醫(yī)療條件下需要實現(xiàn)最佳面罩適應(yīng)時，出現(xiàn)臉頰凹陷可能會給通氣造成困難，本研究結(jié)果顯示為中等風(fēng)險。當(dāng)同時存在缺牙和臉頰凹陷時，面罩通氣的困難增加。本研究中沒有患者同時出現(xiàn)雙頰凹陷和雙頦?？赡苁怯捎谌虢M患者的體型不同，從而導(dǎo)致無法獲取雙頰凹陷和雙頦同時出現(xiàn)患者的DMV風(fēng)險。基于目前的研究數(shù)據(jù)，本研究團隊創(chuàng)建了LSD（L代表缺牙，S代表臉頰凹陷，D代表雙頦）方法，期望能幫助急診科醫(yī)護人員快速識別DMV風(fēng)險患者，并快速制定干預(yù)計劃，以避免意外的困難氣道管理的發(fā)病率和病死率。

本研究的局限性：盡管制定了氣管插管的標準流程，但不能保證每位醫(yī)師的每個流程均能標準統(tǒng)一，這對DMV的發(fā)生可能會有一定影響；雖然使用標準化表格記錄研究數(shù)據(jù)，但可能存在遺漏，急診醫(yī)生無法保證在每例患者術(shù)后第一時間完成記錄。本研究需要進一步更大樣本量和多中心的研究數(shù)據(jù)支持。

總之，DMV在急診科中發(fā)生率較高，缺牙、臉頰凹陷和雙頦是DMV的獨立危險因素。因此，創(chuàng)建了一個易于使用的風(fēng)險規(guī)模LSD，以提高急診醫(yī)療專業(yè)人員對DMV的早期管理能力。

作者貢獻:陳平雄負責(zé)文章的構(gòu)思和設(shè)計，進行可行性分析，數(shù)據(jù)整理及文章撰寫；吳鵬負責(zé)病例收集及資料錄入；孫瓊負責(zé)統(tǒng)計學(xué)指導(dǎo)；齊云負責(zé)論文的質(zhì)量控制和審校。

本文無利益沖突。