缺血性腦卒中和出血性腦卒中患者心肌復極離散度差異研究

李名蘭，潘碧云，陳仕銀，溫達，王燕英

在無心臟瓣膜病變的腦卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，90%在急性期有心電圖改變［1]，即使既往無任何心電圖異常，仍有高達25%的患者發(fā)生新的心律失常［2]。交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活是引起心律失常的主要原因，其與腦血管事件的不良預后相關［3]。顱腦島葉和腦干的病變，以及其與其他皮質(zhì)部位的連接會損害自主心血管調(diào)節(jié)，從而導致心電圖發(fā)生變化［4]。在急性腦血管事件患者中，心電圖上的Q波開始和T波結(jié)束之間的時間離散度（QT離散度）會延長［5]，而QT離散度又代表了心肌復極異質(zhì)性的量度。SEONG等［6]研究報道了QT離散度延長與嚴重室性心律失常、心臟猝死和心功能不良之間有顯著的關系。最近，T波峰值與結(jié)束時時間間隔的離散度（TpTe離散度）與TpTe/校正的QT間期（TpTe/QTc）在缺血性腦卒中患者中被用以識別惡性心律失常事件［7]?；诖?，本研究旨在評估心肌復極離散度指標在出血性腦卒中和缺血性腦卒中、顱腦不同病變患者中的差異，并探討其與美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分以及改良Rankin量表（mRS）評分之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2017-01-01至2017-12-31在中南大學海口市人民醫(yī)院全科醫(yī)學科、急診科、神經(jīng)內(nèi)科就診的97例缺血性腦卒中和出血性腦卒中患者的臨床資料進行分析。患者均在入院后24～36 h行顱腦CT檢查。如果顱腦CT檢查提示無缺血性病變則再行顱腦MRI檢查。所有患者入院后72 h內(nèi)接受心電監(jiān)護。納入標準：（1）經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診為腦卒中；（2）有完整的標準12導聯(lián)心電圖和心臟彩超結(jié)果；（3）無顱內(nèi)占位性病變；（4）患者知情同意。排除標準：患有急性冠脈綜合征或冠狀動脈疾病，先天性長QT綜合征，目前使用QT間期延長藥物（即抗心律失常或抗精神病藥物），心臟起搏器植入，完全性束支傳導阻滯，嚴重左房室瓣和主動脈瓣疾病及電解質(zhì)紊亂的患者。

1.2 觀察指標 依據(jù)腦卒中類型將患者分為出血性腦卒中組和缺血性腦卒中組。比較兩組患者入院時、出院時神經(jīng)病損程度（NIHSS評分）及出院時殘疾程度（mRS評分）；比較有、無顱腦島葉病變，有、無腦干病變，左、右顱腦病變患者的心肌復極離散度指標的差異；分析心肌復極離散度指標與腦卒中患者出院時NIHSS評分、mRS評分的相關性。

入院時和出院時采用NIHSS評分來評估神經(jīng)病損程度，評分范圍為0～42分，評分越高對應的神經(jīng)受損越嚴重［8]。出院時采用mRS評分來評估殘疾程度，0分：完全無癥狀；1分：有癥狀，但無功能障礙；2分：輕度殘疾，但可生活自理；3分：中度殘疾，生活不能完全自理，但可獨立行走；4分：重度殘疾，無法獨立行走；5分：臥床；6分：死亡［8]。

1.3 心肌復極離散度指標 比較不同腦卒中類型，顱腦不同病變部位患者中心肌復極離散度指標的差異，心肌復極離散度指標包括：V5導聯(lián)中的QT離散度、QTc離散度、TpTe離散度和TpTe/QTc，以及其他導聯(lián)中的QT間期最大值（在12個導聯(lián)中測量的最長QT），QTc間期最大值（在12個導聯(lián)中計算的最長QTc）和TpTe最大值（在12個導聯(lián)中測量的最長TpTe）。使用標準12導聯(lián)心電圖機進行心電圖檢測，紙速為25 mm/s，測量并計算QT間期、校正QT間期、QT離散度、TpTe、TpTe離散度、TpTe/QTc的最大值。

QT間期定義為QRS復合波起始和T波結(jié)束之間的時間。校正QT間期使用Bazett公式計算。QT離散度是指QT間期最大值和最小值的差值。TpTe的測量：確定T波頂點Tp（直立T波的最高峰上緣垂直與等電位線上緣的交點，或者倒置T波的最低谷下緣垂直與等電位線下緣的交點），Te是下降支與等電位線的交點，如有U波時取U波與T波之間的相交點，直接測量Tp與Te之間的距離。TpTe離散度定義為心前區(qū)導聯(lián)中最大和最小TpTe間期之間的差值。TpTe/QT：TpTe與相應的QT間期的比值。TpTe/QTc的最大值=TpTe最大值/QTc間期最大值。正常竇性心律患者計算連續(xù)3次心臟搏動獲得數(shù)據(jù)的平均值，心房顫動患者計算連續(xù)5次心臟搏動獲得數(shù)據(jù)的平均值。由2例副主任醫(yī)師獨立獲得測量數(shù)據(jù)，如果每次測量的差異＞20 ms，則通過第3例副主任醫(yī)師判斷。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。采用Spearman秩相關分析心肌復極離散度指標與出院時NIHSS評分、mRS評分的相關性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 97例患者中，10例電解質(zhì)紊亂，9例使用了延長QT間期的藥物，9例有完全性束支傳導阻滯，4例安裝了起搏器，2例有嚴重的左房室瓣和主動脈瓣疾病，最終納入63例患者，其中55例為缺血性腦卒中，8例出血性腦卒中。在55例缺血性腦卒中患者中，12例頸動脈粥樣硬化，11例心源性腦卒中，6例小血管閉塞，4例頸動脈夾層，22例未明確腦卒中病因。32例患者左側(cè)顱腦病變，23例患者右側(cè)顱腦病變，無雙側(cè)病變患者。14例患者有顱腦島葉病變，8例患者有腦干病變。32例缺血性腦卒中患者進行靜脈溶栓，4例患者進行機械性血栓清除術。

2.2 出血性腦卒中組和缺血性腦卒中組NIHSS評分、mRS評分及心肌復極離散度指標比較 出血性腦卒中組和缺血性腦卒中組入院時和出院時NIHSS評分、出院時mRS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組心肌復極離散度指標中僅V5導聯(lián)TpTe/QTc比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.034，見表1）。

表1 缺血性腦卒中組和出血性腦卒中組NIHSS評分、mRS評分及心肌復極離散度指標比較（±s）Table 1 Comparison of scores of NHISS，mRS，and dispersion of myocardial repolarization between ischemic stroke group and hemorrhagic stroke group

表1 缺血性腦卒中組和出血性腦卒中組NIHSS評分、mRS評分及心肌復極離散度指標比較（±s）Table 1 Comparison of scores of NHISS，mRS，and dispersion of myocardial repolarization between ischemic stroke group and hemorrhagic stroke group

注：NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院量表，mRS=改良Rankin量表，QT離散度＝Q波開始和T波結(jié)束之間的時間離散度，QTc離散度＝校正的QT間期離散度，TpTe離散度＝T波峰值與結(jié)束時時間間隔的離散度

TpTe最大值（ms）缺血性腦卒中組 557±54±32±158.9±28.463.2±28.458.5±17.60.20±0.04429.8±37.2471.7±28.9117.3±11.3出血性腦卒中組 812±79±64±162.5±33.268.7±38.159.3±20.60.24±0.03438.7±25.8477.0±41.5118.1±15.7 t值 -2.625 -2.414 -3.366 -0.423 -0.321 -0.08 -2.173 -0.858 -0.455 -1.19 P值 0.0110.0440.0010.6740.7490.9360.0340.3940.6510.239組別 例數(shù)入院時NIHSS評分（分）出院時NIHSS評分（分）出院時mRS評分（分）V5導聯(lián)QT離散度（ms）V5導聯(lián)QTc離散度（ms）V5導聯(lián)TpTe離散度（ms）V5導聯(lián)TpTe/QTc（ms）QT間期最大值（ms）QTc間期最大值（ms）

2.3 不同病變部位患者的心肌復極離散度比較 顱腦島葉病變患者QT間期最大值較無顱腦島葉病變患者高，無腦干病變患者QT間期最大值較有腦干病變患者高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其余指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2、3）。左、右側(cè)顱腦病變患者心肌復極離散度指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表4）。

表2 顱腦島葉病變組和無顱腦島葉病變組心肌復極離散度指標比較（±s）Table 2 Comparison of myocardial repolarization dispersion indices between insular lesion group and non-insular lesion group

表2 顱腦島葉病變組和無顱腦島葉病變組心肌復極離散度指標比較（±s）Table 2 Comparison of myocardial repolarization dispersion indices between insular lesion group and non-insular lesion group

TpTe最大值（ms）顱腦島葉病變 1461.84±37.1065.64±32.5162.19±18.710.19±0.03452.24±26.69478.62±20.07118.16±9.32無顱腦島葉病變 4958.46±25.8763.57±28.4957.56±17.760.21±0.04420.49±39.33468.67±24.29117.74±13.87 t值 0.3890.2320.851 -2.0042.8311.3990.132 P值 0.6990.8170.3980.0540.0060.1670.896病變部位 例數(shù) V5導聯(lián)QT離散度（ms）V5導聯(lián)QTc離散度（ms）V5導聯(lián)TpTe離散度（ms）V5導聯(lián)TpTe/QTc QT間期最大值（ms）QTc 最大值（ms）

表3 腦干病變組和無腦干病變組的心肌復極離散度指標比較（±s）Table 3 Comparison of myocardial repolarization dispersion indices between brainstem lesion group and non-brainstem lesion group

表3 腦干病變組和無腦干病變組的心肌復極離散度指標比較（±s）Table 3 Comparison of myocardial repolarization dispersion indices between brainstem lesion group and non-brainstem lesion group

TpTe最大值（ms）腦干病變 855.94±23.0664.87±44.3361.24±10.680.19±0.02404.33±22.95472.16±39.14113.84±13.32無腦干病變 859.11±27.0365.17±29.6258.21±17.680.21±0.04437.47±35.80477.55±30.65118.86±10.86 t值 -0.315 -0.0250.470 -1.310 -2.534 -0.448 -1.187 P值 0.7540.9800.6400.1950.0140.6550.240病變部位 例數(shù) V5導聯(lián)QT離散度（ms）V5導聯(lián)QTc離散度（ms）V5導聯(lián)TpTe離散度（ms）V5導聯(lián)TpTe / QTc QT間期最大值（ms）QTc 最大值（ms）

2.4 心肌復極離散度指標與出院時NIHSS評分、mRS評分的相關性分析 心肌復極離散度指標中，僅入院時QT間期最大值與出院時NIHSS評分（rs=0.561，P=0.04）和出院時mRS評分（rs=0.346，P=0.02）相關（見表5）。

表4 左側(cè)顱腦病變組和右側(cè)顱腦病變組的心肌復極離散度指標的比較（±s）Table 4 Comparison of myocardial repolarization dispersion indices between left craniocerebral lesion group and right craniocerebral lesion group

表4 左側(cè)顱腦病變組和右側(cè)顱腦病變組的心肌復極離散度指標的比較（±s）Table 4 Comparison of myocardial repolarization dispersion indices between left craniocerebral lesion group and right craniocerebral lesion group

TpTe最大值（ms）左側(cè)顱腦病變 60.57±29.5263.38±28.1459.83±19.290.21±0.06428.80±31.19478.02±29.79118.87±11.25右側(cè)顱腦病變 61.96±27.1468.10±25.5459.86±16.420.21±0.03431.90±32.69475.03±36.59115.42±16.10 t值 0.1780.6370.005 -0.0860.356 -0.334 -0.938 P值 0.8590.5270.9960.9320.7240.7400.352病變部位 V5導聯(lián)QT離散度（ms）V5導聯(lián)QTc離散度（ms）V5導聯(lián)TpTe離散度（ms）V5導聯(lián)TpTe / QTc QT間期最大值（ms）QTc 最大值（ms）

表5 心肌復極離散度指標與出院時NIHSS評分和mRS評分的相關性分析（rs）Table 5 Correlation analysis of myocardial repolarization dispersion indices with NIHSS score and mRS score at discharge

3 討論

據(jù)報道，急性腦血管事件后患者存在多種心電圖異常，包括QT間期延長、ST段和T波的改變［9]。本研究表明，V5導聯(lián)中的TpTe/QTc在出血性腦卒中患者中顯著升高，而QT間期最大值在顱腦島葉病變患者和無腦干病變患者中顯著升高，QT間期最大值與出院時NIHSS評分和mRS評分密切相關。

QT離散度是20多年前提出的一種間接測量心室復極不均勻性的方法［10]。已經(jīng)報道了QT離散度在急性心肌梗死和急性腦卒中后的預后價值［11]。JOHNSON等［12]研究表明，QT離散度增高與出血性腦卒中有關。另一項研究顯示，與對照組相比，缺血性腦卒中患者的TpTe/QT和TpTe更高［13]。本研究發(fā)現(xiàn)出血性腦卒中和缺血性腦卒中患者V5導聯(lián)中TpTe和TpTe/QTc比較，有統(tǒng)計學差異，分析原因為與缺血性腦卒中相比，出血性腦卒中病變更加嚴重和廣泛，因此，出血性腦卒中可能會導致更多的、不同區(qū)域的自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂［14]。BRAUN等［15]的研究已經(jīng)報道了TpTe間期延長和高TpTe/QTc與腦卒中患者猝死密切相關，這可能是由于在腦卒中患者中心室復極引起的心律失常的敏感性增加。ANDERSSON等［16]評價QT間期與腦卒中嚴重程度的相關性發(fā)現(xiàn)：在只進行靜脈溶栓治療的患者中QT間期的變化與腦卒中嚴重程度之間有顯著關聯(lián)。

本研究發(fā)現(xiàn)QT間期最大值在顱腦島葉病變和無腦干病變患者中較高。WHITE等［17]研究所示，腦卒中后島葉的損傷可能在腦源性QT間期延長的發(fā)病機制中起主要作用。REINKE等［18]的一項研究顯示，出血性腦卒中患者存活者QT間期最大值和QTc間期最大值增加與住院時間存在相關性。由于樣本量有限，所以本研究結(jié)果應謹慎看待。基于此，需要在更大樣本研究中進行驗證和對患者進行臨床隨訪，如開展更大規(guī)模的長期隨訪數(shù)據(jù)研究，以了解心電圖參數(shù)改變對結(jié)果的影響。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)V5導聯(lián)中的TpTe/QTc與出血性腦卒中有關，QT間期最大值與顱腦島葉病變有關，QT間期最大值與神經(jīng)受損嚴重程度和殘疾程度相關。