新型產(chǎn)后出血診療系統(tǒng)軟件的臨床應(yīng)用

徐崧圓，梁升連，曹麗霞，應(yīng)小燕

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有起病急、進(jìn)展快、晚期難糾正的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科至今難以完全解決的問(wèn)題，且臨床對(duì)失血量常存在低估，有效預(yù)防產(chǎn)后出血、早期預(yù)警并及時(shí)采取措施對(duì)挽救產(chǎn)婦生命具有重要意義［1]。南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院研發(fā)的一款新型產(chǎn)后出血診療系統(tǒng)軟件（簡(jiǎn)稱診療系統(tǒng)軟件），可預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)并給出針對(duì)性的防治建議。本研究通過(guò)回顧性分析426例患者的產(chǎn)后出血情況，并與診療系統(tǒng)軟件的預(yù)測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，探討該軟件在產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)中的臨床應(yīng)用價(jià)值，為產(chǎn)后出血的預(yù)防及診治提供新的思路及方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015-05-01至2017-05-01在南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院分娩且發(fā)生產(chǎn)后出血的426例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，年齡19～46歲，平均年齡（29.3±4.5）歲；陰道分娩182例，剖宮產(chǎn)244例；初產(chǎn)婦323例，經(jīng)產(chǎn)婦103例；孕周＜37周47例，孕周37～42周379例，平均孕周（38.4±2.4）周；多胎妊娠（均為雙胎妊娠）17例，單胎妊娠409例。

1.2 病例納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》中產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2]，即產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩后24 h內(nèi)出血量≥500 ml或剖宮產(chǎn)胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量≥1000 ml；為本院住院患者，患者及家屬填寫調(diào)查問(wèn)卷表并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病史，孕期服用過(guò)抗凝或促凝藥物，臨床資料缺失。

1.3 治療方法 均先采用常規(guī)處理辦法（子宮按摩或壓迫+宮縮劑應(yīng)用）止血；若無(wú)效，則進(jìn)行保守治療（宮腔紗條填塞、宮腔水囊壓迫止血、B-Lynch縫合、盆腔血管結(jié)扎、盆腔動(dòng)脈栓塞、雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎和介入栓塞）；若保守治療無(wú)效則進(jìn)行子宮切除術(shù)（次全子宮切除術(shù)或全子宮切除術(shù)）。

1.4 研究方法

1.4.1 采用診療系統(tǒng)軟件進(jìn)行臨床資料分析 本研究應(yīng)用的是基于模糊理論的診療系統(tǒng)軟件。該軟件由南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)學(xué)院的應(yīng)小燕團(tuán)隊(duì)研發(fā)并在臨床應(yīng)用，自2012年獲得國(guó)家專利（專利號(hào)2012SR114872），并廣泛應(yīng)用于臨床。將426例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的臨床資料錄入診療系統(tǒng)軟件，回顧性分析發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)、產(chǎn)后出血的原因及防治措施，與臨床實(shí)際出血量及出血原因進(jìn)行比較。產(chǎn)婦的臨床資料包括：一般情況（年齡、孕周、孕產(chǎn)次、既往病史、婦科手術(shù)史）、此次妊娠并發(fā)癥（妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、前置胎盤、妊娠合并瘢痕子宮、妊娠貧血、妊娠期甲狀腺功能減退、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期腎?。?、分娩情況（分娩方式、產(chǎn)程進(jìn)展、產(chǎn)后出血量）。

1.4.2 診療系統(tǒng)軟件使用方法 打開(kāi)界面后可見(jiàn)軟件分為6大功能模塊，分別為“病情錄入與評(píng)判”“產(chǎn)后出血資料查詢”“病人資料管理”“軟件使用說(shuō)明”“相關(guān)視頻及論文”“相關(guān)圖片及PPT”，登錄后可進(jìn)行相應(yīng)操作（見(jiàn)圖1）。用戶登錄后輸入本次妊娠相關(guān)信息，根據(jù)產(chǎn)婦的“現(xiàn)病史”“既往史”“妊娠合并癥”“妊娠并發(fā)癥”“分娩中因素”，經(jīng)計(jì)算機(jī)模糊程序綜合評(píng)判后提供個(gè)體化診療（見(jiàn)圖2）。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)與不足：

創(chuàng)新點(diǎn)：本軟件對(duì)宮縮乏力、胎盤因素、凝血功能障礙引起的產(chǎn)后出血有較好的預(yù)測(cè)作用。其使用簡(jiǎn)便，以計(jì)算機(jī)模糊理論為基礎(chǔ)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外產(chǎn)后出血大樣本循證醫(yī)學(xué)資料，總結(jié)產(chǎn)后出血的高危因素及所占權(quán)重較準(zhǔn)確，構(gòu)造出的數(shù)學(xué)函數(shù)及模型較合理，便于產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)度快速查詢并提供治療對(duì)策，根據(jù)孕產(chǎn)婦的基本情況進(jìn)行個(gè)體化的診療，方便醫(yī)務(wù)工作者使用，能為經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)、救治經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)務(wù)工作者提供較好的指導(dǎo)。

不足：本軟件對(duì)軟產(chǎn)道損傷的估計(jì)尚有欠缺，原因系該因素較其他三種出血原因復(fù)雜，因此需收集更多資料進(jìn)行相關(guān)部分的完善。

診療系統(tǒng)軟件預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)及產(chǎn)后出血原因：0＜風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)≤20為低度，20＜風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)≤25為中度，20＜風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)≤33為高度，風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)＞33為極高度；產(chǎn)后出血原因分別為“宮縮乏力”“軟產(chǎn)道損傷”“胎盤因素”“凝血功能障礙”（見(jiàn)圖3）。診療系統(tǒng)軟件給出可能的發(fā)生出血原因后，用戶可點(diǎn)擊“產(chǎn)后出血資料查詢”界面，各個(gè)出血原因下列有“救治要點(diǎn)”“分類”“出血特點(diǎn)”“病因”“臨床表現(xiàn)”“診斷”及“處理方法”小標(biāo)題，可提供相應(yīng)咨詢（見(jiàn)圖4）。同時(shí)管理模塊可以完成對(duì)病例信息的權(quán)限管理、瀏覽、查詢、添加、刪除、修改等功能，可不斷更新添加數(shù)據(jù)。隨著新文獻(xiàn)、新觀點(diǎn)的出現(xiàn)和研究的深入，診療系統(tǒng)軟件也可不斷升級(jí)，使用者可以在原有基礎(chǔ)上自行保存各類產(chǎn)后出血相關(guān)知識(shí)（見(jiàn)圖5）?；颊吲R床資料形成后可以存檔，隨時(shí)打印，以備醫(yī)師參考。另外用戶除了查詢相關(guān)知識(shí)外，可以根據(jù)自己的需要實(shí)現(xiàn)信息的添加和更新。

1.4.3 實(shí)際產(chǎn)后出血原因、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及出血量

1.4.3.1 記錄產(chǎn)婦的實(shí)際產(chǎn)后出血原因。

1.4.3.2 實(shí)際出血風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)出血量分為低、中、高、極高度，500 ml≤產(chǎn)后出血量＜600 ml為低度，600 ml≤產(chǎn)后出血量＜1000 ml為中度，1000 ml≤產(chǎn)后出血量＜1500 ml為高度，產(chǎn)后出血量≥1500 ml為極高度。

1.4.3.3 出血量測(cè)量采用稱重法與容積法相結(jié)合的方法。稱重法：出血量=〔胎兒娩出后接血濕敷料重量（g）-接血前干燥敷料重量（g）〕/1.05；容積法：產(chǎn)后用彎盤收集血液后置入量杯測(cè)量出血量［3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 本研究中358例（84.0%）患者在糾正出血原因、手法按摩、藥物使用、輸血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后出血量逐漸減少，宮縮情況好轉(zhuǎn)，保守治療成功；余68例（16.0%）患者經(jīng)常規(guī)處理后出血未見(jiàn)減少，采用保守治療，包括B-lynch縫合、宮腔紗條填塞、宮腔水囊壓迫止血、雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎和介入栓塞。本研究中部分患者采用多種手術(shù)止血方法，63例患者在保守治療后出血漸止，均成功保留子宮；5例患者在經(jīng)手法按摩、藥物使用等措施后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為搶救生命行子宮切除術(shù)，其中1例中央型前置胎盤患者在經(jīng)歷手法按摩、藥物使用、輸血無(wú)效后因出血情況兇猛，患者休克，緊急行次全子宮切除，1例凝血功能障礙患者經(jīng)輸血、B-lynch縫合后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，行次全子宮切除，3例患者在行介入栓塞后出血無(wú)減少，行次全子宮切除，1例瘢痕子宮患者在經(jīng)宮腔紗條填塞、雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎無(wú)效后行全子宮切除。本研究無(wú)產(chǎn)婦死亡，死胎5例，余新生兒隨訪均預(yù)后良好。

2.2 產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)、出血原因 診療系統(tǒng)軟件預(yù)測(cè)的產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)、出血原因與實(shí)際情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。診療系統(tǒng)軟件預(yù)測(cè)的低、中度產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血原因主要為宮縮乏力，分別占100.0%和79.3%；高度產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血原因主要為宮縮乏力和胎盤因素，分別占60.5%和31.4%；極高度產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血原因主要為胎盤因素，占71.6%（見(jiàn)表2）。

圖1 軟件登錄操作主界面Figure 1 Main login interface of the software

圖2 病情錄入與評(píng)判界面Figure 2 Interface of disease information input and its related evaluations

圖3 病情綜合評(píng)判結(jié)果界面Figure 3 Interface of comprehensive assessment results of the disease

圖4 產(chǎn)后出血資料查詢界面Figure 4 Query interface of postpartum hemorrhage data

表1 診療系統(tǒng)軟件預(yù)測(cè)的產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)、出血原因與實(shí)際情況比較〔n=426，n（%）〕Table 1 Comparison of the risks and causes of bleeding between predicted results and the actual occurrences

2.3 產(chǎn)后出血量 診療系統(tǒng)軟件預(yù)測(cè)的不同產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦實(shí)際出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，診療系統(tǒng)軟件預(yù)測(cè)的中、高、極高度產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦實(shí)際出血量多于低度風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦，高、極高度產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦實(shí)際出血量多于中度風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦，極高度產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦實(shí)際出血量多于高度產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表2 診療系統(tǒng)軟件預(yù)測(cè)的不同產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦實(shí)際出血原因〔n（%）〕Table 2 Actual causes of postpartum hemorrhage of parturients with different risks predicted by the software

表3 診療系統(tǒng)軟件預(yù)測(cè)的不同產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較（±s，ml）Table 3 Comparison of the amount of bleeding among parturients with different risks predicted by the software

表3 診療系統(tǒng)軟件預(yù)測(cè)的不同產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較（±s，ml）Table 3 Comparison of the amount of bleeding among parturients with different risks predicted by the software

注：與低度比較，aP＜0.05；與中度比較，bP＜0.05；與極高度比較，cP＜0.05

產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn) 例數(shù) 實(shí)際出血量低度 56576.4±12.4中度 178720.3±106.9a高度 1281126.5±123.4ab極高度 642039.4±902.5abc F值 241.64 P值 ＜0.01

圖5 相關(guān)圖片及PPT界面Figure 5 Interface of relevant pictures and slides

3 討論

本研究中，診療系統(tǒng)軟件預(yù)測(cè)低、中度產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血原因主要為宮縮乏力，高度產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血原因主要為宮縮乏力及胎盤因素，極高度產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)者產(chǎn)后出血原因主要為胎盤因素，診療系統(tǒng)軟件對(duì)于低、中、高、極高產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)的患者預(yù)測(cè)結(jié)果均較準(zhǔn)確，對(duì)于不同產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的出血量與臨床實(shí)際出血量符合，但在出血原因預(yù)測(cè)方面，軟件對(duì)宮縮乏力、胎盤因素及凝血功能障礙的預(yù)測(cè)較為精準(zhǔn)，對(duì)軟產(chǎn)道裂傷的預(yù)測(cè)效果欠佳。實(shí)際出血情況中，中度產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)及高度產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)患者較多，不同程度產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)出血量與軟件預(yù)測(cè)情況基本相符，隨著風(fēng)險(xiǎn)升高各組出血量依次遞增。

診療系統(tǒng)軟件對(duì)軟產(chǎn)道裂傷的預(yù)測(cè)尚有待提高，原因可能系本研究中該研究中針對(duì)軟產(chǎn)道裂傷的樣本量尚欠缺，后期需進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本；另外軟產(chǎn)道裂傷的相關(guān)因素較為復(fù)雜，孕婦精神緊張、過(guò)度疲勞、產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)、軟產(chǎn)道壓迫時(shí)間過(guò)久，血液回流不暢，組織淤血，胎兒娩出時(shí)均可能導(dǎo)致軟產(chǎn)道損傷，產(chǎn)程過(guò)短、產(chǎn)道未經(jīng)充分?jǐn)U張則易造成宮頸、陰道和會(huì)陰部位的嚴(yán)重裂傷［4]，產(chǎn)程中應(yīng)用縮宮素不合理、人工破膜過(guò)早、急產(chǎn)、側(cè)切口偏小不能滿足胎頭娩出，產(chǎn)力較強(qiáng)、胎頭較快娩出時(shí)會(huì)陰保護(hù)欠佳、忽視娩肩的保護(hù)，均會(huì)增加軟產(chǎn)道裂傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)產(chǎn)后出血有時(shí)合并多重因素，出血原因可能互為因果，因此后期還需針對(duì)軟產(chǎn)道裂傷的高危因素及防治做進(jìn)一步的研究。

有文獻(xiàn)表明宮縮乏力是產(chǎn)后出血最主要的原因［5]，確定出血原因?yàn)樽訉m收縮乏力的患者，首先使用藥物、手法按摩等保守措施，同時(shí)應(yīng)用縮宮素，聯(lián)合藥物比單項(xiàng)應(yīng)用的止血效果更好［6-10]，本院除常規(guī)應(yīng)用縮宮素外還使用卡前列甲酯、米索前列醇納肛、麥角新堿、卡前列素氨丁三醇注射等方法，效果也較單一運(yùn)用縮宮素更佳［11]。在保守治療無(wú)效后緊急行保守手術(shù)甚至切除子宮，術(shù)前聯(lián)系輸血科、ICU、手術(shù)室、介入科、新生兒科等，充分準(zhǔn)備懸浮少白紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血因子等，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膰g(shù)期計(jì)劃對(duì)治療結(jié)果至關(guān)重要［12-13]。

目前產(chǎn)后出血依然是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，可引起失血性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性貧血、產(chǎn)褥感染、席漢綜合征，甚至產(chǎn)婦及圍生兒死亡等，產(chǎn)后出血的發(fā)病率和嚴(yán)重程度與人群的基本情況和處理方法有很大差異，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理對(duì)預(yù)防和控制產(chǎn)后出血有非常重要的作用。而模糊理論是一種非精確的、基于大數(shù)據(jù)大樣本的經(jīng)驗(yàn)性理論，在影像方面應(yīng)用較多［14]，臨床相對(duì)較少，南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院應(yīng)小燕團(tuán)隊(duì)此前應(yīng)用該理論研發(fā)出最佳避孕方法電腦模糊綜合評(píng)判軟件［15]，投入使用后臨床應(yīng)用效果較好，本研究運(yùn)用相同理論基礎(chǔ)，在前期研究的基礎(chǔ)上更進(jìn)一步［16-18]，根據(jù)個(gè)體不同情況預(yù)測(cè)孕婦發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)及原因，并給出具體診療方案及相關(guān)建議，以求達(dá)到減低產(chǎn)后出血的發(fā)生率、減少出血量，預(yù)防不良事件的發(fā)生的目的。

產(chǎn)科醫(yī)師常容易對(duì)如多胎、高齡、胎位異常、血液系統(tǒng)疾病等高危產(chǎn)婦采取產(chǎn)后出血預(yù)防措施，而無(wú)明顯高危因素的產(chǎn)婦也可能發(fā)生產(chǎn)后出血，其入院后可能因產(chǎn)程發(fā)動(dòng)后睡眠、飲食、精神不佳，發(fā)生產(chǎn)后出血的概率升高，因此更要重視每例患者的身心狀態(tài)，樹(shù)立以預(yù)防為主的思想，及時(shí)啟動(dòng)產(chǎn)科危重癥救治，避免嚴(yán)重產(chǎn)后大出血及其并發(fā)癥的發(fā)生。

總的來(lái)說(shuō)，基于模糊理論的診療系統(tǒng)軟件在臨床應(yīng)用中真實(shí)可信，能較準(zhǔn)確地評(píng)估產(chǎn)后出血的發(fā)生及出血原因，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，不僅適用于發(fā)達(dá)城市，更可為偏遠(yuǎn)地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)診所、衛(wèi)生院等提供臨床資料參考，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，降低子宮切除率，為母嬰安全保駕護(hù)航。