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    產(chǎn)道保護凝膠對初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩中軟產(chǎn)道及盆底的保護作用

    2020-01-09 01:17:36孫顯麗陳浩暘楊卓劉彩霞
    關(guān)鍵詞:產(chǎn)道會陰盆底

    孫顯麗,陳浩暘,楊卓,劉彩霞

    (中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科,沈陽 110004)

    軟產(chǎn)道損傷是陰道分娩過程中常見的并發(fā)癥,包括子宮頸、陰道、會陰裂傷以及陰道血腫、盆底損傷等,給產(chǎn)婦帶來極大的痛苦,并可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血、產(chǎn)后軟產(chǎn)道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。軟產(chǎn)道損傷是由于軟產(chǎn)道彎曲且狹窄,胎兒陰道娩出過程中胎頭會對軟產(chǎn)道產(chǎn)生強烈的摩擦力和壓迫,如果此時軟產(chǎn)道延展性不足,容易造成軟產(chǎn)道損傷。軟產(chǎn)道損傷的產(chǎn)婦發(fā)生盆底功能障礙性疾病的可能性增加,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。本研究將近期國內(nèi)上市的一種無菌產(chǎn)道保護凝膠用于273例足月經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦,通過與傳統(tǒng)的產(chǎn)道保護方法進(jìn)行對比,探討這種產(chǎn)道保護凝膠對軟產(chǎn)道及盆底功能的作用。

    1 材料與方法

    1.1 一般資料

    納入2017年1月至2018年5月在我院足月經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦273例,采用隨機信封法分為產(chǎn)道保護凝膠助產(chǎn)實驗組(R組)、傳統(tǒng)方式產(chǎn)道保護組(T組)和常規(guī)助產(chǎn)對照組(C組),每組91例。產(chǎn)婦年齡21~32歲,平均年齡(25.9±4.2)歲;孕周37~42周,平均孕周(39.2±1.9)周;產(chǎn)后新生兒體質(zhì)量3.1~4.0 kg,平均體質(zhì)量(3.4±0.4)kg。R組產(chǎn)婦年齡21~31歲,平均年齡(25.8±4.2)歲;孕周37~42周,平均孕周(39.1±1.9)周;產(chǎn)后新生兒體質(zhì)量3.1~3.9 kg,平均體質(zhì)量(3.3±0.3)kg。T組產(chǎn)婦年齡22~32歲,平均年齡(28.1±2.2)歲;孕周 37~42周,平均孕周(40.0±1.1)周;產(chǎn)后新生兒體質(zhì)量3.3~4.0 kg,平均體質(zhì)量(3.4±0.3)kg。C組產(chǎn)婦年齡22~32歲,平均年齡(26.0±4.1)歲,孕周37~42周,平均孕周(39.3±2.0)周;產(chǎn)后新生兒體質(zhì)量3.1~4.0 kg,平均體質(zhì)量(3.5±0.4)kg。3組產(chǎn)婦年齡、孕周及新生兒體質(zhì)量等一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),具有可比性。所有納入研究的產(chǎn)婦均知情同意。

    納入標(biāo)準(zhǔn)[2]:(1)年齡在20~35歲之間的初產(chǎn)婦;(2)準(zhǔn)備行陰道分娩的單胎產(chǎn)婦,且為頭先露;(3)孕周在37~42周的足月妊娠產(chǎn)婦;(4)產(chǎn)前估計出生體質(zhì)量在2.5~4.0 kg之間;(5)低風(fēng)險妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)[2]:(1)存在陰道分娩的禁忌證;(2)胎膜早破大于24 h;(3)存在羊水污染;(4)懷疑或診斷胎兒窘迫或胎兒畸形;(5)胎兒頭盆不稱;(6)合并嚴(yán)重妊娠期疾病。

    1.2 方法

    1.2.1 C組處置:常規(guī)助產(chǎn),不對軟產(chǎn)道實施任何人工潤滑。

    1.2.2 T組處置:以傳統(tǒng)方式行分娩期產(chǎn)道保護。在第一產(chǎn)程宮口開口3 cm時開始將肥皂水均勻涂抹于產(chǎn)道壁,潤滑陰道壁。之后每做一次陰道檢查,均重復(fù)涂抹。在第二產(chǎn)程宮口開到8~9 cm時,將肥皂水再次均勻涂抹于產(chǎn)道壁,胎兒娩出期間予以產(chǎn)婦會陰部按摩。

    1.2.3 R組處置:在T組基礎(chǔ)上,在第一產(chǎn)程宮口開口3 cm時開始使用產(chǎn)道保護凝膠(商品名Gynotal產(chǎn)道保護凝膠,土耳其Turkuaz公司,其成分為羥乙基纖維素、丙二醇、卡波姆膠等)助產(chǎn)。取標(biāo)有“A”字樣的注射器,將涂藥器與注射口連接好,輕輕插入陰道內(nèi),在宮頸外部注入3~5 mL“A”管凝膠,并用手指均勻涂抹于產(chǎn)道壁。之后每做一次陰道檢查,重復(fù)給“A”管凝膠3~5 mL。如果產(chǎn)道特別干澀,在注入凝膠的同時可注入1~3 mL無菌生理鹽水。破水15~30 min后,需要補充使用“A”管凝膠3~5 mL。在第二產(chǎn)程宮口開到8~9 cm時,使用標(biāo)有“B”字樣的產(chǎn)道保護凝膠,將“B”管凝膠大部分注射到產(chǎn)道內(nèi),用手指均勻涂抹于產(chǎn)道壁?!癇”管剩余的凝膠,用于在胎兒娩出期間產(chǎn)婦會陰部的按摩。

    1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

    分娩過程中記錄產(chǎn)程時間和產(chǎn)后出血量。分娩結(jié)束后觀察記錄3組產(chǎn)婦會陰裂傷、宮頸裂傷、陰道裂傷、產(chǎn)道血腫、產(chǎn)程時長及盆底損傷發(fā)生情況,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)[3]。

    產(chǎn)后42 d采用盆底測試肌電圖綜合評分法評估產(chǎn)后盆底康復(fù)情況。部分產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d未到醫(yī)院復(fù)查盆底功能,不納入盆底功能統(tǒng)計。

    胎兒娩出后、產(chǎn)后24和48 h對產(chǎn)婦及胎兒進(jìn)行隨訪,記錄產(chǎn)道保護凝膠使用后可能的胎兒及軟產(chǎn)道皮膚過敏、胎兒誤吸等不良反應(yīng)。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

    2 結(jié)果

    2.1 3組各類損傷的發(fā)生情況

    R組陰道分娩后宮頸裂傷、產(chǎn)道血腫、盆底損傷、會陰側(cè)切發(fā)生率均低于T組和C組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。陰道合并會陰裂傷C組3例,T組1例,R組0例,各組陰道合并會陰裂傷發(fā)生率較低,樣本量不夠大,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 3組各類損傷的發(fā)生情況[n(%)]Tab.1 Incidences of injuries in the 3 groups[n (%)]

    2.2 已側(cè)切情況下3組各類損傷的發(fā)生情況

    在已側(cè)切情況下,R組沒有出現(xiàn)宮頸裂傷、會陰裂傷和陰道裂傷,T組無會陰裂傷,但是有宮頸、陰道裂傷,C組三者均有出現(xiàn)。在已側(cè)切情況下,3組宮頸裂傷發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 已側(cè)切情況下3組各類損傷的發(fā)生情況[n (%)]Tab.2 Incidences of injuries in the 3 groups after lateral episiotomy[n(%)]

    2.3 3組產(chǎn)程時長及產(chǎn)后出血量的比較

    R組與T組和C組比較,第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程平均時長均明顯縮短(均P<0.05)。另外,3組產(chǎn)后出血量接近,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

    表3 3組產(chǎn)程時長及產(chǎn)后出血量的比較Tab.3 Comparison of labor duration and amount of postpartum hemorrhage among the 3 groups

    2.4 3組不良反應(yīng)的發(fā)生情況

    胎兒娩出后、產(chǎn)后24和48 h對R組產(chǎn)婦及胎兒進(jìn)行隨訪,未發(fā)現(xiàn)胎兒及軟產(chǎn)道皮膚過敏、胎兒誤吸等不良反應(yīng)。R組、T組、C組3組產(chǎn)后軟產(chǎn)道感染發(fā)生率分別為3.29%(3/91)、3.29%(3/91)、5.49%(5/91),產(chǎn)后軟產(chǎn)道感染發(fā)生率均較低,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.129,P=0.720)。

    2.5 3組盆底功能的比較

    產(chǎn)后42 d行盆底機能評分檢測。R組有6例失訪,T組有7例失訪,C組有12例失訪。平均盆底機能評分R組為75.1±5.89,T組為49.3±10.81,C組為48.5±8.11。R組明顯高于T組和C組(P<0.05),但T組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    3 討論

    軟產(chǎn)道是經(jīng)陰道分娩時胎兒娩出的彎曲通道,由陰道、會陰軟組織以及子宮下段、子宮頸、盆底等組成,隨著妊娠周期的增加,軟產(chǎn)道發(fā)生一系列的生理變化,以適應(yīng)胎兒的娩出[4-5]。如果胎兒娩出時對軟產(chǎn)道的壓迫和摩擦力過大,或者軟產(chǎn)道延展性不足,則容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷,主要包括會陰裂傷、陰道裂傷、宮頸裂傷、產(chǎn)道血腫和盆底損傷,也是造成產(chǎn)后出血、感染的重要原因,遠(yuǎn)期可影響患者性生活,嚴(yán)重時甚至造成產(chǎn)婦死亡[6]。軟產(chǎn)道損傷是產(chǎn)科陰道分娩產(chǎn)婦常見的并發(fā)癥[7]。造成軟產(chǎn)道損傷的因素有急產(chǎn)、胎兒過大、產(chǎn)程過長及軟產(chǎn)道炎癥、水腫、延展性差等,但是助產(chǎn)操作不當(dāng)包括產(chǎn)鉗的不當(dāng)使用也是造成軟產(chǎn)道損傷的主要原因[8-9]。

    盆底功能障礙性疾病是全球女性常見病,嚴(yán)重影響女性身心健康及生活質(zhì)量,其發(fā)病與妊娠、分娩密切相關(guān)[10]。陰道分娩時子宮肌肉與腹肌強烈收縮,使盆腔壓力急劇升高,盆腔肌肉過分牽拉,可導(dǎo)致部分肌纖維斷裂。另外,臨床上越來越高的會陰側(cè)切率使得肌肉人為斷裂形成瘢痕,加之陰部神經(jīng)受損造成去神經(jīng)支配,上述多種異常因素共同作用于盆底肌肉組織,導(dǎo)致盆腔結(jié)構(gòu)在形態(tài)和功能上發(fā)生一系列變化,引發(fā)盆底功能障礙性疾?。?1]。所以,縮短第二產(chǎn)程理論上可以降低盆底功能障礙性疾病的發(fā)生及嚴(yán)重程度,有利于產(chǎn)后盆底功能的恢復(fù)。

    在臨床助產(chǎn)中常有助產(chǎn)士采用石蠟油、橄欖油、花生油或者維生素AD滴劑潤滑軟產(chǎn)道[12-13],以減少軟產(chǎn)道摩擦力和壓迫損傷,取得一定的效果,但是鮮有臨床研究報道。且這些制劑未按嚴(yán)格工藝生產(chǎn),無法證明其有效性及保證安全性,存在極大的安全隱患。臨床上急需一種療效確切、按照高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格生產(chǎn)的產(chǎn)道凝膠。

    我院使用的Gynotal無菌產(chǎn)道保護凝膠,其成分有羥乙基纖維素、丙二醇、卡波姆膠等,可增加產(chǎn)道延展性,減少軟產(chǎn)道撕裂,減少因會陰組織彈性差發(fā)生的會陰側(cè)切,潤滑產(chǎn)道及會陰部組織。同時,這種產(chǎn)道保護凝膠具有高度黏膜附活性、高黏度、導(dǎo)電性,可在產(chǎn)道表面形成一層保護膜,降低分娩時摩擦力及產(chǎn)力對陰道的沖擊。該凝膠不含存在毒性、致畸性廣泛爭議的二氯苯氧氯酚,使用安全。哈斯特佩大學(xué)、特拉克亞大學(xué)、北京大學(xué)等進(jìn)行的動物實驗,證明該凝膠無毒、無刺激、無致敏性,且不會造成溶血。

    本研究結(jié)果顯示,R組未出現(xiàn)宮頸裂傷,宮頸裂傷發(fā)生率顯著低于T組和C組;R組產(chǎn)道血腫發(fā)生率、會陰側(cè)切率明顯低于T組和C組。這可能與產(chǎn)程一開始就使用產(chǎn)道保護凝膠相關(guān),凝膠長時間充分與宮頸和軟產(chǎn)道接觸,很好地增加了宮頸和軟產(chǎn)道的延展性。在已側(cè)切情況下,R組未出現(xiàn)宮頸、陰道和會陰裂傷,T組無會陰裂傷,但有宮頸和陰道裂傷,而C組宮頸、陰道和會陰裂傷均有出現(xiàn),其中C組宮頸裂傷發(fā)生率為8.24%,明顯高于R組。R組的第一產(chǎn)程平均時長(388.2±50.4)min,較T組[(411.0±49.5)min]和C組[(421.5±52.3)min]顯著縮短,這可能與凝膠軟化宮頸、促進(jìn)宮頸成熟有關(guān)。R組第二產(chǎn)程平均時長(47.4±8.5)min,較T組[(52.9±6.8)min]和C組[(56.2±7.4)min]分別縮短11.6%和18.57%,這可能與凝膠的潤滑、減少摩擦力效果有關(guān)。產(chǎn)后42 d的盆底機能評分,R組明顯高于T組和C組。凝膠縮短第二產(chǎn)程,降低會陰側(cè)切率,間接起到減輕盆底肌損傷的作用。胎兒娩出后、產(chǎn)后對R組產(chǎn)婦及胎兒進(jìn)行隨訪,未發(fā)現(xiàn)胎兒及軟產(chǎn)道皮膚過敏、胎兒誤吸等不良反應(yīng),且產(chǎn)道保護凝膠的使用不增加產(chǎn)后軟產(chǎn)道感染發(fā)生率,表明該產(chǎn)道保護凝膠用于助產(chǎn)安全性高。

    綜上所述,初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩時應(yīng)用產(chǎn)道保護凝膠,一方面可以明顯增加軟產(chǎn)道延展性,提高軟產(chǎn)道對摩擦和壓力的耐受力,從而減少軟產(chǎn)道損傷的發(fā)生,另一方面可以軟化宮頸并促進(jìn)宮頸成熟,縮短第一產(chǎn)程,增加產(chǎn)道潤滑度,減少摩擦力,有利于胎兒娩出,縮短第二產(chǎn)程,并減少胎頭對軟產(chǎn)道的摩擦和壓迫造成的軟產(chǎn)道損傷。此外,產(chǎn)道保護凝膠對產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能具有良好的保護作用。產(chǎn)道保護凝膠非常值得推薦廣泛用于陰道分娩助產(chǎn)。

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