Vitapex糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療根尖周炎伴牙周炎的臨床療效

吳劉中，張桂榮，郭傳波，趙祥宇，史春

（1.沈陽市口腔醫(yī)院牙周科，沈陽 110002；2.大連醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔內(nèi)科學(xué)教研室，遼寧 大連 116044）

根尖周炎伴牙周炎為口腔常見慢性感染性疾病，多為牙齦炎或細(xì)菌感染等導(dǎo)致，患者多伴有不同程度牙齒移位及松動、牙槽骨吸收、牙齦出血、袋壁炎癥、牙周袋形成等［1-2］。已有研究［3-4］表明，若根尖周炎伴牙周炎患者未得到及時有效干預(yù)，則菌斑細(xì)菌介導(dǎo)的炎癥可自牙齦上擴展至牙齦下，最終累及牙齦深部組織，形成牙周袋，造成牙齒移位或松動，嚴(yán)重影響患者日常生活及身心健康。根尖周炎伴牙周炎治療關(guān)鍵在于消除或抑制厭氧菌，清理牙根面牙石與菌斑，既往臨床上多采取抗生素等藥物治療慢性牙周炎，但由于牙周環(huán)境特殊，導(dǎo)致其整體效果不佳［5-6］。常規(guī)根管治療聯(lián)合碘甘油也較常用，但難以取得理想效果，且較難有效清理炎性細(xì)胞因子，以致疾病復(fù)發(fā)率較高。近年來，Vitapex糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏在口腔疾病中應(yīng)用價值得到重視，其中Vitapex糊劑強堿性氫氧化鈣成分可抑制口腔病變進(jìn)展，減輕炎癥反應(yīng)；鹽酸米諾環(huán)素屬四環(huán)素類抗生素，可有效清理炎性細(xì)胞因子，改善牙周病變療效［7-8］。本研究選取沈陽市口腔醫(yī)院牙周科根尖周炎伴牙周炎患者106例，探討鹽酸米諾環(huán)素聯(lián)合Vitapex糊劑治療根尖周炎伴牙周炎的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

選取2017年8月至2018年10月沈陽市口腔醫(yī)院牙周科收治的根尖周炎伴牙周炎患者106例，隨機數(shù)字表法分為對照組（n=53）、研究組（n=53）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合根尖周炎及牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；（2）患者知情同意并簽署知情同意書；（3）年齡＜60歲；（4）牙周袋深度＞5 mm，牙齦指數(shù)（gingival index，GI）＞2。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）哺乳期及妊娠期患者；（2）納入研究前1個月內(nèi)采取非甾體類抗炎藥物及抗生素治療；（3）合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾?。唬?）合并糖尿?。唬?）長期用藥造成牙齦增生；（6）過敏體質(zhì)及對研究藥物具有過敏史。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。2組性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙及飲酒等基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 治療方法

常規(guī)實施全口曲面平展片及口腔檢查，并行全口牙周基礎(chǔ)治療，預(yù)調(diào)患牙頜位，減少咬合創(chuàng)傷，經(jīng)雙氧水及生理鹽水反復(fù)清洗牙周，拭干，預(yù)備清洗干燥根管。

1.2.1 對照組：采取棉簽及碘酚（2%）作牙周根充材料，經(jīng)丁香油氧化鋅暫封處理，1次/周，共治療4周，隨后經(jīng)生理鹽水及過氧化氫液（3%）交替反復(fù)清洗牙周袋，牙周袋中唾液及血液吸干，注入適量復(fù)方碘甘油（北京海德潤制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021298）。

1.2.2 研究組：根管清洗及干燥后注入Vitapex糊劑（日本NeoDental Chemical Product公司），尖周骨質(zhì)損壞區(qū)充分充盈，經(jīng)丁香油氧化鋅糊劑行暫時封閉處理，每周1次復(fù)查，若符合根管充填條件則行根管填充處理，牙周袋中注入2%鹽酸米諾環(huán)素軟膏（日本Sunstar 公司，批號H20100244），以患者存在輕微腫脹感、有溢出為宜，1次/周，共治療4周。

治療期間2組均禁止采用其他藥物治療，并叮囑患者治療后2 h內(nèi)禁止漱口、進(jìn)水、進(jìn)食。

1.3 療效評定［10］

顯效，牙周袋深度減小≥2 mm，GI降低≥50%，牙周袋無溢脹，牙松動度改善，牙齦疼痛腫脹改善；有效，牙周袋深度減?。? mm，GI降低≥30 %，牙松動度有所改善，牙周袋無溢脹，局部牙齦出血改善，牙齦紅腫減輕?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總數(shù)×100%。

1.4 檢測指標(biāo)

檢測指標(biāo)包括2組總有效率，治療前后牙周狀況［菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）、牙周袋探診深度（probing depth，PD）、牙齦出血指數(shù)（gingival bleeding index，GBI）、牙周附著水平（clinical attachment level，CAL）］，治療前后牙齦溝液炎性細(xì)胞因子［白細(xì)胞介素-17（interleukin-17，IL-17）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）］水平，治療前及治療2周、4周后疼痛程度（根據(jù)VAS評分來評估，共10分，分值越高疼痛感越強［11］）。

1.5 檢測方法

1.5.1 牙周狀況各指標(biāo)檢測方法：（1）PLI，用視診結(jié)合探針的方法檢查，用探針輕劃牙面，根據(jù)菌斑的量和厚度記分。PLI可檢查全口牙面，也可檢查選定的幾顆牙。每顆牙檢查近中頰面、正中頰面、遠(yuǎn)中頰面以及舌面4個牙面。每顆牙的記分為4個牙面記分均值，個人記分為牙記分均值（牙計記分總數(shù)/牙數(shù)）。（2）PD，使用專用的牙周探針?biāo)鶞y得的齦袋或牙周袋的深度。（3）GBI，檢查時將鈍頭的牙周探診輕探至齦緣下約l mm，取出探針30 s后觀察有無牙齦出血及出血量。（4）CAL，探針深度與釉牙骨質(zhì)界至齦緣距離的差值。

1.5.2 牙齦溝液炎性細(xì)胞因子檢測方法：治療前后刮取齦溝液，以酶標(biāo)儀與配套試劑盒（美國Bio-RAD公司Bio-RAD550型）經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測定各種炎性細(xì)胞因子水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

通過SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.236，P=0.038），見表2。

表2 2組臨床療效比較［n（%）］

2.2 2組牙周狀況指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，治療前2組PLI、PD、GBI、CAL指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），治療后2組PLI、PD、GBI、CAL較治療前均降低（均P＜0.05），且研究組比對照組降低更明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后牙周狀況指標(biāo)比較

2.3 2組牙齦溝液炎性細(xì)胞因子水平比較

結(jié)果顯示，治療前2組牙齦溝液IL-17、TNF-α、CRP水平無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。治療后2組牙齦溝液IL-17、TNF-α、CRP水平較治療前均降低（均P＜0.05），且研究組較對照組降低更明顯（P＜0.05）。見表4。

表4 2組治療前后齦溝液炎性細(xì)胞因子水平比較

2.4 2組VAS 評分比較

結(jié)果顯示，治療前2組VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療2周、4周后2組VAS均低于治療前（均P＜0.05），且研究組治療后較對照組VAS評分下降更明顯（P＜0.05）。見表5。

表5 2組VAS評分比較

3 討論

根尖周炎伴牙周炎致病因素較復(fù)雜，包括牙齦類桿菌感染、口腔衛(wèi)生欠佳、牙菌斑感染等［12］。根尖周炎伴牙周炎如果未及時有效治療，隨著病情加劇，牙周可發(fā)生膿腫、腫脹、壞死等，并出現(xiàn)嚴(yán)重口臭、牙齦鈍痛出血、咬合無力。另有研究［13-14］指出，根尖周炎伴牙周炎患者口腔中致病菌可經(jīng)刷牙及咀嚼等方式進(jìn)入血液循環(huán)，造成血小板聚集，形成血栓，引發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，若患者處于妊娠期，則可造成早產(chǎn)。另外，根尖周炎伴牙周炎還可引發(fā)胃潰瘍、慢性胃炎，并使糖尿病、高血壓及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病情加重。因此，有效治療根尖周炎伴牙周炎至關(guān)重要。

以往臨床治療根尖周炎伴牙周炎的措施多是采取過氧化氫液及生理鹽水反復(fù)沖洗冠周及盲袋，并于盲袋中置入消炎及抗菌藥物，其中碘甘油較常用，它可產(chǎn)生良好抑菌、殺菌效果，并可降低血管通透性，抑制炎癥滲出，且可在一定程度上調(diào)節(jié)結(jié)締組織代謝與機體免疫功能。但碘甘油屬液態(tài)制劑，將其置于盲袋中后極易被冠周分泌物排出，并經(jīng)唾液稀釋溶解，以致藥物成分大量流失，無法維持長時間有效濃度，整體治療效果與臨床預(yù)期存在明顯差異［15］。Vitapex糊劑在根尖周炎伴牙周炎治療中也較常用，它的主要成分包括聚硅氧烷油、碘仿和氫氧化鈣。氫氧化鈣糊劑緩慢溶解生成OH-，能對炎癥狀態(tài)下內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用；聚硅氧烷油具備滲透性及流動性，可有效填充側(cè)支根管；碘仿具備收斂、祛臭、防腐等功能，可促進(jìn)牙周組織修復(fù)再生及炎癥病灶吸收。另外，氫氧化鈣具有良好抗厭氧菌功能，可持續(xù)殺菌及刺激鈣化組織形成［16-17］。同時，填充Vitapex糊劑后可徹底消除滲出牙周袋內(nèi)厭氧菌，清理根管內(nèi)部感染，實現(xiàn)根尖周組織重建。鹽酸米諾環(huán)素軟膏在根尖周炎伴牙周炎治療中也較常用，它是長效、高效、速效半合成四環(huán)素制劑，抗菌譜類似多西環(huán)素，可對兼性厭氧菌與厭氧菌產(chǎn)生明顯抗菌作用，且對部分高耐藥菌株也具備較高敏感性［18-19］。另有研究［20］表明，鹽酸米諾環(huán)素軟膏主要成分為鹽酸二甲胺四環(huán)素，具備滲透性強、脂溶性高、抗菌譜廣等特性，能對中間普氏菌、牙齦卟啉菌、螺旋體、梭桿菌、伴放線桿菌、侵蝕埃普菌等產(chǎn)生極強殺菌或抑菌效應(yīng)，迅速抑制牙周袋中致病菌，控制軟組織炎癥程度。同時，鹽酸米諾環(huán)素軟膏屬牙周局部緩釋藥物，能于牙周袋內(nèi)逐漸釋放米諾環(huán)素，且可長時間維持局部藥物濃度，確保抑菌及殺菌功效。胡孝麗等［21］研究結(jié)果表明，竇道型根尖周炎患者聯(lián)合米諾環(huán)素軟膏及Vitapex治療后，總有效率可達(dá)92.3%。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組牙周狀況指標(biāo)優(yōu)于對照組，VAS分值低于對照組，總有效率高于對照組（均P＜0.05），表明聯(lián)合采取Vitapex糊劑及鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療根尖周炎伴牙周炎，在改善患者牙周狀況方面更具優(yōu)勢，可有效緩解患者疼痛程度，提高疾病整體治療療效。分析其原因主要是以下2個方面：（1）Vitapex糊劑可有效充填病變處各個位置，清除根管內(nèi)滲出感染及炎癥等，而鹽酸米諾環(huán)素軟膏遇水后可變硬附著于盲袋，較難自盲袋內(nèi)溢出，直接作用于病變部位，可長時間產(chǎn)生藥效。（2）鹽酸米諾環(huán)素軟膏可與膠原酶活化所需金屬陽離子鈣離子、鋅離子等螯合，發(fā)揮膠原酶抑制作用，促使患牙根面略微脫礦，顯露病變處牙骨質(zhì)膠原纖維，加速牙周膜細(xì)胞于根面生長及延伸。

此外，劉震宇等［22］研究指出，牙周炎不僅為感染性病變，且屬系統(tǒng)性炎癥宿主反應(yīng)，經(jīng)慢性炎癥刺激作用，牙周組織產(chǎn)生IL-17、TNF-α及CRP等炎性細(xì)胞因子。TNF-α具備廣泛生物活性，于牙周病發(fā)生與進(jìn)展中降低牙周膜纖維細(xì)胞堿性磷酸酶活性，對牙周膜纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而損壞牙槽骨。因此，血清炎性細(xì)胞因子水平對全面評估根尖周炎伴牙周炎整體療效極為重要。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組牙齦溝液IL-17、TNF-α、CRP水平均低于對照組（均P＜0.05），提示Vitapex糊劑及鹽酸米諾環(huán)素軟膏聯(lián)合干預(yù)方案，在降低根尖周炎伴牙周炎患者血清炎性細(xì)胞因子水平上有顯著優(yōu)勢，利于減輕炎癥反應(yīng)，對促使疾病良好轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

綜上所述，Vitapex糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療根尖周炎伴牙周炎，可有效改善患者牙周狀況，降低炎性細(xì)胞因子水平，減輕患者疼痛，提升了疾病整體治療效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。本研究的不足之處：（1）樣本量?。唬?）觀察時間較短。今后還需要增大樣本量，進(jìn)一步進(jìn)行遠(yuǎn)期效果隨訪觀察。