八段錦對(duì)冠心病患者心臟康復(fù)干預(yù)效果的Meta分析

楊曉麗 蔡益民 吳賢琳

摘要：目的? 評(píng)價(jià)八段錦應(yīng)用于冠心病患者心臟康復(fù)的效果。方法? 檢索Cochrane Library、Web of science、Embase、PubMed、WOS-SCI、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)（CBM）、萬(wàn)方和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，收集八段錦應(yīng)用于冠心病患者的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2018年10月，結(jié)局指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、代謝當(dāng)量（METs）、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、6 min步行試驗(yàn)（6MWT）。采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果? 共納入6篇文獻(xiàn)，563例患者。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，八段錦能提高冠心病患者的LVEF[MD=3.37，95%CI（2.30，4.43），P<0.00001]、METs[MD=0.54，95%CI（-0.07，1.14），P=0.08]和6MWT[MD=51.38，95%CI（22.79，79.98），P=0.0004]，降低NT-proBNP水平[MD=-0.17，95%CI（-110.30，-84.04），P<0.00001]。結(jié)論冠心病患者進(jìn)行八段錦運(yùn)動(dòng)可有效改善冠心病患者的心功能，該運(yùn)動(dòng)有望作為心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方的一個(gè)可選方案。

關(guān)鍵詞：八段錦;冠心病;心臟康復(fù);Meta分析

中圖分類號(hào)：R259? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.04.024

文章編號(hào)：1006-1959（2019）04-0070-05

Abstract：Objective? To evaluate the effect of Ba Duan Jin on cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease. Methods? The Cochrane Library， Web of Science， Embase， PubMed， WOS-SCI， China Knowledge Network （CNKI）， China Biomedical （CBM）， Wanfang and Weipu databases were searched to collect the relevant literatures of Ba Duan Jin applied to patients with coronary heart disease. The time limit for the study was to build the library until October 2018. Outcome measures included left ventricular ejection fraction （LVEF）， metabolic equivalent （METs）， N-terminal B-type natriuretic peptide （NT-proBNP）， and 6-min walk test （6MWT）.Meta analysis was performed using RevMan 5.3 software. Results? A total of 6 articles were included and 563 patients were included. Meta-analysis showed that Ba Duan Jin improved LVEF in patients with coronary heart disease compared with the control group [MD=3.37， 95%CI （2.30，4.43）， P<0.00001]， METs [MD=0.54， 95%CI （-0.07，1.14）， P=0.08] and 6MWT [MD=51.38， 95%CI （22.79，79.98）， P=0.0004]， reduce NT-proBNP levels [MD=-0.17， 95%CI （-110.30，-84.04） ， P<0.00001]. Conclusion? The exercise of Ba Duan Jin in patients with coronary heart disease can effectively improve the heart function of patients with coronary heart disease. This exercise is expected to be an option for the prescription of cardiac rehabilitation exercise.

Key words：Ba Duanjin;Coronary heart disease;Cardiac rehabilitation;Meta-analysis

近年來(lái)，世界范圍內(nèi)每年超過(guò)1700萬(wàn)患者死于心血管疾病[1]。據(jù)估計(jì)至2020年，全球?qū)⒂?.2億人死于冠心病[2]。目前，我國(guó)冠心病的發(fā)病率和死亡率逐年增加，嚴(yán)重危害居民健康[3]。冠心病的治療手段主要包括介入、外科手術(shù)和藥物治療。介入和外科手術(shù)雖能較好地解決冠脈的狹窄和閉塞問(wèn)題，但并不能阻止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，且治療費(fèi)用較高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重;藥物治療雖是改善心肌缺血最方便的手段，但需終身服用，且藥物都有一定的毒副作用[4]。而心臟康復(fù)作為心血管醫(yī)學(xué)發(fā)展的里程牌之一，可改善血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善心功能，降低冠心病患者病死率及治療費(fèi)用[5]。多項(xiàng)研究顯示[6-8]，通過(guò)對(duì)冠心病患者進(jìn)行心臟康復(fù)，可大大降低患者的再入院率和死亡率，改善患者生活質(zhì)量。而八段錦屬于中醫(yī)康復(fù)療法，現(xiàn)已成為心臟康復(fù)的新動(dòng)力，該運(yùn)動(dòng)能顯著改善冠心病患者的生活狀態(tài)，減少心血管不良事件發(fā)生率，提高心臟康復(fù)效果[9]。本研究通過(guò)綜合分析八段錦干預(yù)冠心病患者心臟康復(fù)的臨床療效，以期為八段錦在冠心病患者中的應(yīng)用與推廣提供循證依據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①研究設(shè)計(jì)：八段錦干預(yù)冠心病患者心臟康復(fù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。②研究對(duì)象：明確診斷為冠心病。③干預(yù)措施：觀察組采用八段錦運(yùn)動(dòng)干預(yù)，對(duì)照組接受常規(guī)治療和護(hù)理。④結(jié)局指標(biāo)：主要為左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、代謝當(dāng)量（METs）、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）和6 min步行試驗(yàn)（6MWT）。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①研究對(duì)象除冠心病外有其他嚴(yán)重合并癥的文章;②干預(yù)措施不單一、結(jié)局指標(biāo)不一致的文章;③綜述、會(huì)議摘要、新聞等;④重復(fù)發(fā)表、試驗(yàn)數(shù)據(jù)不全的文章。

1.1.3檢索策略? 檢索Cochrane Library、Web of science、Embase、PubMed、WOS-SCI、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)（CBM）、萬(wàn)方和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)互聯(lián)網(wǎng)檢索在研試驗(yàn)，與主要作者聯(lián)系獲取原始資料，并進(jìn)行必要的手工檢索作為補(bǔ)充;語(yǔ)種限中、英文。以中文檢索詞“八段錦 并含 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ɑ蚬谛牟。┎⒑?心臟康復(fù)”、英文檢索詞“ba duan jin（or baduanjin or Eight Section Brocades）AND coronary heart disease AND Cardiac rehabilitation”進(jìn)行初步檢索，后對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)等進(jìn)行二次檢索，由兩人獨(dú)立進(jìn)行文章的檢索和納入，有異議請(qǐng)第三人進(jìn)行判斷。檢索時(shí)間截至 2018年10月。

1.2質(zhì)量評(píng)價(jià)? 由兩名評(píng)價(jià)員根據(jù)Cochrane手冊(cè)[10]的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，包括：①隨機(jī)序列產(chǎn)生;②分配隱藏;③盲法;④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;⑤選擇性報(bào)告;⑥其他偏移。所有評(píng)價(jià)指標(biāo)均滿足為A級(jí)（低度偏移）;部分滿足為B級(jí)（中度偏移）;完全不滿足為 C級(jí)（高度偏移）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 利用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用χ2檢驗(yàn)來(lái)確定各研究間是否存在異質(zhì)性，當(dāng)P≥0.1，I2≤50%，表示多個(gè)同類研究異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型;若P<0.1，I2>50%，表示研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型;若P<0.1且無(wú)法判斷異質(zhì)性的來(lái)源，則采用描述性分析。本研究結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)均為連續(xù)性變量，采用均方差（MD）或加權(quán)均方差（WMD）作為療效分析統(tǒng)計(jì)量，同時(shí)用95%的置信區(qū)間（CI）表示。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果? 初檢相關(guān)文獻(xiàn)368篇，其中英文文獻(xiàn)57篇。經(jīng) Note Express 3.2.0文獻(xiàn)管理軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)92篇;經(jīng)閱讀文題和摘要，剔除文獻(xiàn)46篇;進(jìn)一步閱讀全文，去除明顯不符納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)33篇，最終納入6篇[11-16]RCT研究，見(jiàn)圖1。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征? 納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表 1。

2.3偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果? 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表 2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1八段錦對(duì)LVEF的影響? 5篇文獻(xiàn)[11-15]評(píng)價(jià)了八段錦對(duì)冠心病患者LVEF的影響，共503例患者進(jìn)行了對(duì)比。5篇RCT合并結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.62，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型（圖2）。結(jié)果顯示，八段錦組的LVEF高于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著[MD=3.37，95%CI（2.30，4.43），P<0.00001]。

2.4.2八段錦對(duì)METs的影響? 3篇文獻(xiàn)[12，15，16]共244例患者對(duì)METs進(jìn)行了對(duì)比。3篇RCT合并結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P<0.00001，I2=91%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型（圖3）。八段錦組的METs高于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著[MD=0.54，95%CI（-0.07，1.14），P=0.08]。去除趙闖[16]的研究后，異質(zhì)性（I2）從91%下降至0%，因此，影響METs統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的因素可能是該項(xiàng)研究造成的。

2.4.3八段錦對(duì)NT-proBNP水平的影響? 4篇文獻(xiàn)共439例患者對(duì)NT-proBNP進(jìn)行了對(duì)比[11，13-15]。納入研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性（P=0.67，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型（圖4）。結(jié)果顯示，八段錦組的NT-proBNP低于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著[MD=-0.17，95%CI（-110.30，-84.04），P<0.00001]。

2.4.4八段錦對(duì)6MWT的影響? 3篇文獻(xiàn)[11，13，15]，共333例患者對(duì)6MWT進(jìn)行了對(duì)比。納入研究結(jié)果間有異質(zhì)性（P<0.00001，I2=93%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型（圖5）。結(jié)果顯示，八段錦組的6MWT高于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著[MD=51.38，95%CI（22.79，79.98），P=0.0004]。因在去除王家美[11]研究后異質(zhì)性（I2）從93%下降至0%，所以影響6MWT評(píng)分統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的因素可能是由于該項(xiàng)研究造成。

3討論

3.1納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析? 納入的9個(gè)RCT中，一項(xiàng)研究[15]質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)，其余均為B級(jí);3篇文獻(xiàn)[14-16]采取了隨機(jī)數(shù)字表法分組，3篇文獻(xiàn)[11-13]提及隨機(jī)，但未說(shuō)明何種隨機(jī)方法;大多數(shù)研究在盲法上存在不足;4篇文獻(xiàn)[11，13，15，16]對(duì)受試者退出/失訪原因進(jìn)行了描述，2篇文獻(xiàn)[12，14]未說(shuō)明;所有文獻(xiàn)基線資料的可比性良好。

3.2八段錦能有效改善冠心病患者心功能? 此系統(tǒng)性評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，八段錦能夠提高冠心病患者的LVEF、METs和6MWT，降低NT-proBNP水平，改善心室功能。有研究[17]指出，通過(guò)一段時(shí)間的持續(xù)練習(xí)八段錦，能夠增強(qiáng)心包經(jīng)氣血運(yùn)行，減慢安靜狀態(tài)下的心率，同時(shí)升高軌跡的平均溫度以及經(jīng)線上主要腧穴的皮膚表面溫度，增加經(jīng)線組織能量代謝，進(jìn)而調(diào)節(jié)心功能。八段錦作為中國(guó)的傳統(tǒng)養(yǎng)生功法，可改善血管彈性，減少安靜狀態(tài)下的心肌耗氧量，起到調(diào)理臟腑、經(jīng)絡(luò)氣血的作用，安全可靠且簡(jiǎn)單易學(xué)，利于心臟康復(fù)和推廣[18]，這與本Meta分析的結(jié)果一致。