同伴教育聯(lián)合加速康復(fù)外科在TKA患者日常生活能力改善中的應(yīng)用

郭軍輝 趙英 聶志強(qiáng)

摘要：目的? 探討同伴教育聯(lián)合加速康復(fù)外科對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者日常生活能力的影響。方法? 選取2015年3月～2018年3月我院收治的行人工膝關(guān)節(jié)置換患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。兩組患者均給予加速康復(fù)外科理念干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上結(jié)合同伴教育，兩組患者均進(jìn)行3個(gè)月干預(yù)治療，采用HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、改良Barthel指數(shù)量表對(duì)所有患者術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后2周、術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及日常生活能力進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果? 兩組患者術(shù)后2周、3個(gè)月HSS評(píng)分、ADL評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后2周、3個(gè)月HSS評(píng)分、ADL評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善更明顯，術(shù)后第1天、第2天、第3天疼痛程度均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 同伴教育聯(lián)合加速康復(fù)外科可更好改善TKA患者的膝關(guān)節(jié)功能及日常生活能力，利于其早日無(wú)障礙或少障礙的回歸家庭和社會(huì)。

關(guān)鍵詞：同伴教育;加速康復(fù)外科;日常生活能力;人工膝關(guān)節(jié)置換

中圖分類號(hào)：R687.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.04.023

文章編號(hào)：1006-1959（2019）04-0066-04

Abstract：Objective? To explore the effect of peer education combined with accelerated rehabilitation surgery on the daily living ability of patients after total knee arthroplasty. Methods? 80 patients with artificial knee joint replacement admitted to our hospital from March 2015 to March 2018 were randomly divided into observation group and control group， 40 cases in each group. Both groups of patients were given the intervention of accelerated rehabilitation surgery. The observation group was combined with peer education. The two groups were treated with intervention for 3 months. All patients were treated with HSS score， knee range of motion， and modified Barthel index.The knee joint activity and daily living ability were evaluated on the first day after surgery， 2 weeks after surgery， and 3 months after surgery. Results? The HSS score， ADL score and knee motion of the two groups were significantly improved 2 weeks and 3 months after operation，the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the HSS score， ADL score and knee joint activity improved significantly in the observation group at 2 and 3 months after operation. The first day and the second day after surgery were observed. The pain level was lower in the day and the third day than in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. However， the incidence of postoperative complications was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion? Peer education combined with accelerated rehabilitation surgery can better improve the knee function and daily living ability of patients with TKA， and help them return to their families and society with early barriers or fewer obstacles.

Key words：Peer education;Accelerated rehabilitation surgery;Daily living ability;Artificial knee joint replacement

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，因關(guān)節(jié)炎接受全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）的患者越來(lái)越多，全球每年超60萬(wàn)，已成為目前治療中重度骨關(guān)節(jié)炎的重要方法[1]，但術(shù)后疼痛、行動(dòng)不便等因素給患者造成巨大心理壓力[2]，進(jìn)而延緩康復(fù)進(jìn)程，導(dǎo)致功能恢復(fù)不良，術(shù)后及時(shí)康復(fù)可減少粘連、擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增強(qiáng)肌力，改善TKA術(shù)后日常生活能力[3，4]。加速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是一種采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施、減少手術(shù)患者生理及心里應(yīng)激，從而達(dá)到快速康復(fù)目的治療康復(fù)模式[5]，可明顯改善TKA術(shù)后患者HSS評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及日常生活能力（activities of daily 1iving，ADL），減少手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)[6-8]。雖然FTS具有快速改善TKA患者術(shù)后功能，減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，但目前國(guó)內(nèi)因治療師對(duì)自己職業(yè)認(rèn)同感、職業(yè)榮譽(yù)感較低等多種因素導(dǎo)致治療師嚴(yán)重不足[9-11]，限制了TKA患者術(shù)后功能的早期恢復(fù)。同伴教育（peer education）目前多用于艾滋病的預(yù)防、糖尿病管理等方面[12]，主要是具有相同年齡、性別、生活環(huán)境和經(jīng)歷、文化和社會(huì)地位、有共同語(yǔ)言的人在一起分享信息、觀念和行為技能的一種教育形式。具有花費(fèi)少、有效、易接受等優(yōu)點(diǎn)，起到正面刺激，促進(jìn)功能恢復(fù)，顯著改善患者尤其慢性病患者疼痛、自我效能和生活質(zhì)量水平的有效方法[13，14]。目前同伴教育聯(lián)合FTS改善TKA患者日常生活能力方面的相關(guān)報(bào)道較少，本研究擬探討明確同伴教育聯(lián)合FTS在TKA術(shù)后康復(fù)鍛煉中的可行性和有效性。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2015年3月～2018年3月天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院骨科TKA患者80例為研究對(duì)象，本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單側(cè)TKA;②骨關(guān)節(jié)炎患者均符合1995年美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)制定的膝關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);③類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者均符合美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)（ACR）制定的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);④手術(shù)均由同一組手術(shù)人員完成;⑤康復(fù)干預(yù)治療均由同一組康復(fù)醫(yī)師、心理治療師、治療師、理療師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他主要臟器功能嚴(yán)重障礙，如腦血管疾病、肝腎功能等嚴(yán)重異常;②認(rèn)知和溝通障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，每組40例。觀察組男14例，女26例，年齡55～76歲，平均年齡（62.92±5.37）歲，骨性關(guān)節(jié)炎32例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8例，病程2～22年，平均病程（12.21±3.97）年。對(duì)照組男12例，女28例，年齡57～78歲，平均年齡（64.03±5.37）歲，骨性關(guān)節(jié)炎34例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6例，病程2～23年，平均病程（12.50±4.08）年。兩組患者在年齡、性別、手術(shù)時(shí)間等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2方法? 對(duì)照組由骨科團(tuán)隊(duì)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)及康復(fù)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行綜合康復(fù)評(píng)定，了解其生活飲食習(xí)慣、家庭經(jīng)濟(jì)背景、受教育情況、心理狀態(tài)、日常運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、生活方式及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和相關(guān)知識(shí)的掌握情況，制定個(gè)體化加速康復(fù)外科方案;觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加同伴教育。康復(fù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)患者術(shù)后隨訪，隨訪至少3個(gè)月，進(jìn)行HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改良Barthel指數(shù)評(píng)估，了解有無(wú)相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.1對(duì)照組? 采用FTS方案：①術(shù)前訓(xùn)練內(nèi)容：床上大小便、呼吸功能的訓(xùn)練、踝泵訓(xùn)練、股四頭肌及腘繩肌等長(zhǎng)收縮、上肢力量訓(xùn)練及助行器使用，3 次/d，15 min/次，術(shù)前3 d開(kāi)始至術(shù)后4周采用音樂(lè)放松椅進(jìn)行心理干預(yù)治療，1次/d，30 min/次;②術(shù)后訓(xùn)練處方：每個(gè)項(xiàng)目2 次/d，30 min/次，5 d/周。

術(shù)后第一階段（第1～7天）內(nèi)容：①術(shù)后第1～2天開(kāi)始踝泵練習(xí)、股四頭肌/腘繩肌和臀肌進(jìn)行等長(zhǎng)收縮練習(xí)、膝關(guān)節(jié)0°～35°CPM訓(xùn)練并每日增加度數(shù)、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直體位擺放;②術(shù)后第3～6天開(kāi)始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲伸展訓(xùn)練;③術(shù)后第6～7天開(kāi)始站立、扶助行器行走以及其他ADL訓(xùn)練。

術(shù)后第二階段（第2～8周）內(nèi)容：①繼續(xù)并加強(qiáng)第一階段訓(xùn)練內(nèi)容，同時(shí)開(kāi)始膝關(guān)節(jié)抗阻屈伸訓(xùn)練以增強(qiáng)肌力，如器械抗阻進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌的等張收縮肌力訓(xùn)練、功率自行車訓(xùn)練;②髕骨松動(dòng)術(shù);③平衡/本體感覺(jué)訓(xùn)練。

術(shù)后第三階段（第9～12周）：股四頭肌強(qiáng)化訓(xùn)練，包括雙下肢上下臺(tái)階訓(xùn)練，高度適時(shí)增加;跨步訓(xùn)練、動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練和本體感覺(jué)訓(xùn)練逐步過(guò)度到患側(cè)單腿蹲起練習(xí)。

1.2.2觀察組? 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用同伴教育：①同伴教育者的選擇及培訓(xùn)：由康復(fù)醫(yī)師、治療師選取通同期康復(fù)情況良好、樂(lè)于助人且善于溝通的TKA患者，并對(duì)其進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn);②同伴教育處方：入院后開(kāi)始實(shí)施，持續(xù)到術(shù)后3個(gè)月，2次/周，1 h/次，同伴教育者與被教育者采取一對(duì)一形式進(jìn)行交流，探討不同階段（同F(xiàn)TS方案階段劃分）康復(fù)治療中感受及經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)容固定，主要涉及不同階段各種TKA相關(guān)疼痛的感受及治療后的反應(yīng)、康復(fù)訓(xùn)練中如何更好配合治療師完成相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練、如何使用輔助器具、不同階段日常生活完成中的技巧等內(nèi)容。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)? 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)定患者術(shù)后第1天、第2天及第3天疼痛程度，量角器測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表（hospital for special surgery knee score，HSS）評(píng)分系統(tǒng)[15]，改良Barthel指數(shù)量表，分別對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)及日常生活能力。

HSS內(nèi)容包括：疼痛、功能、活動(dòng)度、屈曲畸形、穩(wěn)定性，>85分為優(yōu);70～84分為良;60～69分為中;<59分為差。改良Barthel指數(shù)量表內(nèi)容包括：進(jìn)食、大便控制、小便控制、個(gè)人衛(wèi)生、洗澡、穿衣、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯、最高分100分，>60分為良，生活基本自理，41～60分，中度殘疾，日常生活需要幫助;21～40分，重度殘疾，日常生活依賴;<20分，完全殘疾，日常生活完全依賴。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用 [n（%）]表示;計(jì)量資料以 （x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者不同時(shí)間HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及改良Barthel指數(shù)比較? 與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后2周、術(shù)后3個(gè)月HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及改良Barthel指數(shù)均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后3個(gè)月HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及改良Barthel指數(shù)均較術(shù)后2周升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后2周、術(shù)后3個(gè)月HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及改良Barthel指數(shù)改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2兩組患者術(shù)后疼痛比較? 與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后第1天、第2天、第3天疼痛程度均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較? 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

ADL功能是日常生活中的基本活動(dòng)能力和生活自理能力，大部分ADL功能與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度密切相關(guān)，步行0°～60°、上樓梯0°～83°、下樓梯0°～90°、坐下0°～93°、系鞋帶0°～106°[16]，且膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及功能正常確保了正常ADL能夠順利完成[17]。老年人因骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，嚴(yán)重影響其日常生活能力。TKA已成為公認(rèn)治療中重度骨性關(guān)節(jié)炎最有效和最可靠方法，術(shù)后結(jié)合FTS可更好改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高日常生活能力，有效減少術(shù)后并發(fā)癥、提高治療效果[7，18]。但術(shù)后疼痛、患者依從性及目前康復(fù)治療師嚴(yán)重不足等現(xiàn)狀限制了TKA術(shù)后功能恢復(fù)。

研究顯示，疼痛受生理因素、心理及社會(huì)因素的影響，且老年人因長(zhǎng)期疾病導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)加重，增加手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)阻礙康復(fù)訓(xùn)練順利開(kāi)展，而術(shù)前對(duì)患者宣教及針對(duì)不同個(gè)體制定的心理干預(yù)方案可提高鎮(zhèn)痛效果，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕患者膝關(guān)節(jié)腫脹程度和疼痛，加速患者康復(fù)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[19，20]。

同伴教育以提高患者能力為中心，病友之間分享經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合正面暗示作用、積極榜樣力量利于患者從低落的情緒中走出來(lái)，提高治療依從性，顯著改善患者疼痛、自我效能和生活質(zhì)量水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生[14，21]，利于早期康復(fù)訓(xùn)練順利開(kāi)展，從而改善TKA患者膝關(guān)節(jié)功能及日常生活能力及生存質(zhì)量[4，17]。

相比于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練方法，同伴教育下的康復(fù)訓(xùn)練更容易讓患者接受，使得患者對(duì)手術(shù)治療及后期康復(fù)更有信心，明顯改善TKA術(shù)后HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者日常生活能力[22]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組能更好降低術(shù)后前3天的 VAS評(píng)分，提高術(shù)后2周、3個(gè)月膝關(guān)節(jié)角度、膝關(guān)節(jié)評(píng)分、日常生活能力（P<0.05），提示同伴教育聯(lián)合FTS能更好促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能恢復(fù)，顯著提高TKA術(shù)后患者日常生活能力，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，TKA是目前常用的改善膝關(guān)節(jié)功能和糾正畸形的手術(shù)，采用同伴教育聯(lián)合FTS治療可更好促進(jìn)TKA患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及日常生活能力的提高，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但同伴教育者并非專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，在干預(yù)實(shí)施前必須進(jìn)行正規(guī)指導(dǎo)培訓(xùn)。

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收稿日期：2018-12-5;修回日期：2018-12-13

編輯/肖婷婷