氨甲環(huán)酸對(duì)老年穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折圍術(shù)期失血量影響

徐應(yīng)朋 陳巖召

摘要：目的? 評(píng)價(jià)術(shù)前靜脈使用氨甲環(huán)酸（TXA）對(duì)老年穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者行動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定圍手術(shù)期失血量的影響。方法? 回顧性分析2015年1月1日～2018年12月1日因股骨粗隆間骨折在中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科行DHS內(nèi)固定的老年患者90例，根據(jù)患者圍手術(shù)期是否使用TXA分為兩組。對(duì)照組45例，術(shù)前術(shù)后均未給予TXA;實(shí)驗(yàn)組45例，術(shù)前15 min靜脈滴注TXA 20 mg/kg。記錄患者術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、凝血功能，比較兩組隱性失血量、顯性失血量、圍手術(shù)期總失血量、輸血率，記錄血栓性并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? 實(shí)驗(yàn)組圍手術(shù)期總失血量、隱性失血量、顯性失血量分別為（614.42±62.92）ml、（149.74±59.23）ml、（465.32±96.33）ml，低于對(duì)照組的（844.81±75.51）ml、（187.72±83.13）ml、（657.63±83.61）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組輸血率為33.33%，低于對(duì)照組的60.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成。結(jié)論? 術(shù)前使用TXA可以減少DHS治療股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期失血量和輸血率，且不增加術(shù)后深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：氨甲環(huán)酸;股骨粗隆間骨折;DHS;失血

中圖分類號(hào)：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.05.047

文章編號(hào)：1006-1959（2019）05-0148-03

Abstract：Objective? To evaluate the effect of preoperative intravenous tranexamic acid （TXA） on perioperative blood loss in patients with stable intertrochanteric fractures of the aged with mobility-hose screw （DHS）. Methods? A retrospective analysis of 90 elderly patients who underwent DHS in the Department of Orthopaedics of the Central Hospital of the Central People's Liberation Army from January 1， 2015 to December 1， 2018， according to whether the patient used TXA during the perioperative period. Divided into two groups. In the control group， 45 patients were not given TXA before and after operation. In the experimental group， 45 patients received intravenous infusion of TXA 20 mg/kg 15 min before surgery. The patients were recorded for hemoglobin， hematocrit and coagulation function before and 1st， 3rd and 5th day after operation. The hidden blood loss， dominant blood loss， total perioperative blood loss and blood transfusion rate were recorded. The thrombotic concurrency was recorded. The occurrence of the disease. Results? The total perioperative blood loss， recessive blood loss and dominant blood loss of the experimental group were （614.42±62.92） ml， （149.74±59.23） ml， （465.32±96.33） ml， which was lower than that of the control group （844.81±75.51） ml， （187.72±83.13） ml， （657.63±83.61） ml， the difference was statistically significant （P<0.05）. The blood transfusion rate of the experimental group was 33.33%， which was lower than that of the control group 60.00%，the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no pulmonary embolism and deep venous thrombosis of the lower extremities in both groups. Conclusion? Preoperative TXA can reduce the perioperative blood loss and blood transfusion rate of DHS in the treatment of intertrochanteric fractures without increasing the risk of postoperative deep vein thrombosis.

Key words：Tranexamic acid;Femoral intertrochanteric fracture;DHS;Blood loss

股骨粗隆間骨折（femoral intertrochanteric fracture）為老年人常見骨折類型，且多為骨質(zhì)疏松性脆性骨折，隨著社會(huì)人口的老齡化，其發(fā)病率逐年升高。目前臨床上手術(shù)治療股骨粗隆間骨折尤其是穩(wěn)定型粗隆間骨折，動(dòng)力髖螺釘（DHS）依然作為一種經(jīng)典手術(shù)方法而廣泛使用[1]。DHS是一種開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方式，圍術(shù)期會(huì)伴隨大量失血，往往導(dǎo)致貧血，增加輸血率以及長(zhǎng)期的死亡率。氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）是一種合成氨基酸，用作抗纖溶劑，競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷纖溶酶原、纖溶酶和組織纖溶酶原激活劑的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，抑制纖溶活性受到，從而達(dá)到止血的作用[2]。TXA在全膝、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的靜脈和局部使用已被證實(shí)為安全有效[3]，且已被大多數(shù)骨科醫(yī)師所肯定，但TXA于DHS中的應(yīng)用效果尚不明確。本研究評(píng)估了術(shù)前靜脈注射TXA或未注射TXA行動(dòng)力髖螺釘鋼板內(nèi)固定治療穩(wěn)定型股骨粗隆骨折的圍手術(shù)期失血量及輸血需求，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2015年1月1日～2018年12月1日因股骨粗隆間骨折在中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科接受DHS手術(shù)治療的90例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲，新鮮單側(cè)穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折（EVANS分型 Ⅰ、Ⅱ型），無合并其他部位骨折;②受傷前能無輔助下下地行走;③手術(shù)均由同一術(shù)者完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病;②全身多發(fā)骨折;③病理性骨折;④既往有血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙等疾病;⑤既往血栓性疾病病史;⑥對(duì)TXA過敏;⑦既往房顫、心臟起搏器置入病史;⑧嚴(yán)重的肝腎功能不全。依據(jù)圍術(shù)期是否使用TXA分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組45例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2方法? 入院即給予患肢防旋鞋制動(dòng)，評(píng)估全身情況，明確診斷及分型，完善術(shù)前檢查及排除手術(shù)禁忌證，手術(shù)開始前0.5～2 h常規(guī)給予抗生素，預(yù)防感染。對(duì)照組圍術(shù)期未給予TXA;實(shí)驗(yàn)組術(shù)前15 min內(nèi)靜脈滴注TXA[廣西梧州制藥（集團(tuán)）股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030587，規(guī)格：0.5 g）20 mg/kg。

所有患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，麻醉為腰硬聯(lián)合或全身麻醉，手術(shù)方式為DHS標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式：取患側(cè)股骨大粗隆向下作一縱形切口，長(zhǎng)約10 cm，依次切開皮膚及皮下組織及深筋膜，注意電凝止血，順肌纖維方向縱行切開股外側(cè)肌、闊筋膜張肌，牽引下肢內(nèi)收內(nèi)旋位復(fù)位并固定，復(fù)位骨折至對(duì)位對(duì)線良好。調(diào)整前傾角于股骨外側(cè)平小轉(zhuǎn)子處向股骨頭方向打入一枚導(dǎo)針，C臂機(jī)透視見導(dǎo)針位置良好，前傾角良好，測(cè)深、三聯(lián)絞刀在導(dǎo)針引導(dǎo)下開窗、攻絲后，擰入一枚防旋滑動(dòng)釘，套接動(dòng)力髖鋼板，置入普通螺釘和鎖定螺釘，并擰入尾帽?；顒?dòng)患側(cè)髖關(guān)節(jié)，檢查骨折固定牢靠，內(nèi)固定無松動(dòng)。C臂機(jī)透視骨折對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定位置良好。

術(shù)中常規(guī)放置引流，2～3 d后拔出引流管，圍手術(shù)期使用低分子肝素鈉抗凝，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，抬高患肢，氣壓治療，局部冰敷，鎮(zhèn)痛，康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)功能鍛煉。術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能及雙下肢血管彩超檢查。圍手術(shù)期輸血標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白（Hb）≤70 g/L，糾正至90 g/L以上。

1.3觀察指標(biāo)? 記錄患者術(shù)中失血量、術(shù)后引流量，術(shù)中、術(shù)后輸血量，術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d血常規(guī)、凝血功能等，以及患者術(shù)后并發(fā)癥情況。圍術(shù)期失血量計(jì)算：①通過Nadle公式[4]計(jì)算術(shù)前血容量（patient blood volume，PBV）。PBV=k1×身高3（m3）+k2×體重（kg）+k3。男性：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041;女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。②通過Gross方程[5]計(jì)算理論總失血量=PBV×（術(shù)前紅細(xì)胞比積-術(shù)后第3天紅細(xì)胞比積）/平均紅細(xì)胞比積。③實(shí)際失血量=理論失血量+輸血量=隱性失血量+顯性失血量。④顯性失血量=吸引瓶中的液體量-生理鹽水沖洗量+紗布滲血量（一塊紗布約50 ml血量）+術(shù)后引流量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用（n）表示，組間比較采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)前基線資料比較? 兩組患者年齡、性別及術(shù)前Hb、血小板（PLT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）和凝血酶原時(shí)間（PT）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2圍術(shù)期資料比較? 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;實(shí)驗(yàn)組圍手術(shù)期總失血量、顯性失血量和隱性失血量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。實(shí)驗(yàn)組輸血率為33.33%（15/45），低于對(duì)照組的60.00%（27/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=6.429，P=0.011）。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成。

3討論

股骨粗隆間骨折是臨床上骨科常見的一種骨折類型，多見于老年人，常伴有相關(guān)內(nèi)科疾病，保守治療往往出現(xiàn)肺炎、泌尿系感染等臥床并發(fā)癥，手術(shù)治療可以明顯縮短患者臥床時(shí)間，允許患者早期下地活動(dòng)，能有效降低術(shù)后死亡率，故手術(shù)治療已成為治療股骨粗隆間骨折的首選治療方案。其中DHS已被認(rèn)定為治療穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6，7]。股骨粗隆間骨折屬于關(guān)節(jié)囊外骨折，具有較大的松質(zhì)骨骨折創(chuàng)面，粗隆部血運(yùn)豐富，且DHS需行切開復(fù)位，創(chuàng)面較大，出血較多，加大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后愈合。目前中國“血荒”形勢(shì)日趨嚴(yán)峻，因此，有效減少患者圍術(shù)期隱性失血、降低輸血率，成為手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折亟需解決的問題。

TXA是一種纖溶酶抑制劑，可有效地阻止血液向組織間隙滲透，靜脈滴注可以減少圍手術(shù)期的隱性失血，減少輸血率，是臨床經(jīng)過反復(fù)驗(yàn)證的有效止血藥，是外科預(yù)防圍手術(shù)期出血的常用止血藥[8，9]。TXA的使用方法上，以往多傾向于靜脈滴注，但近年來越來越多的研究報(bào)道局部應(yīng)用在髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中更具優(yōu)勢(shì)[10]，且有研究[11]發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用TXA可降低股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后隱性失血。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前15 min靜脈使用TXA可以明顯減少DHS治療股骨粗隆間骨折圍術(shù)期失血量，以顯性失血量為主，考慮原因有兩點(diǎn)：①DHS手術(shù)為開放術(shù)式，圍手術(shù)期失血主要以術(shù)中顯性失血為主;②TXA半衰期約為3 h，僅術(shù)前單次給藥對(duì)患者術(shù)后隱性失血作用有限。有研究表明[12]，多次靜脈給藥可明顯減少股骨粗隆間骨折PFNA圍術(shù)期隱性失血，但并無應(yīng)用于DHS手術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。因此，對(duì)于TXA最佳用藥時(shí)間、用藥方式及用藥劑量等仍需進(jìn)一步研究。TXA與纖溶酶原結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，阻止纖溶酶降解纖維蛋白，其本身不參與合成纖維蛋白，因此理論上TXA不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后凝血亢進(jìn)，從而不會(huì)增加深靜脈血栓形成[13]。本研究中實(shí)驗(yàn)組未無發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，但術(shù)后的凝血指標(biāo)仍不能排除是TXA和低分子肝素綜合作用的結(jié)果，且所有患者在圍術(shù)期運(yùn)用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓的同時(shí)結(jié)合氣壓治療、患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM等），并指導(dǎo)患者早期功能鍛煉，進(jìn)行快速康復(fù)，縮短了臥床時(shí)間，減少了不良反應(yīng)發(fā)生率。

本研究尚存在一定不足，股骨粗隆間骨折患者多高齡，常伴有相關(guān)內(nèi)科疾病，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇有個(gè)體差異;在統(tǒng)計(jì)患者體重時(shí)，因傷后不易測(cè)量，系由患者提供其近期體重，失血量的估算可能存在偏差;統(tǒng)計(jì)患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率，院外是否發(fā)生并發(fā)癥未進(jìn)一步隨訪。

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收稿日期：2018-12-25;修回日期：2019-2-2

編輯/楊倩