美麗的代價(jià)
——1例肉毒素美容注射后復(fù)視患者的評(píng)估

田國(guó)紅

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

肉毒素為肉毒梭狀芽胞桿菌(Clostridium botulinum)產(chǎn)生的影響突觸前膜乙酰膽堿遞質(zhì)釋放從而導(dǎo)致肌肉無(wú)法收縮的內(nèi)毒素，在醫(yī)療美容行業(yè)可用于治療眼瞼痙攣、肢體肌張力增高以及除皺等。非專業(yè)美容院或者無(wú)資質(zhì)的個(gè)體機(jī)構(gòu)注射后可導(dǎo)致眼瞼下垂、眼肌麻痹、甚至呼吸肌麻痹的風(fēng)險(xiǎn)。本文報(bào)道1例面部玻尿酸美容時(shí)加入肉毒素除皺后出現(xiàn)的復(fù)視病例。肉毒素注射后副作用作為眼肌麻痹的鑒別診斷之一，希望引起眼科醫(yī)師的警惕，在診療過(guò)程中關(guān)注病史的重要性。

1 病例資料

患者女性，35歲，幼兒園教師。急性雙眼視物模糊、視物重影7 d來(lái)診?；颊咦⒁曔h(yuǎn)處時(shí)發(fā)現(xiàn)物像左右分離，且向右側(cè)注視時(shí)分離幅度增加。不伴隨頭痛及眼眶周圍不適。病前否認(rèn)發(fā)熱及上呼吸道感染。既往身體健康。否認(rèn)特殊用藥史。裸眼視力：右眼0.4；左眼0.5；最佳矯正視力雙眼均1.0。雙側(cè)瞳孔等大、等圓，室內(nèi)光線下約4 mm，對(duì)光反射存在。非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓：右眼12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼14 mmHg。前節(jié)未見(jiàn)異常。眼底雙側(cè)視盤邊界清，色紅；雙眼視網(wǎng)膜及黃斑未見(jiàn)明顯異常(圖1)。雙側(cè)眼瞼無(wú)下垂，眼球各向運(yùn)動(dòng)正常(圖2)。交替遮蓋檢查：雙眼內(nèi)斜視。馬氏桿檢查見(jiàn)圖3。血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、血沉、C-反應(yīng)蛋白均正常。梅毒血清快速反應(yīng)及特異性抗體(-)，結(jié)核T-spot(-)。視網(wǎng)膜黃斑光學(xué)相干層析成像(OCT)掃描雙眼未見(jiàn)異常。顱腦及眼眶磁共振成像(MRI)未見(jiàn)顱內(nèi)占位，雙側(cè)視神經(jīng)信號(hào)正常，無(wú)強(qiáng)化，雙側(cè)眼外肌未見(jiàn)明顯異常(圖4)。給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善微循環(huán)藥物，1周后復(fù)視癥狀好轉(zhuǎn)。追問(wèn)病史：發(fā)病前12 d在當(dāng)?shù)乜h城美容診所行玻尿酸填充雙側(cè)面頰部及顳部，注射玻尿酸中加入肉毒素，具體劑量不詳(圖5)。最后診斷：肉毒素中毒、眼肌麻痹。給予解釋后隨訪。

圖1. 肉毒素注射后復(fù)視患者眼底示雙側(cè)視盤邊界清、色紅，視網(wǎng)膜未見(jiàn)異常

圖2. 肉毒素注射后復(fù)視患者眼位圖：第1眼位示雙眼輕度內(nèi)斜視，眼球各向運(yùn)動(dòng)基本正常

圖3. 肉毒素注射后復(fù)視患者馬氏桿檢查結(jié)果：第1眼位雙眼內(nèi)斜視9個(gè)棱鏡度，輕度垂直斜視；內(nèi)斜視在多個(gè)方向存在

圖4. 肉毒素注射后復(fù)視患者眼眶MRI示雙側(cè)眼眶未見(jiàn)占位；眼外肌無(wú)明顯異常；A.T1WI增強(qiáng)軸位掃描；B.冠狀位

圖5. 肉毒素注射后復(fù)視患者眼眶MRI A.T2WI加權(quán)雙側(cè)面部異常高信號(hào)(紅箭頭)；B.玻尿酸填充右側(cè)為著(紅箭頭)

2 討論

肉毒素即肉毒梭狀芽胞桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素，具有很強(qiáng)的神經(jīng)毒性。依據(jù)表面抗原不同分為A～G等至少8型，美容和醫(yī)療常用A型肉毒素[1]。肉毒素有3個(gè)來(lái)源：食物、傷口感染以及嬰兒腸道。家庭自制的腌制品通常有肉毒素污染的風(fēng)險(xiǎn)。在體內(nèi)肉毒素特異性地與膽堿能神經(jīng)末梢突觸前膜的表面受體相結(jié)合，然后由于吸附性胞飲而內(nèi)轉(zhuǎn)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)稱為毒素的內(nèi)轉(zhuǎn)(internalization)。進(jìn)入細(xì)胞后，其輕鏈可以將突觸囊泡蛋白降解，導(dǎo)致突觸囊泡無(wú)法釋放乙酰膽堿遞質(zhì)，引起全身隨意肌松弛麻痹，呼吸肌麻痹是致死的主要原因。中毒的臨床表現(xiàn)包括全身軟弱、疲乏、頭痛、眩暈等，繼而出現(xiàn)眼瞼下垂、瞳孔擴(kuò)大、復(fù)視、斜視，以及眼內(nèi)、外肌癱瘓。重癥患者有吞咽、咀嚼、言語(yǔ)、呼吸等困難，聲音嘶啞或失聲、抬頭困難、共濟(jì)失調(diào)，心力衰竭。

A型肉毒素自20世紀(jì)60年代用于醫(yī)學(xué)整形、美容及斜視矯正手術(shù)[2]。其適應(yīng)證逐漸擴(kuò)展，用于眼科很多領(lǐng)域[3-5]。本例患者從面部玻尿酸美容注射至出現(xiàn)復(fù)視為12 d，即肉毒素吸收后發(fā)揮作用的潛伏期。由于私人美容院并未告知患者玻尿酸中加入了肉毒素，故給診斷帶來(lái)了困難?；颊叩碾p眼視物模糊和雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，可能均與肉毒素有關(guān)。雙側(cè)顳部肉毒素吸收后主要影響了展神經(jīng)，導(dǎo)致雙眼外展障礙，故出現(xiàn)了類似共同性內(nèi)斜視的癥狀。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，復(fù)視癥狀逐漸減輕，瞳孔也逐漸恢復(fù)。

臨床肉毒素中毒需要與重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)，尤其是眼肌型鑒別。MG的發(fā)病機(jī)制為突觸后膜受體減少，癥狀有晨輕暮重或波動(dòng)情況。肉毒素中毒患者可有雙瞼下垂伴四肢近端無(wú)力，甚至瞳孔擴(kuò)大，但癥狀無(wú)波動(dòng)及晨輕暮重情況。此外，該病尚需要與四肢無(wú)力的疾病，如吉蘭-巴雷綜合征，或其變異型Miller-Fisher綜合征進(jìn)行鑒別[6]。腦脊液、影像學(xué)、肌電圖等均有助于確診。

總結(jié)該病例，病史在復(fù)視及眼肌麻痹患者診斷中作用非常大，詳細(xì)而有針對(duì)性地詢問(wèn)病史可大大簡(jiǎn)化輔助檢查以及縮短確診時(shí)間。隨著美容行業(yè)的發(fā)展，越來(lái)越多的肉毒素注射將用于醫(yī)療及除皺，醫(yī)源性眼肌麻痹是一個(gè)重要的鑒別診斷。