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    顯微鏡和耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術(shù)對麻醉管理和患者早期恢復(fù)的影響

    2019-10-08 06:53:54朱躍新胡春波陳愷錚王武慶沈霞
    中國眼耳鼻喉科雜志 2019年5期
    關(guān)鍵詞:中耳鼓膜顯微鏡

    朱躍新 胡春波 陳愷錚 王武慶 沈霞

    (1.復(fù)旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科 2.耳鼻喉科 上海 200031)

    鼓膜修補術(shù)的適用人群通常是慢性中耳炎但不伴發(fā)膽脂瘤的患者,其目的是修補穿孔的鼓膜和恢復(fù)聽力。傳統(tǒng)的耳顯微手術(shù)路徑為耳后切口[1]。顯微鏡的直視角度使得手術(shù)醫(yī)師在耳道的視野受限,為獲得滿意的手術(shù)視野,有時需要在耳后切開皮膚并進行乳突切除等操作。該手術(shù)方式通常伴有較大的手術(shù)切口并在術(shù)后留有瘢痕,患者有明顯的術(shù)后不適感。內(nèi)鏡輔助下行中耳手術(shù)始于1960年[1]。隨著內(nèi)鏡及相關(guān)裝置的發(fā)展和更新,內(nèi)鏡下中耳手術(shù)的優(yōu)勢變得日益突出和明顯[2]。經(jīng)耳道內(nèi)鏡手術(shù)可以提供一個開闊的視野,更清晰地放大和暴露中耳結(jié)構(gòu)及一些在常規(guī)顯微鏡下難以暴露的結(jié)構(gòu)如下鼓室、鼓竇和中鼓室下部[3]。隨著耳內(nèi)鏡手術(shù)的開展,目前有少數(shù)研究比較了常規(guī)顯微鏡下鼓膜成形術(shù)和耳內(nèi)鏡鼓膜成形術(shù)的有效性[2],但關(guān)于這2種手術(shù)方式對麻醉管理和患者早期恢復(fù)的影響研究較少。

    1 資料與方法

    1.1 資料 回顧分析51例2018年1~7月行鼓膜修補術(shù)的患者,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Standard of Anesthesiologist, ASA) Ⅰ~Ⅱ級,其中男性24例、女性27例;年齡16~60歲;體重51~75 kg?;颊叻譃轱@微鏡下鼓膜修補組(M組,n=25)和耳內(nèi)鏡下鼓膜修補組(E組,n=26)。2組患者均由同一位術(shù)者完成手術(shù)。排除標準:術(shù)前或術(shù)中診斷為中耳膽脂瘤,術(shù)中需要切除乳突。

    1.2 方法 術(shù)前6 h禁食,2 h禁飲。入手術(shù)室后前臂留置20G留置針開放靜脈,持續(xù)輸注乳酸鈉8~10 mL/kg。監(jiān)測無創(chuàng)血壓(每間隔5 min)、心電圖、脈搏和血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo):利多卡因40 mg, 瑞芬太尼0.03 μg/kg, 丙泊酚2.0 mg/kg, 羅庫溴銨0.6 mg/kg;2 min后置入可彎曲加強型喉罩。男性患者選用5號喉罩,女性患者選用4號喉罩。

    麻醉維持:喉罩置入完成后行機械通氣,潮氣量為6~8 mL/kg,呼吸頻率為13~15 次/min,吸呼比為1∶2,新鮮氣流為2 L/min,吸入氧濃度為50%,維持呼氣末CO2(end tidal CO2, ETCO2)為35~40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),吸入七氟醚使呼氣末濃度維持在0.7~1個最低肺泡氣有效濃度 (minimum alveolar concentration, MAC)。手術(shù)結(jié)束前予以帕瑞昔布鈉1 mg/kg、氫嗎啡酮0.01 mg/kg用于術(shù)后鎮(zhèn)痛;給予地塞米松0.01 mg/kg和阿扎司瓊0.2 mg/kg預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐?;颊咿D(zhuǎn)入術(shù)后恢復(fù)室待蘇醒。拔管指征:呼之睜眼,自主呼吸恢復(fù),呼吸頻率10~20 次/min, ETCO2≤45 mmHg,呼吸空氣氧分壓≥95%,潮氣量>8 mL/kg。使用視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)評估術(shù)后疼痛情況,如>4分予以0.01 mg/kg 氫嗎啡酮行疼痛補救治療。

    1.3 分析指標 ①2組患者的一般情況,如年齡、體重、手術(shù)和麻醉時間、術(shù)中瑞芬太尼用量等;②不同時間點的血壓和心率變化:麻醉誘導(dǎo)前(T0)、喉罩置入后即刻(T1)、手術(shù)開始時(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)、患者轉(zhuǎn)入術(shù)后恢復(fù)室即刻(T4);③ 患者蘇醒情況包括自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間和定向力恢復(fù)時間等;④術(shù)后疼痛補救治療情況;⑤術(shù)后第1天疼痛評分(0分為不痛,10分為難以忍受的疼痛)和患者滿意程度(0分為最不滿意,10分最滿意)。

    1.4 統(tǒng)計學處理 采用GraphPad Prism 5 軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者一般情況 2組患者性別、年齡、體重差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。2組鼓膜修補時間、麻醉時間差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05,表1),術(shù)中瑞芬太尼用量差異也具有統(tǒng)計學意義(P<0.001,表1)。

    表1 2組患者一般情況

    注:a示P<0.05,b示P<0.000 1

    2.2 患者血流動力學變化 ①組內(nèi)比較:2組患者在T1、T2和T3 時間點,平均動脈壓及心率均低于T0, 維持在較麻醉誘導(dǎo)前下降20%~30%間;②組間比較:各時間點2組患者平均動脈壓和心率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05;表2)。

    2.3 術(shù)后恢復(fù)情況 在術(shù)后恢復(fù)室,2組患者自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05;表3)。定向力恢復(fù)時間、出恢復(fù)室時間、術(shù)后需要治療疼痛比例差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05;表3)。術(shù)后第1天隨訪,2組患者總體滿意度及疼痛評分差異也均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.001;表3)。

    表2 2組患者血流動力學變化()

    注: MAP為平均動脈壓;M組為顯微鏡組,E組為耳內(nèi)鏡組

    表3 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況()

    注:a示P<0.05,b示P<0.000 1

    2.4 其他 2組患者術(shù)后各有1例出現(xiàn)惡心、嘔吐。

    3 討論

    鼓膜修補術(shù)的目的是消除感染,修補穿孔的鼓膜和提高聽力[4]。長久以來,顯微鏡下手術(shù)是進行鼓膜修補的常規(guī)方式。該方式可以雙手操作,有較好的立體視野。然而,經(jīng)耳道內(nèi)操作不容易暴露鼓膜前部等,手術(shù)視野嚴重受限,為此術(shù)者選擇耳后入路以獲取良好的手術(shù)視野。耳后路徑實施鼓膜修補的不利之處在于手術(shù)創(chuàng)傷較大,同時需要花費較多的時間處理周圍組織和縫合傷口。而耳內(nèi)鏡經(jīng)耳內(nèi)途徑,只需要很小的切口以獲取筋膜,因此節(jié)約了手術(shù)時間。另外,在顯微鏡下操作時,為獲取較好的手術(shù)視野可能需要切開擴大耳道,而耳內(nèi)鏡可以繞過狹窄的耳道獲得良好的手術(shù)視野,并減少手術(shù)時間。我們的研究發(fā)現(xiàn),顯微鏡下鼓膜修補的手術(shù)時間和麻醉時間長于耳內(nèi)鏡組,而且瑞芬太尼的使用量也比較大。

    本研究發(fā)現(xiàn),耳內(nèi)鏡患者術(shù)后定向力恢復(fù)和離開恢復(fù)室時間短于顯微鏡組。術(shù)后患者的快速恢復(fù)可顯著提高手術(shù)室周轉(zhuǎn)速度和利用率。其他研究也支持耳內(nèi)鏡下中耳手術(shù)患者占用醫(yī)療資源明顯少于顯微鏡下中耳手術(shù)患者[5-6]。因此,耳內(nèi)鏡下鼓膜修補可以達到減少醫(yī)療成本的效果。耳內(nèi)鏡的缺點在于需要術(shù)者單手操作,一旦出血術(shù)野將受到嚴重損害,以及光源產(chǎn)熱相關(guān)的中耳或內(nèi)耳熱損傷[2]。麻醉醫(yī)師需要控制術(shù)中血壓和心率以提供良好的手術(shù)視野。我們的研究發(fā)現(xiàn),2組患者圍手術(shù)期血流動力學變化差異無統(tǒng)計學意義,故瑞芬太尼使用劑量的差異可能源于手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時間的差異。

    耳內(nèi)鏡除可以提供良好的手術(shù)視野外,只需要很小的手術(shù)切口,并保留了外耳和內(nèi)耳的完整性。有研究[7]發(fā)現(xiàn),在耳內(nèi)鏡下行膽脂瘤清理手術(shù)時可以避免不必要的乳突切除和外耳道擴大以及軟組織損傷,避免了術(shù)后并發(fā)癥如組織腫脹、傷口疼痛和耳道狹窄等。Choi等[8]發(fā)現(xiàn),耳內(nèi)鏡手術(shù)的患者術(shù)后第1天的疼痛程度較輕。我們的研究發(fā)現(xiàn),和顯微鏡組相比,耳內(nèi)鏡組患者在術(shù)后恢復(fù)室內(nèi)需要鎮(zhèn)痛治療的人數(shù)較少,術(shù)后第1天的鎮(zhèn)痛評分明顯降低。

    關(guān)于2種手術(shù)方式對于手術(shù)結(jié)局影響的研究顯示,鼓膜愈合率和術(shù)后并發(fā)癥在顯微鏡組和耳內(nèi)鏡組基本相當[5,8]。但耳內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,對患者在心理和生理上的損傷和負擔較小。這可以解釋為什么手術(shù)醫(yī)師和患者更愿意選擇在內(nèi)鏡下進行中耳手術(shù)。我們的研究發(fā)現(xiàn),2組患者的總體滿意度存在顯著差異,耳內(nèi)鏡組患者滿意程度顯著高于顯微鏡組??赡茉蛉缦拢菏紫?,耳內(nèi)鏡組患者疼痛程度降低,因術(shù)后疼痛使用阿片類鎮(zhèn)痛藥可能產(chǎn)生的眩暈、便秘和惡心、嘔吐等減少,從而提高了患者的滿意度;其次,顯微鏡下修補鼓膜的材料往往采用顳肌筋膜,取筋膜以后,在手術(shù)以后的幾天里會影響咀嚼;再次,顯微鏡手術(shù)患者需要術(shù)側(cè)備皮,患者往往因為手術(shù)明顯影響自己的形象而影響工作。

    總之,耳內(nèi)鏡下鼓膜修補手術(shù)較顯微鏡下手術(shù)可以減少醫(yī)療資源的占用,包括減少麻醉藥物用量和加快術(shù)后恢復(fù),減少麻醉和手術(shù)時間,減少術(shù)后疼痛和提高術(shù)后滿意度。

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