規(guī)范弱視的診斷和治療
——解讀2017年版弱視眼科臨床指南

姚靜 趙晨

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

眼科臨床指南(Preferred Practice Pattern, PPP)由美國眼科學(xué)會(huì)定期組織專家委員會(huì)在廣泛審閱最新、最可靠臨床研究結(jié)果的基礎(chǔ)上編制，是目前國際上公認(rèn)的眼科診療指南權(quán)威。2017年，最新版弱視PPP正式發(fā)布。該P(yáng)PP是在2012年版的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新，主要證據(jù)來自美國兒童眼病研究小組(Pediatric eye Disease Investigator Group, PEDIG)的最新研究成果。新版PPP秉承了2大突出優(yōu)點(diǎn)：①遵循循證醫(yī)學(xué)原則，具有很強(qiáng)的權(quán)威性和實(shí)用性；②立足于最新文獻(xiàn)，定期更新，具有很強(qiáng)的實(shí)時(shí)性和連續(xù)性。本文主要對該版弱視PPP的診斷和治療進(jìn)行解讀，希望進(jìn)一步規(guī)范我國弱視的臨床實(shí)踐，為廣大患者提供更為優(yōu)質(zhì)和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。

1 弱視的診斷

新版PPP繼續(xù)強(qiáng)調(diào)弱視的診斷必須包括視力的缺陷和可能的原因，兩者缺一不可。如果缺乏引起弱視的原因，即使存在視力缺陷，也無法診斷為弱視，需要積極尋找視力缺陷的原因。

1)視力的缺陷。

新版PPP對弱視的診斷標(biāo)準(zhǔn)做了更明確的界定(表1)，繼續(xù)強(qiáng)調(diào)不同年齡段兒童存在不同的最佳矯正視力，不能以“0.8”一刀切。對于不能配合檢查的嬰幼兒，強(qiáng)調(diào)根據(jù)行為學(xué)的表現(xiàn)來判斷雙眼視力是否對稱。為了減少檢測誤差，新版PPP對視力檢測進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，建議使用清晰、標(biāo)準(zhǔn)、具有相似特征和無文化偏倚的視力表。對于幼兒，推薦LEA符號(hào)或HOTV字母視力表；對于較年長的兒童，推薦Sloan字母視力表，并強(qiáng)調(diào)檢測的一致性和配合度。這對弱視的早期正確診斷，避免弱視的漏診和過度診斷具有重要指導(dǎo)意義。

2)弱視的原因。

新版PPP強(qiáng)調(diào)弱視是一種由于視覺圖像處理異常導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙。通常見于眼部無其他器質(zhì)性病變；少數(shù)情況下，也可有累及眼部或視路的結(jié)構(gòu)異常，但視力的降低不能僅歸因于結(jié)構(gòu)異常，常同時(shí)合并屈光不正等可被矯正和治療的因素。這些結(jié)構(gòu)異常包括視盤發(fā)育不全、有髓神經(jīng)纖維、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎和其他一些細(xì)微或未識(shí)別的視網(wǎng)膜或視神經(jīng)結(jié)構(gòu)異常。對于這些結(jié)構(gòu)異常，只要合并可被矯正的屈光不正，就不應(yīng)該放棄治療。新版PPP再次強(qiáng)調(diào)，隨著檢測手段的進(jìn)步，可發(fā)現(xiàn)對側(cè)眼常常也存在結(jié)構(gòu)和功能的細(xì)微缺陷[1]。

表1 弱視的診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：2個(gè)倍頻差別是指Teller視力卡4個(gè)卡片的差別

關(guān)于弱視的原因，除了斜視、屈光異常(包括屈光參差和雙眼高度屈光不正)、形覺剝奪(包括屈光間質(zhì)混濁和上瞼下垂)，新版PPP將反向遮蓋單獨(dú)列出，證據(jù)來自PEDIG的一項(xiàng)前瞻性臨床研究。該研究在連續(xù)治療6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，對側(cè)眼視力下降≥2行的發(fā)生率在每天遮蓋≥6 h的兒童中為1%，在每天使用1滴阿托品的兒童中為9%[2]。減少遮蓋量或阿托品的使用頻次，可有效減少遮蓋性弱視的發(fā)生。新版PPP新增反向遮蓋性弱視，旨在強(qiáng)調(diào)治療的合理性，以最小的治療量達(dá)到有效的治療，避免過度治療引起遮蓋性弱視。

2 弱視的治療

新版PPP再次強(qiáng)調(diào)弱視越早治療，成功率越高。關(guān)于弱視治療的年齡，新版PPP指出，無論患者的年齡大小，包括年長兒童和青少年，都應(yīng)當(dāng)嘗試提供治療，特別是對于以前未進(jìn)行治療者，應(yīng)該考慮遮蓋。弱視治療的策略仍然包括3個(gè)方面：消除引起形覺剝奪的原因，矯正可能導(dǎo)致視力低下的屈光異常，通過遮蓋或模糊對側(cè)眼促進(jìn)弱視眼的使用。具體方法包括：屈光矯正、遮蓋、藥物壓抑、光學(xué)壓抑、Bangerter濾鏡、手術(shù)、視覺療法、雙眼同治、針灸和液晶顯示眼鏡。雖然近年來出現(xiàn)了一些新的治療方法，但新版PPP推薦的3大主流方法仍然是屈光矯正、遮蓋和藥物壓抑。與2012年版相比，新版PPP在治療方面的更新主要包括以下幾個(gè)方面。

1) 遮蓋是不是越長越好呢？

新版PPP仍然強(qiáng)調(diào)屈光矯正是治療0～17歲兒童弱視的第1步，對單獨(dú)屈光矯正視力無改善或無法完全改善者，遮蓋是一種合適的治療選擇。對于中度弱視，2 h/d遮蓋和6 h/d遮蓋效果相似；對于重度弱視，6 h/d遮蓋和全天遮蓋效果相似。對于3～8歲的中、重度弱視，如果2 h/d遮蓋無效，Wallace等[3]研究發(fā)現(xiàn)，增加遮蓋量到6 h/d，視力可獲得更大的改善。但遮蓋時(shí)間過長也可導(dǎo)致反向遮蓋性弱視，治療過程中必須密切隨訪。

2)藥物壓抑和遮蓋哪個(gè)更有效？

對單獨(dú)屈光矯正視力無改善者，藥物壓抑也是一種合適的治療選擇。作為初始治療，1%阿托品滴眼液是治療3～15歲兒童輕、中度弱視的有效方法。2 h/d的遮蓋或周末阿托品壓抑對大多數(shù)中度弱視患兒都是有效的，兩者效果相似。遮蓋早期視力提高更快，阿托品壓抑依從性更好。對于重度弱視，推薦遮蓋；對于合并隱性眼球震顫或遮蓋治療失敗的弱視，推薦阿托品壓抑。如果6 h/d遮蓋無改善，那么聯(lián)合每天阿托品壓抑和6 h/d遮蓋也未能見更多獲益。新版PPP特別指出，年齡是治療成功的關(guān)鍵，無論是遮蓋還是藥物壓抑，治療后所獲得的視力改善至少可以穩(wěn)定維持到15歲[4]。

3)光學(xué)壓抑是否可以增加藥物壓抑的效果？

對于光學(xué)壓抑，由于缺乏隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證據(jù)支持，新版PPP仍然不推薦。最新研究[5]發(fā)現(xiàn)，對于阿托品壓抑治療后殘余的輕、中度弱視，即使在對側(cè)遠(yuǎn)視眼加上平光鏡，視力也僅輕度改善，且個(gè)體差異大，實(shí)際效果需要做進(jìn)一步大樣本研究。

4)遮蓋和雙眼同治哪個(gè)更有效？

近年來,以克服雙眼異常交互抑制為理論基礎(chǔ)的雙眼同治的出現(xiàn)為弱視治療帶來了希望。理論上，雙眼同治可以獲得更好的治療效果，包括視力的提高、抑制的減輕和立體視的改善，而且無需遮蓋，依從性更好，對青少年和成人同樣適用。但隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的結(jié)果卻不盡如人意。 Kelly等[6]入選了28例4～10歲中度弱視患兒，發(fā)現(xiàn)1 h/d雙眼同治的效果好于2 h/d遮蓋。然而，Holmes等[7]入選了385例5～12歲中、重度弱視患兒，發(fā)現(xiàn)1 h/d雙眼同治的效果并不優(yōu)于2 h/d遮蓋。對13～16歲的弱視患兒，1 h/d雙眼同治的效果同樣并不優(yōu)于(甚至差于)2 h/d遮蓋[8]。但在Kelly等[6]研究中，85%的患兒完成了75%的游戲任務(wù)，而后2個(gè)研究中只有22%和13%的患兒完成了75%的游戲任務(wù)，是否是依從性的差異直接導(dǎo)致了治療結(jié)果的差異有待于進(jìn)一步評估。目前雙眼同治仍然不是新版PPP推薦的弱視主流治療方法。

5)液晶顯示眼鏡。

液晶顯示眼鏡作為弱視治療的一種新方法，被認(rèn)為可以提高治療的依從性，但目前尚無充足的證據(jù)支持。只有一項(xiàng)前瞻性研究[9]發(fā)現(xiàn)，對于3～8歲的中、重度弱視，4 h/d液晶顯示眼鏡和2 h/d遮蓋效果相似。

6)其他。

新版PPP再次強(qiáng)調(diào)，對于單獨(dú)屈光矯正無改善者，Bangerter濾鏡也是一種合適的治療選擇。對于3～9歲的中度弱視，Bangerter濾鏡和遮蓋的效果相似。關(guān)于手術(shù)，新版PPP指出，如果弱視的原因嚴(yán)重影響弱視的成功治療，建議手術(shù)矯正；斜視手術(shù)可以促進(jìn)弱視治療，但手術(shù)后仍需繼續(xù)進(jìn)行弱視治療；屈光手術(shù)在治療屈光參差性弱視中的作用存在爭議。關(guān)于視覺療法和針灸，前者臨床證據(jù)不足，后者機(jī)制不明，新版PPP仍然不推薦。

弱視的治療是一個(gè)長期的過程，新版PPP再次強(qiáng)調(diào)密切隨訪，及時(shí)調(diào)整治療方案和治療劑量的重要性(表2)。

表2 調(diào)整弱視治療方案和治療劑量的建議

總之，與2012年版相比，新版PPP主要的發(fā)現(xiàn)和建議具體如下，希望眼科臨床醫(yī)師能夠深刻領(lǐng)會(huì)其精髓并付諸實(shí)踐，進(jìn)一步促進(jìn)我國弱視診斷和治療的規(guī)范化。

1)相同點(diǎn)。

①單獨(dú)矯正屈光不正可以提高未治療的屈光參差性和斜視性弱視患兒的視力；雙眼高度屈光不正性弱視患兒的視力在單獨(dú)屈光不正矯正后也有實(shí)質(zhì)性提高。②大多數(shù)中度弱視患兒對2 h/d遮蓋或周末阿托品壓抑的初始治療有反應(yīng)。③遮蓋對年長兒童和青少年仍然有效，尤其是以前沒有進(jìn)行過治療者。

2) 修改或補(bǔ)充。

舊版：弱視患兒需要持續(xù)監(jiān)測，這是因?yàn)榧s1/4弱視治療成功的患兒在停止治療的第1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

新版：斜視性、屈光參差性或混合性弱視治療后，如果需要的話，持續(xù)的監(jiān)測和治療與視力改善的長期穩(wěn)定相關(guān)。

3) 新增。

弱視治療的合適方案包括屈光矯正、遮蓋、藥物壓抑、光學(xué)治療、Bangerter濾鏡和(或)弱視病因的手術(shù)治療。

4) 刪除。

當(dāng)單眼弱視患者的對側(cè)眼受傷或者受到黃斑部或視神經(jīng)疾病影響時(shí)，成功治療弱視眼可能對以后的生活產(chǎn)生很大影響。