ICU留置人工氣道患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的原因分析及對策

農(nóng)禮榮　鄧意忠　黃慶萍　楊鳳玲　林家輝

【摘要】 目的：評估分析ICU留置人工氣道患者發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的原因，為加強人工氣道患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的預防及管理提供依據(jù)。方法：對2017年7月-2018年6月ICU留置人工氣道的患者進行追蹤調(diào)查，由危重癥護理小組每月對ICU留置人工氣道患者調(diào)查，專人查閱相關(guān)護理記錄，調(diào)查人工氣道患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生的情況和產(chǎn)生的原因，并針對發(fā)生原因共同討論制定干預措施。結(jié)果：共調(diào)查分析了318例ICU留置人工氣道患者，發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷患者19例，發(fā)生率為5.97%。其中留置氣管插管患者發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷16例，占84.21%;發(fā)生部位前3位的人工氣道患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷是口角、頸部及上顎，按照壓力性損傷護理指南給予干預處理后，16例患者壓瘡愈合，愈合時間6～14 d，平均（7.54±2.36）d，2例死亡，1例自動出院。結(jié)論：ICU留置人工氣道患者發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的原因為多方面的，醫(yī)護人員對醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的認識和干預是重要的防控手段。提示ICU留置人工氣道患者應(yīng)關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，重點在于觀察及預防，及時進行干預，減除壓迫和進行局部保護。

【關(guān)鍵詞】 人工氣道; 醫(yī)療器械; 壓力性損傷; 原因; 對策

The Cause Analysis and Countermeasure of Pressure Injury Related to Medical Devices in ICU Patients with Artificial Airway/NONG Lirong，DENG Yizhong，HUANG Qingping，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（23）：-154

【Abstract】 Objective：To evaluate and analyze the causes of pressure injury related to medical devices in ICU patients with artificial airway， so as to provide a basis for strengthening prevention and management of pressure injury related to medical devices in patients with artificial airway.Method：A follow-up survey was conducted on the patients with artificial airway in ICU from July 2017 to June 2018，ICU patients with artificial airway were investigated by critical care team every month，and the relevant nursing records were consulted，the occurrence and causes of medical instrument-related stress injury in patients with artificial airway were investigated， and the intervention measures were discussed according to the causes.Result：A total of 318 ICU patients with artificial airway were investigated and analyzed，and 19 patients with medical-device-related pressure injury occurred，with an incidence of 5.97%.Sixteen patients with indwelling endotracheal intubation suffered pressure injury related to medical devices， accounting for 84.21%，in the first three former with artificial airway，the pressure injuries associated with medical devices were mouth angle，neck and palate，after intervention treatment according to the nursing guidelines for pressure injuries，16 patients with pressure ulcers healed， healing time of 6-14 d， with an average （7.54±2.36）d，2 patients died，and 1 patient was discharged from hospital automatically.Conclusion：Artificial airway in patients with indwelling medical devices in the ICU correlation pressure damage for many reasons，medical personnel to the understanding of the correlation between stress damage of medical equipment and intervention is an important means of prevention and control，prompt ICU patients with artificial airway lien should focus on medical equipment correlation pressure damage，the emphasis is on observation and prevention，timely intervention，minus the oppression and local protection.

【Key words】 Artificial airway; Medical devices; Stress injury; Causes; Solution

First-authors address：Dongguan Houjie Hospital Affiliated to Guangdong Medical University，Dongguan 523960，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.23.038

醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷（medical device related pressure injury，MDRPI）是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導致的壓力性損傷（pressure injury，PI），損傷部位形狀與醫(yī)療器械形狀一致[1]。ICU患者病情危重，使用醫(yī)療器械種類、數(shù)量繁多，醫(yī)療器械的使用對局部組織的持續(xù)外力作用（含界面壓力和剪切力）導致局部組織缺血缺氧性損傷，加之患者病情方面的影響存在缺血再灌注損傷等機制，最終導致醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生[2]。國內(nèi)有針對ICU單元的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷占院內(nèi)壓力性損傷的43.5%[3]。留置人工氣道是ICU救治患者的重要手段，臨床建立人工氣道的方式主要有氣管切開插管與經(jīng)鼻插管、經(jīng)口插管三種方式，通過建立人工氣道保證急危重癥患者呼吸順暢，保證其生命安全的同時，也是給予患者呼吸支持與氧療的主要通道，是臨床針對急危重癥患者采取的最常見、有效的一種急救措施[4]。而ICU患者病情危重，人工氣道留置時間較長，易導致醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性壓瘡的發(fā)生，直接增加患者的痛苦，影響疾病的轉(zhuǎn)歸，甚至引起糾紛。為評估分析ICU留置人工氣道患者發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的原因并提出對策，筆者自2017年7月-2018年6月針對ICU留置人工氣道患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷展開追蹤調(diào)查和原因分析，以便尋找針對性的預防對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月-2018年6月在ICU住院并留置人工氣道的危重癥患者為研究對象。納入標準：年齡≥14歲;留置人工氣道的危重癥患者。排除標準：留置人工氣道前已存在口鼻腔、咽、喉、頸部等部位皮膚損傷的患者。共納入318例危重癥患者，其中男206例，女112例，年齡18～76歲，平均（55.39±18.26）歲。觀察期自患者留置人工氣道時至撤除人工氣道后24 h（觀察撤除人工氣道后發(fā)生的繼發(fā)性損傷）止。本組患者均自愿參與本研究。

1.2 方法 由危重癥護理小組每日對ICU留置人工氣道的危重癥患者進行現(xiàn)場檢查，包括人工氣道的使用情況、局部皮膚受壓情況、有無皮膚破損和皮膚的破損程度等。對皮膚破損者按照美國壓瘡專家咨詢小組更新的壓力性損傷定義和分期進行判斷和分期，對護理環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查記錄、科內(nèi)交班記錄、患者護理記錄進行查閱?？蒲凶o理小組對所有患者的人工氣道相關(guān)性壓力性損傷進行統(tǒng)計，所有成員對該壓力性損傷的形成原因進行調(diào)查，并以討論的形式提出防治措施。

1.3 觀察指標 觀察期內(nèi)發(fā)生人工氣道相關(guān)性壓力性損傷數(shù)量、分期及其部位。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 318例ICU留置人工氣道患者中，共發(fā)現(xiàn)人工氣道相關(guān)性壓力性損傷患者19例，發(fā)生率為5.97%，其中留置氣管插管患者發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷16例，占84.21%;男11例，女8例，年齡19～70歲，平均（62.59±15.38）歲，住院時間5～27 d，平均（9.59±4.17）d，6例為內(nèi)科ICU，13例為外科ICU。

2.2 留置人工氣道患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷部位及分期情況 壓力性損傷分期以Ⅱ期和Ⅲ期為主，發(fā)生部位最多的是口角，最多見的分期是Ⅲ期。19例留置人工氣道患者醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生28例次，發(fā)生部位順序為：口角（12例次）>頸部（6例次）>上顎（4例次）>下唇（3例次）>牙床（2例次）>鼻腔（1例次）;分期為Ⅲ期>Ⅱ期。具體情況見表1。

2.3 留置人工氣道患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷與器材相關(guān)情況 19例留置人工氣道患者發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的23例次中，與固定帶相關(guān)發(fā)生的壓力性損傷例次最多，且固定帶（15例次）>牙墊（7例次）>導管（1例次），見表2。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷均為Ⅱ、Ⅲ期，且以Ⅲ期多見。按照壓力性損傷護理指南給予干預處理后，16例患者壓瘡愈合，愈合時間6～14 d，平均（7.54±2.36）d，2例死亡，1例自動出院。

3 討論

3.1 留置人工氣道患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷形成原因分析

3.1.1 患者因素 ICU患者病情危重，絕大部分患者需要使用醫(yī)療器械進行監(jiān)測和救治，當存在水腫、組織缺氧、周圍循環(huán)障礙（如休克和使用血管活性藥物）、代謝狀態(tài)改變、營養(yǎng)失調(diào)、感覺障礙、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥物等情況時，使用器械后發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的風險會增加[5]。留置人工氣道是救治患者的重要手段，而危重癥患者由于病情危重因此人工氣道留置時間相對較長，并且由于患者感知覺改變，或者為促進患者舒適而使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等藥物，因此留置人工氣道患者易發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷;留置人工氣道患者其導管及固定裝置對局部皮膚均能產(chǎn)生一定的壓力，長時間持續(xù)壓力影響導致皮膚壓力性損傷;人工氣道的留置阻隔局部皮膚散熱，對局部皮膚微環(huán)境產(chǎn)生影響，影響局部皮膚表面溫濕度，溫度、濕度過高，皮膚局部潮濕、代謝增加、耐受力下降，溫度、濕度過低，皮膚干燥、脆弱、血液循環(huán)變慢，保護層丟失，從而導致壓力性損傷的發(fā)生[6]。本研究中，表1數(shù)據(jù)顯示患者口角與頸部發(fā)生皮膚壓力性損傷例次較多，主要原因為留置經(jīng)口氣管插管的患者比例多，且留置經(jīng)口氣管插管時易引起患者不舒適而致患者煩躁，患者吞咬氣管插管增加導管及其固定裝置對局部皮膚的摩擦力，最終導致皮膚壓力性損傷的發(fā)生;而留置經(jīng)口氣管插管患者因?qū)Ч艿姆胖糜绊懟颊叩恼Ｍ萄使δ?，患者口腔分泌物如果不能及時排除而持續(xù)刺激周圍皮膚改變局部皮膚微環(huán)境，最終增加了經(jīng)口氣管插管發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的風險。因此危重癥患者感知覺改變，人工氣道及其固定裝置的持續(xù)壓迫，并改變局部皮膚微環(huán)境，多重因素相互作用增加了壓力性損傷發(fā)生的風險。

3.1.2 器材因素 人工氣道為患者重要生命救治通道，經(jīng)口、鼻腔或頸部向體內(nèi)放置，人工氣道的固定使接觸部位皮膚破損隱秘難以被及時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口氣管插管時口腔黏膜及口唇周圍的皮膚檢查變得困難，需要取出牙墊使用光源才能檢查;經(jīng)鼻氣管插管時由于鼻腔較小，檢查導管周圍皮膚更加不易;氣管切開時部分患者由于肥胖、躁動不配合等原因需要翻身仔細檢查固定帶對局部皮膚的壓迫作用。這些因素導致人工氣道及其固定裝置與患者局部皮膚接觸部位皮膚破損隱秘難以被及時發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)已經(jīng)形成水皰或破潰甚至潰瘍，分期已達Ⅱ期甚至Ⅲ期，這也是本研究壓力性損傷以Ⅱ期和Ⅲ期多見并以Ⅲ期為主的一個重要原因。留置人工氣道均需要固定帶進行再次固定，固定帶使用頻率高，且固定帶多使用棉帶，摩擦力大，患者煩躁、活動時易導致局部皮膚壓力性損傷。本研究中，留置人工氣道患者人工氣道固定裝置以棉帶及牙墊為主，棉帶摩擦力較大，患者躁動或翻身時棉帶對局部皮膚產(chǎn)生較大摩擦力，因此易在口角部位產(chǎn)生壓力性損傷。牙墊材質(zhì)較硬，邊緣薄，當患者躁動吞咬牙墊時，易在上顎、牙床、下唇等部位出現(xiàn)壓力性損傷。而導管材質(zhì)經(jīng)過各廠商多年的改進和創(chuàng)新，柔潤度等各方面都有很大提升，因此相關(guān)皮膚壓力性損傷發(fā)生例次較低。從人工氣道醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的器材影響因素上來看，改進固定方法和創(chuàng)新固定器材，能減少人工氣道相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生[7]。

3.1.3 醫(yī)護因素 臨床護士缺乏對留置人工氣道患者進行相關(guān)評估，對醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷認知不足，不重視患者局部受壓皮膚的評估與觀察[7]。同時留置人工氣道患者，局部皮膚不便于觀察和評估，日常評估需要占用一定工作量，臨床護士依從性較低，至檢查發(fā)現(xiàn)皮膚壓力性損傷時局部皮膚損傷已發(fā)展為Ⅲ期。因此，臨床科室要做好各種醫(yī)療器械安全使用的培訓，讓護士能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的高風險因素，做好高危患者的皮膚護理和保護[8]。因護理與醫(yī)療分屬不同專業(yè)學科，如果日常缺乏溝通，醫(yī)生更關(guān)注患者的治療，忽視患者的治療感受，治療引起患者不舒適導致煩躁吞咬人工氣道，而使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物時用量過大導致鎮(zhèn)靜過深，患者感知覺下降，這些原因均能引起人工氣道相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生[9]。因此，預防醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷單靠護士努力是不夠的，需要醫(yī)生、護士及其他學科專家、醫(yī)療器械生產(chǎn)商等多方合作才能實現(xiàn)[10-11]。

3.2 留置人工氣道醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的對策

3.2.1 降低人工氣道對皮膚組織的壓迫力 ICU患者病情危重，人工氣道留置時間較長，人工氣道及其固定裝置患者局部組織的長時間壓迫難免會產(chǎn)生壓力性損傷，因此降低人工氣道對皮膚組織的壓迫力非常關(guān)鍵，固定氣管切開導管或氣管插管時，使用高容量低壓氣囊進行固定，可以減小醫(yī)療器械對接觸皮膚組織的壓力[12]。護理人員對患者進行護理時，應(yīng)定時將醫(yī)療器械解開，對患者的皮膚進行檢查，并清潔患者的皮膚組織，繼續(xù)使用醫(yī)療器械時，應(yīng)更換接觸部位。在口角、頸部等長時間受壓部位采取減壓裝置降低人工氣道對皮膚組織的壓迫力，如口角部位避免系帶的長期壓迫可使用聚酯泡沫敷料預防，劉曉新等[13]認為聚酯泡沫敷料能有效減少醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生。氣管切開患者臨床上常使用棉布編帶對氣管套管進行固定，棉布直接與皮膚接觸易造成皮膚勒痕、損傷，吳潔媛等[14]認為美皮康可有效減少氣管切開固定裝置對局部皮膚的壓力，避免壓力性損傷的發(fā)生。

3.2.2 注重患者管理 留置人工氣道時，及時與患者進行溝通解釋工作，患者不能言語可使用圖文溝通本，說明人工氣道的重要性，消除患者緊張心理減輕不適感。患者煩躁不配合時，適當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛，可有效避免因患者煩躁產(chǎn)生意外拔管，也可避免因患者煩躁吞咬人工氣道而產(chǎn)生皮膚壓力性損傷，在使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程中利用疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分等及時對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果進行評估，避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過深降低患者皮膚感知覺[15]。

3.2.3 加強皮膚護理工作 人工氣道的建立，導致口腔的自凈作用減弱，同時患者的咳嗽和吞咽功能也明顯減弱[16]，口腔內(nèi)的唾液、黏液及呼吸道分泌物滯留在口腔內(nèi)，如不能得到及時清除，不但導致患者口腔不適，還會引起細菌繁殖[17]，使用口腔抽吸刷棒清除口腔分泌物能有效提高口腔清潔度，避免口腔黏膜損傷，降低口面部及頸部皮膚污染情況[18]。每日三次口腔護理，保持口腔清潔，每次進行口腔護理或交接班時，徹底檢查口腔、頸部皮膚情況，將氣管插管、系帶移動變位置，避免人工氣道對局部皮膚長期壓迫。

3.2.4 落實護理管理 研究制定適合國內(nèi)患者需求的醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷評估量表[19]，并對臨床護士進行培訓，提升臨床護士對醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的認識，重視醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的管理[20]。加強溝通，多團隊協(xié)作，共同預防醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，與醫(yī)療器械生產(chǎn)商研制生產(chǎn)適合患者需要的人工氣道及其固定裝置的器材，增強患者舒適度，減輕對局部組織皮膚的壓迫。醫(yī)院應(yīng)重視醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的護理，將該類壓力性損傷的護理納入皮膚壓力性損傷護理工作的范圍內(nèi)，制定相應(yīng)的醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷護理制度，并對護理人員進行培訓，提高護理人員對醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的護理水平，使護理人員掌握正確地預防醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的措施，從而減少醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的形成[21]。

綜上所述，ICU留置人工氣道患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的原因有患者因素、器材因素、醫(yī)護因素等，構(gòu)建醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷評估量表，提升臨床護士對醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的認識，重視醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的管理，在ICU將壓力性損傷質(zhì)量改進小組引進護理工作中，建立集束化護理干預措施，對預防和降低ICU留置人工氣道患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷至關(guān)重要。

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（收稿日期：2019-01-11） （本文編輯：張爽）