機(jī)械輔助排痰對(duì)危重患者人工氣道氣囊壓力及呼吸功能的影響

黃艷芳+農(nóng)禮榮+肖端偶+夏曉+王宏偉

[摘要] 目的 探討機(jī)械輔助排痰對(duì)危重患者人工氣道氣囊壓力及呼吸功能的影響。 方法 選取本院2013年5月～2014年5月收治的50例建立人工氣道的危重患者作為研究對(duì)象，比較機(jī)械輔助排痰前后人工氣道氣囊壓力的變化、呼吸次數(shù)、SpO2、PaO2和不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 排痰后的平均氣囊壓力顯著低于排痰前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。排痰后的呼吸次數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于排痰前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。排痰后的SpO2、PaO2水平顯著高于排痰前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 機(jī)械輔助排痰能夠改善建立人工氣道患者的呼吸功能，但由于排痰后氣囊壓力會(huì)受到影響，因此排痰后必須監(jiān)測(cè)氣囊壓力。

[關(guān)鍵詞] 機(jī)械輔助排痰；人工氣道；氣囊壓力

[中圖分類號(hào)] R472.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）12（c）-0157-03

人工氣道包括氣管插管和氣管切開，是ICU搶救危重患者的重要措施。人工氣道建立后需保持氣道的密閉性，而導(dǎo)管氣囊壓力對(duì)人工氣道密閉性起著決定性作用[1]，充氣過多，氣囊壓力過高可導(dǎo)致氣管黏膜受壓缺血、壞死；充氣不足，氣囊壓力過低時(shí)氣道不能完全密閉。當(dāng)氣道不能完全密閉時(shí)，一方面會(huì)使上呼吸道分泌物及胃內(nèi)容物反流至下呼吸道導(dǎo)致肺部感染發(fā)生[2]，另一方面在機(jī)械通氣時(shí)漏氣，導(dǎo)致有效通氣不足，因此需將氣囊壓力維持在一個(gè)合理的范圍，使氣囊壓力既能阻斷氣囊和氣道黏膜間漏氣，又不對(duì)氣管黏膜的血液循環(huán)造成影響，臨床研究顯示，理想的氣囊壓力應(yīng)維持在25～30 cm H2O（1 cm H2O=98 Pa）[3]。機(jī)械輔助排痰是通過對(duì)人體叩擊、震顫使呼吸道黏膜表面的黏液和代謝物松弛、液化，使其變小變松，另一方面通過對(duì)人體產(chǎn)生定向擠推、震顫使已液化的痰液逐步排出體外[4]。機(jī)械輔助排痰能夠很好地提高患者的排痰效果，有效清除氣道分泌物，減少肺部感染發(fā)生。本研究主要通過測(cè)量和比較機(jī)械輔助排痰前后氣囊壓力的變化，了解機(jī)械輔助排痰對(duì)氣囊壓力的影響，為臨床更好地管理氣囊壓力提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月～2014年5月本院ICU收治的50例危重患者作為研究對(duì)象，所有患者均建立人工氣道。其中男40例，女10例；年齡為18～50歲，平均34歲；氣管插管35例，氣管切開15例，型號(hào)7～9 mm；機(jī)械通氣22例，非機(jī)械通氣28例；重型顱腦損傷10例，COPD 10例，嚴(yán)重多發(fā)傷15例，腦出血15例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸部接觸皮膚不完整者，胸肺部腫瘤；②凝血功能差者；③急性心力衰竭、心肌梗死等心臟病患者；④生命體征不穩(wěn)定及肋骨骨折患者。

1.2 方法

本研究主要采用自身對(duì)照設(shè)計(jì)方案，機(jī)械輔助排痰主要選用YS8001TC震動(dòng)排痰機(jī)，測(cè)壓表采用PORTEX專用氣囊壓力表，分別記錄機(jī)械輔助排痰前后氣囊壓力的數(shù)值。在測(cè)壓時(shí)要排除各種干擾因素的影響，如體位改變、咳嗽、呃逆、躁動(dòng)及吸痰等影響胸內(nèi)壓的因素。機(jī)械輔助排痰和測(cè)量氣囊壓力均由同一名資深護(hù)士完成，由另一名護(hù)士協(xié)助，選擇在餐后2 h進(jìn)行機(jī)械輔助排痰，共3次。機(jī)械輔助排痰前，患者應(yīng)處于平靜狀態(tài)，測(cè)量并記錄氣囊壓力的數(shù)值。每次輔助排痰完成后，需待患者平靜后再測(cè)量并記錄氣囊壓力的數(shù)值，然后應(yīng)用PORTEX專用氣囊壓力表將氣囊壓力調(diào)整至正常范圍，即25～30 cm H2O之間。

1.2.1 機(jī)械輔助排痰的具體方法 根據(jù)患者的體位選取不同叩擊頭，以一定的壓力作用于患者前胸或背部，避開心臟部位。將叩擊頭放于患者肺下葉處，按由外向內(nèi)、從下向上的順序進(jìn)行震動(dòng)叩擊，震動(dòng)頻率為20～30 Hz，每個(gè)部位叩擊30 s，直至整個(gè)肺部，總時(shí)間為5～10 min。治療過程中注意觀察患者的反應(yīng)和生命體征變化，做好管道固定，防止管道脫出。

1.2.2 氣囊壓力測(cè)量的具體方法 將氣囊壓力表的測(cè)壓連接管與人工氣道導(dǎo)管的氣囊接口相連接，觀察并記錄所測(cè)得的數(shù)值，壓力<25 cm H2O時(shí)，即可加壓球囊充氣至正常壓力。

1.3 觀察指標(biāo)

比較振動(dòng)排痰前后的人工導(dǎo)管氣囊壓力、呼吸次數(shù)、SpO2、PaO2以及不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為咳嗽、痰多、呼吸困難等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械輔助排痰前后氣囊壓力的比較

排痰后的氣囊壓力顯著低于排痰前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 機(jī)械輔助排痰前后呼吸次數(shù)、SpO2、PaO2以及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

排痰后的呼吸次數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于排痰前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。排痰后的SpO2、PaO2顯著高于排痰前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 結(jié)論

人工氣道包括氣管插管或氣管切開，是臨床上救治危重患者的重要手段，其主要目的是預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道通暢。對(duì)于意識(shí)不清、尤其昏迷的患者，人工氣道可預(yù)防嘔吐物和口鼻腔分泌物誤吸入下呼吸道，便于呼吸道分泌物的清除，能夠?yàn)闄C(jī)械通氣提供封閉的通道[5]。導(dǎo)管氣囊在人工氣道中起著非常重要的作用[6]，正常范圍的氣囊壓力可使氣管插管或氣管切開與氣管壁之間嚴(yán)密無隙，避免了機(jī)械通氣時(shí)出現(xiàn)漏氣，可以防止嘔吐物、口鼻腔分泌物流入下呼吸道內(nèi)，另外還能起到固定導(dǎo)管在相應(yīng)部位的作用。當(dāng)氣囊壓力低于正常時(shí)，可引起嘔吐物或口咽部、鼻腔內(nèi)分泌物流入肺內(nèi)，導(dǎo)致誤吸，甚至出現(xiàn)吸入性肺炎[7]。如果機(jī)械通氣時(shí)出現(xiàn)漏氣，可導(dǎo)致通氣不足，引起低氧血癥及二氧化碳潴留，進(jìn)而影響機(jī)械通氣的效果。建立人工氣道后必須密切監(jiān)測(cè)人工氣道氣囊壓力，將人工氣道氣囊壓力維持在合理范圍（25～30 cm H2O）。當(dāng)監(jiān)測(cè)到氣囊壓力不足時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)氣至正常范圍。

機(jī)械輔助排痰通過排痰機(jī)將體表機(jī)械振動(dòng)能量傳導(dǎo)至肺部，使淤積在氣管、支氣管和肺泡表面的痰液或黏液栓子松動(dòng)或刺激咳嗽將其排除。排痰過程中會(huì)產(chǎn)生振動(dòng)和叩擊兩種作用[8]，振動(dòng)會(huì)使支氣管擴(kuò)張，淋巴管擴(kuò)張，從而使呼吸道通過性增強(qiáng)，分泌物吸收增加[9]；叩擊所具有的垂直力可松弛、擊碎脫落黏性分泌物，水平力可推動(dòng)分泌物定向移動(dòng)[10]。叩擊作用可刺激漿細(xì)胞分泌，稀釋痰液，刺激神經(jīng)末梢，加強(qiáng)纖毛蠕動(dòng)，排出痰液，刺激咳嗽，從而使痰液咳出。機(jī)械輔助排痰主要有促進(jìn)患者分泌物及痰液排出、清除支氣管平滑肌痙攣、消除水腫、減輕阻塞、改善呼吸音、提高血氧濃度、減輕患者肺部感染等作用，使患者感到舒適[11]。機(jī)械振動(dòng)排痰在肺部感染和呼吸衰竭以及機(jī)械通氣患者中有較好的排痰效果，能改善患者的呼吸功能，提高SpO2和PaO2，且優(yōu)于人工叩擊[12]。本研究結(jié)果顯示，機(jī)械輔助排痰能有效改善患者的呼吸功能，清除呼吸道分泌物，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，從而降低肺炎的發(fā)生，排痰后能有效預(yù)防肺部感染和肺不張的發(fā)生，進(jìn)而減輕患者痛苦，同時(shí)還能緩解支氣管平滑肌痙攣，改善肺部血液循環(huán)，提高血氧濃度。值得廣大臨床護(hù)理工作者注意的是，在本研究中，機(jī)械輔助排痰后氣囊壓力會(huì)出現(xiàn)降低，因此機(jī)械輔助排痰后必須采用專用氣囊壓力表監(jiān)測(cè)氣囊壓力，當(dāng)壓力不足時(shí)，及時(shí)調(diào)整至正常范圍。

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（收稿日期：2014-10-19 本文編輯：祁海文）