人工氣道濕化的研究進(jìn)展

梁娟　白博　胡雪慧

[摘要] 人工氣道是指將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔、口或氣管切開(kāi)插入氣道內(nèi)建立的氣體通道，其目的是保證氣道通暢，在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立有效連接，改善患者通氣功能，糾正機(jī)體缺氧狀態(tài)并清除氣道內(nèi)分泌物。人工氣道濕化是氣道管理的重要組成部分，有效的人工氣道濕化可以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。近年來(lái)，隨著重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，人工氣道管理方法也在不斷發(fā)展，國(guó)內(nèi)外關(guān)于人工氣道濕化技術(shù)的研究較多。本文總結(jié)了近年來(lái)人工氣道濕化方法的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展，通過(guò)比較氣道滴注濕化、氣泡濕化、加溫蒸汽型濕化、霧化吸入等多種濕化方式的優(yōu)缺點(diǎn)，總結(jié)影響濕化效果的各種因素和人工氣道濕化效果的評(píng)價(jià)方法，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

[關(guān)鍵詞] 人工氣道；濕化方式；濕化效果；研究進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）12（c）-0081-05

[Abstract] Artificial airway refers to the air passage ways established by the insertion of catheter through the nasal cavity， oral or tracheotomy airway， the purpose of which is to keep airway opened. Effective connection between the physiological airway and air or other gas sources is established to correct hypoxia condition by improving ventilation function and removing airway secretions. Artificial airway humidification is an important part of the airway management. Effective humidification can reduce the incidence of ventilator associated pneumonia and shorten the time of mechanical ventilation and hospital stays. In recent years， with the rapid development of the intensive care medicine， the method of artificial airway management is also continuous developing. There are plenty of researches about the technique of artificial airway humidification in worldwide. This paper summarized the recent research status and progress of artificial airway humidification method. Its aims to summarize the various factors that may influence the effect of humidification and evaluation methods of humidification by comparing the advantages and disadvantages of airway drip， bubbles， heating steam， atomizing inhalation， to provide references for clinical practice.

[Key words] Artificial airway； Methods of wetting； Wetting effect； Research progress

隨著重癥醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，人工氣道的管理越來(lái)越引起臨床的重視。氣道濕化是人工氣道管理的重要組成部分，是用人工方法來(lái)提高吸入氣體濕度，達(dá)到稀釋痰液、保持黏液纖毛正常運(yùn)動(dòng)的一種物理療法[1]?？茖W(xué)有效的氣道濕化能提高機(jī)械通氣效果，對(duì)疾病康復(fù)、降低臨床并發(fā)癥有著顯著的影響[2]。

人工氣道濕化方法隨臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展不斷更新，其中濕化方法選擇、裝置個(gè)性化應(yīng)用、濕化影響因素及效果評(píng)價(jià)一直以來(lái)都是臨床工作中需要不斷總結(jié)的重要問(wèn)題。本文對(duì)人工氣道濕化的研究進(jìn)展綜述如下。1 人工氣道的生理與病理生理

氣道即呼吸道，其上呼吸道通過(guò)纖毛運(yùn)動(dòng)可以清除吸入的毒害物質(zhì)，保護(hù)黏膜、維持上皮細(xì)胞正常生理功能，具有一定屏障作用。在此解剖基礎(chǔ)上通過(guò)人工方法連接空氣或外置氣源，保證呼吸道通氣、換氣功能的方法稱為人工氣道。

正常生理情況下，氣道內(nèi)溫度和濕度相對(duì)恒定，呼吸道通過(guò)分泌能夠保持一定黏度的分泌物保持濕潤(rùn)，通過(guò)鼻腔加溫、濕化、過(guò)濾，使進(jìn)入下呼吸道的氣體溫度為30～34℃，濕度為80%～90%，在支氣管隆突處接近體溫，而濕度達(dá)到95%以上，在肺泡時(shí)已接近體溫，濕度為100%，此時(shí)1 L氣體約含43.9 g水，氣體分壓約為6.27 kPa[3-5]。合適的溫度、濕度保證了呼吸道黏液-纖毛系統(tǒng)發(fā)揮正常生理功能。此外在呼氣時(shí)，通過(guò)鼻腔的降溫作用，經(jīng)肺呼出的含飽和水蒸氣的呼出氣體可將20%～30%的熱量及水分保留在鼻黏膜上，因此，生理狀況下的呼吸道失水量?jī)H為8～12 mL/（m2·h）[6]。

建立人工氣道后，生理呼吸道的作用減弱，未經(jīng)過(guò)加溫、濕化、過(guò)濾的吸入氣體直接進(jìn)入氣道及以下呼吸道，常損傷呼吸道上皮細(xì)胞，纖毛運(yùn)動(dòng)功能降低甚至喪失，正常上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，細(xì)胞漿和細(xì)胞核變性，繼而影響肺通氣和肺換氣功能，導(dǎo)致低氧血癥、肺功能障礙、呼吸道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。

2 氣道濕化方式

人工氣道濕化目前總的原則是遵循盡量模擬和接近正常氣道的生理狀態(tài)。經(jīng)多年臨床實(shí)踐和發(fā)展，目前最常用的方法有：氣道滴注濕化法、氣泡濕化法、加溫蒸汽型濕化法、霧化吸入法等，不同方法各有優(yōu)劣，根據(jù)患者狀況、不同疾病及影響因素，有不同的適用范圍。

2.1 氣泡式濕化法

將氧氣通過(guò)濕化瓶?jī)?nèi)的水增加進(jìn)入呼吸道氣體濕度的方法。此法操作簡(jiǎn)單，在臨床上應(yīng)用較為廣泛，最常見(jiàn)于氣管切開(kāi)或氣管插管脫機(jī)患者氧氣吸入時(shí)濕化，但由于其濕化效果有限，一般不單獨(dú)使用，常與其他濕化方式聯(lián)合使用。

2.2 氣道滴注濕化法

分間斷氣道滴注濕化法和持續(xù)氣道滴注濕化法。前者是將濕化液加入氣管套管進(jìn)行濕化，此方法能夠緩解人工氣道的干燥失水，但不能持續(xù)濕化氣道，而且如果一次性滴入液體過(guò)多、過(guò)快，易引發(fā)刺激性咳嗽、胸悶、心率增快、血壓升高、缺氧等并發(fā)癥，從而影響濕化效果。此外，有報(bào)道指出，應(yīng)用生理鹽水直接滴入氣道進(jìn)行濕化時(shí)，會(huì)導(dǎo)致濕化液在氣道內(nèi)分布不均，使終末氣管濕化不充分，同時(shí)上呼吸道病菌易隨濕化液帶入下呼吸道，增加感染機(jī)會(huì)，且此法在進(jìn)行吸痰操作或病患咳嗽時(shí)較易脫落，故目前已不推薦采用[8]。目前采用較為廣泛的是持續(xù)氣道內(nèi)滴注濕化法。濕化液以靜脈輸液的方式排氣后剪掉針頭，軟管斷端插入氣管導(dǎo)管內(nèi)約5 cm。根據(jù)不同的病情調(diào)整入量，一般入量應(yīng)≥200 mL，輸入流速0.2～0.4 mL/min[9]，持續(xù)氣道滴注濕化法的優(yōu)點(diǎn)是保證濕化液能夠穩(wěn)定、充分、緩慢、持續(xù)地滴注到氣道，并能克服間斷推注濕化法的弊端，減少氣道刺激，降低醫(yī)務(wù)人員工作量[3]。有學(xué)者將精密輸液器用于氣管切開(kāi)患者氣道濕化可有效降低痰液黏稠度，更利于痰液排出，操作簡(jiǎn)單，安全可靠。此方法使開(kāi)放的氣道始終保持一定的濕度，減少咳嗽次數(shù)并降低對(duì)氣道黏膜的損傷，且能有效克服濕化液大量快速注入引起的嗆咳和憋氣等反應(yīng)。廖柏蘭[4]對(duì)人工氣道患者分別應(yīng)用輸液泵控制持續(xù)氣道內(nèi)滴注濕化法、精密輸液器持續(xù)氣道滴注濕化法和間斷氣道內(nèi)滴注濕化法對(duì)比研究后發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用持續(xù)氣道內(nèi)滴注濕化法的患者較其他兩組患者的血氧飽和度更理想、帶管時(shí)間縮短、吸痰次數(shù)減少。

2.3 加溫蒸汽型濕化法

主要用于呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，通過(guò)加熱濕化器使?jié)窕阂哉羝男问脚c吸入氣體混合，濕化器一般包括不含加熱導(dǎo)線、含吸氣管路加熱導(dǎo)線、含吸氣呼氣雙管路加熱導(dǎo)線等類型。機(jī)械通氣時(shí)在管路中常規(guī)使用氣道濕化裝置，使進(jìn)入氣道內(nèi)氣體的溫度達(dá)37℃左右，相對(duì)濕度達(dá)100%。榮燕等[5]對(duì)使用加溫濕化器、冷凝濕化器和不使用濕化器的患者進(jìn)行比較研究發(fā)現(xiàn)，使用加溫濕化器能顯著提高進(jìn)入呼吸道氣體的溫度和濕度。它的濕化效果與吸入氣體的量、水溫、時(shí)間等因素密切相關(guān)。此方法容易控制進(jìn)入氣道氣體的溫度和濕度，是倍受醫(yī)務(wù)人員推崇的濕化方法[6]，它的缺點(diǎn)是對(duì)蒸汽加溫加濕時(shí)，需要進(jìn)入氣道的氣體溫度達(dá)到37℃左右，如溫度低于30℃時(shí)，氣道內(nèi)氣體溫度過(guò)低，濕化效果會(huì)受到很大影響；當(dāng)溫度超過(guò)40℃，會(huì)出現(xiàn)呼吸道燙傷的危險(xiǎn)[7]。當(dāng)濕化罐的濕化液不足時(shí)需及時(shí)補(bǔ)充并每日更換，防止干涸和交叉感染[10]。有學(xué)者認(rèn)為，相對(duì)加溫蒸汽型濕化法發(fā)生堵管的可能性不會(huì)升高，呼吸機(jī)遠(yuǎn)端管路也不會(huì)被污染，但因氣道阻力會(huì)升高，無(wú)效腔容積和吸氣做功，所以對(duì)于慢性呼吸衰竭患者，尤其存在撤機(jī)困難情況的患者不推薦應(yīng)用此方法[11]。

2.4 霧化吸入法

將液體撞擊成氣霧狀直徑約為0.5 μm微小顆粒[12]，經(jīng)口鼻吸入呼吸道達(dá)到加濕的目的，霧化液中還可加支氣管擴(kuò)張劑、抗生素和激素等藥物，達(dá)到消除炎癥、解除氣道痙攣、化痰止咳等目的。臨床上使用的霧化器類型可分為超聲霧化、氧氣射流霧化、壓縮式霧化等方法。黃紅玉等[13]研究認(rèn)為，以氧氣為驅(qū)動(dòng)力推動(dòng)霧化顆粒隨著呼吸進(jìn)入呼吸道，此法有對(duì)氣道刺激小、濕化明顯同時(shí)兼有氧療作用的優(yōu)點(diǎn)。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，終末氣道長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)吸入霧化液可致肺不張并造成氧分壓下降，并存在過(guò)度濕化的風(fēng)險(xiǎn)[14]，此外，霧化濕化法不具有加溫作用，因此臨床上推薦使用小霧量、短時(shí)間、間斷霧化的方法，即每2～4小時(shí)霧化一次，霧化液量不超過(guò)15 mL[15]，但如果時(shí)間過(guò)短往往濕化效果不理想，當(dāng)霧化時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，停氧時(shí)間過(guò)久時(shí)會(huì)出現(xiàn)缺氧情況，且霧化吸入時(shí)實(shí)際潮氣量通常會(huì)超過(guò)預(yù)設(shè)潮氣量，霧化過(guò)久會(huì)導(dǎo)致過(guò)度通氣[2]。歐吏秀等[16]認(rèn)為，使用氧氣微霧化器加入0.45%氯化鈉溶液、慶大霉素和沐舒坦等藥物作為濕化液，15 min吸入2～3 mL，其效果明顯優(yōu)于輸液泵或微量泵控制的持續(xù)氣道濕化。氧氣射流霧化的原理是應(yīng)用氧氣動(dòng)力即氧流的負(fù)壓將濕化液分散為微小顆粒并推動(dòng)霧化顆粒緩慢均勻地進(jìn)入呼吸道末端[17]。黃紅玉等[13]將5 mL 0.45%生理鹽水置入吸入面罩的霧化罐，氧流量調(diào)至6～10 L/min，應(yīng)用氧氣射流的作用對(duì)濕化液進(jìn)行霧化，將面罩放至氣管切開(kāi)處，間隔2小時(shí)進(jìn)行1次，每次持續(xù)15～20 min，通過(guò)對(duì)比研究認(rèn)為，此法較傳統(tǒng)方法具有刺激性咳嗽發(fā)生率顯著降低，PaO2、SaO2顯著升高，操作安全簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)。

2.5 紗布濕化法

將無(wú)菌紗布用生理鹽水浸濕擰干后覆蓋在呼吸機(jī)的人工氣道口，可濕化吸入氣體并過(guò)濾空氣，適時(shí)更換變干的紗布，起到濕化吸入氣體、隔離塵埃的作用[18]，但此法遠(yuǎn)不能解決氣管切開(kāi)后呼吸道水分持續(xù)丟失的問(wèn)題[19]。楊香蓮等[20]將紗布制作成罩狀，與人工氣道口保持一定的距離，既可充分濕化又不減少有效通氣面積，且在吸痰等操作時(shí)無(wú)需反復(fù)取走紗布，降低污染概率。盧麗華等[21]設(shè)計(jì)了專門針對(duì)氣管切開(kāi)患者的濕化裝置，在濕化時(shí)用小噴壺在紗布上噴灑濕化液保持濕潤(rùn)，還可降低污染概率。紗布濕化法在臨床上應(yīng)用時(shí)間較久，但濕化效果尚不確定。

2.6 人工鼻濕化法

熱濕交換器型（heat and moisture exchanger，HME）又稱人工鼻，它的原理是模擬人體濕化系統(tǒng)機(jī)制，將呼出氣體的熱量和水分回收后對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕，優(yōu)點(diǎn)是能保證適度濕化、有效加溫并充分濾過(guò)[22]，維持氣道纖毛系統(tǒng)功能，保持溫度和濕度恒定[23]。目前應(yīng)用較為廣泛，使用簡(jiǎn)便，將HME置于人工氣道口，每日更換一次，污染或堵塞時(shí)隨時(shí)更換。章紅萍[24]對(duì)比HME濕化法與微量注射泵濕化法后發(fā)現(xiàn)，前者能顯著提高人工氣道的管理效能，減輕工作量，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生率降低[25]。HME有不提供額外水分的缺點(diǎn)，對(duì)此有學(xué)者認(rèn)為，人工氣道在呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)，在使用HME濕化法的同時(shí)加用輸液泵持續(xù)氣道濕化可達(dá)到更佳的濕化效果[26-27]。HME不能主動(dòng)為吸入氣體加濕、加溫，所以不適用于脫水過(guò)多、低體溫或氣道分泌物多的患者。

3 影響濕化效果的因素

3.1 足夠的液體入量

在機(jī)械通氣并呼吸道濕化時(shí)，患者液體入量需保持在2500～3000 mL/d[9]，若機(jī)體體液量不足，呼吸道內(nèi)水分很快會(huì)進(jìn)入組織，即使進(jìn)行充分濕化氣道，失水狀態(tài)仍得不到改善。

3.2 空氣的濕化

氣道濕化與周圍外界環(huán)境空氣溫度和濕度密切相關(guān)。目前普遍認(rèn)為，室溫應(yīng)達(dá)到20～22℃、濕度60%～70%，若室溫過(guò)高、濕度過(guò)低，會(huì)出現(xiàn)痰干不易咳出，病房可使用加濕器進(jìn)行加濕，濕化水達(dá)300 mL/d即可，也可應(yīng)用拖地、灑水的方式保持周圍空氣濕潤(rùn)[3]。

3.3 濕化液的溫度

濕化液保持在32～35℃可使進(jìn)入呼吸道的氣體逐漸升至體溫水平，保證纖毛活動(dòng)的生理要求。需強(qiáng)化濕化時(shí)，應(yīng)保證吸入的氣體溫度相應(yīng)升高但不能超過(guò)40℃，當(dāng)溫度高于40℃時(shí)，纖毛活動(dòng)受到抑制，會(huì)發(fā)生喉痙攣、體溫升高、出汗等，甚至氣道會(huì)被燙傷，出現(xiàn)高熱反應(yīng)。濕化液低于30℃，纖毛運(yùn)動(dòng)也會(huì)減弱，影響濕化效果，氣道敏感者易誘發(fā)哮喘，還可引發(fā)寒戰(zhàn)。同時(shí)，還應(yīng)控制環(huán)境溫度在22～24℃，濕度50%～60%，更有利于濕化作用。

4 濕化效果的評(píng)價(jià)

4.1 患者一般情況

痰液黏稠度和吸引是否通暢是衡量濕化的可靠指標(biāo)。判斷氣道濕化效果的標(biāo)準(zhǔn)[28]，①濕化滿意：患者安靜，分泌物稀薄，呼吸道通暢，吸引管能順利通過(guò)，管內(nèi)沒(méi)有痰栓，聽(tīng)診時(shí)氣管內(nèi)無(wú)干鳴音或大量痰鳴音。②濕化過(guò)度：患者煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗，發(fā)紺癥狀重，分泌物過(guò)于稀薄，頻繁咳嗽，需不斷吸引，聽(tīng)診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多。③濕化不足：患者可突然出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺加重，氧飽和度迅速下降等癥狀，分泌物黏稠，不易吸引或咳出，聽(tīng)診氣管內(nèi)有痰鳴音。

4.2 生化指標(biāo)

痰液黏稠度與Ca2+含量呈正相關(guān)，與痰液pH值呈負(fù)相關(guān)，通過(guò)在同一時(shí)間段測(cè)定痰液pH值、α-酸性糖蛋白含量和Ca2+含量的變化來(lái)觀察痰液黏稠度的變化[29]。

4.3 氧療效果

血氧飽和度是評(píng)價(jià)機(jī)體是否缺氧的重要指標(biāo)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血?dú)夥治隹蓪?duì)機(jī)體的氧合及血紅蛋白攜氧能力進(jìn)行估計(jì)，通過(guò)吸痰前后血氧飽和度的變化來(lái)評(píng)價(jià)氣道濕化效果。

4.4 患者舒適度

患者睡眠質(zhì)量、呼吸道的舒適度、癥狀改善情況可直觀確切地反映濕化效果，國(guó)外研究比較關(guān)注患者自身滿意度，衡量濕化療效的觀察指標(biāo)目前現(xiàn)階段臨床上應(yīng)以科學(xué)和客觀的評(píng)價(jià)方法為準(zhǔn)，利用整體性結(jié)合的觀察指標(biāo)判斷濕化效果[30]。

5 小結(jié)

氣道濕化是人工氣道管理的重中之重，維持良好的人工氣道濕化狀態(tài)，能夠減少吸痰次數(shù)，從而降低感染與交叉感染風(fēng)險(xiǎn)[31-33]。如何針對(duì)不同情況，采取科學(xué)、合理、有效的方式進(jìn)行氣道濕化，是促進(jìn)患者康復(fù)、減少住院并發(fā)癥的關(guān)鍵點(diǎn)之一，也是臨床護(hù)理工作的焦點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。人工氣道的濕化方法在不斷發(fā)展，濕化效果的評(píng)價(jià)也在不斷完善，以上所述的幾種濕化方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，適用條件不盡相同，如何揚(yáng)長(zhǎng)避短地選擇濕化液，目前還缺乏完全統(tǒng)一的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)。人工氣道建立后濕化不足或濕化過(guò)度，可導(dǎo)致上呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，抑制痰液排出，使并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。人工通氣損傷后，如何維持呼吸道表面液體活性及功能，仍需進(jìn)一步的研究和探索。受檢測(cè)儀器和患者自身情況限制，目前人工氣道濕化效果評(píng)價(jià)主要來(lái)自患者臨床表現(xiàn)和患者主觀感受，缺乏有效的、客觀的評(píng)價(jià)體系，這也是今后臨床護(hù)理研究方向之一。

本文通過(guò)人工氣道生理病理、臨床常見(jiàn)濕化方式及優(yōu)缺點(diǎn)、影響濕化效果因素、濕化效果評(píng)價(jià)等方面綜述了當(dāng)前氣道濕化的發(fā)展現(xiàn)狀，對(duì)目前人工氣道濕化存在問(wèn)題進(jìn)行了初步探討。相信隨著臨床護(hù)理學(xué)與重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，人工氣道濕化管理會(huì)發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

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（收稿日期：2016-09-24 本文編輯：王紅雙）