示范全國(guó)：胸痛中心建設(shè)的“天津模式”

劉志學(xué)

2016年12月2日，由中國(guó)心血管健康聯(lián)盟中國(guó)胸痛中心總部等單位主辦，天津市胸科醫(yī)院、河北省人民醫(yī)院協(xié)辦的“京津冀胸痛中心工作小組成立及座談會(huì)”在天津召開；當(dāng)天，京津冀胸痛中心工作小組宣布成立。北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授、天津市胸科醫(yī)院郭志剛教授、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院于波教授、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院傅向華教授擔(dān)任組長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院顏紅兵教授、河北省人民醫(yī)院齊曉勇教授和天津市胸科醫(yī)院李春潔教授擔(dān)任執(zhí)行組長(zhǎng)。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這一組織的成立，為進(jìn)一步加速京津冀地區(qū)胸痛中心的建設(shè)和發(fā)展，將起到重要的助推作用。

據(jù)記者了解，胸痛中心的建設(shè)涉及到很多環(huán)節(jié)，每個(gè)崗位的人員都必須全身心地投入到建設(shè)之中，而天津市胸科醫(yī)院的胸痛中心建設(shè)工作，在全國(guó)范圍內(nèi)起到了很好的示范引領(lǐng)作用。自2015年天津市胸科醫(yī)院獲得天津市第一家胸痛中心認(rèn)證單位后，2016年9月7日再度被評(píng)為中國(guó)胸痛中心首批國(guó)家示范基地；同時(shí)，天津市胸痛中心的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)也被業(yè)內(nèi)譽(yù)為“胸痛中心-天津模式”，并已成為中國(guó)胸痛中心認(rèn)證委員會(huì)向全國(guó)推廣的重要模式。作為京津冀胸痛中心工作小組執(zhí)行組長(zhǎng)之一的李春潔教授，一直擔(dān)任著天津胸痛中心的總監(jiān)，主導(dǎo)并參與了“胸痛中心-天津模式”的整個(gè)建設(shè)過程，在胸痛中心建設(shè)中探索和積累了大量經(jīng)驗(yàn)。本刊記者就此話題，對(duì)他做了深入采訪。

信息化的“三個(gè)階段”，

讓胸痛中心插上翅膀

采訪一開始，李春潔教授首先介紹說：“胸痛中心是為急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速診療通道。胸痛中心的建立，能顯著降低胸痛的確診時(shí)間，降低STEMI再灌注治療時(shí)間，縮短住院時(shí)間以及再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)，為患者減少不必要的檢查費(fèi)用，改善患者與健康相關(guān)的生活質(zhì)量和就診滿意度，已經(jīng)成為衡量急性心肌梗死救治水平的重要標(biāo)志之一。與傳統(tǒng)的住院模式相比，胸痛中心采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案，可以對(duì)胸痛患者提供更快和更準(zhǔn)確的評(píng)估，醫(yī)療費(fèi)用卻只有采用住院1到3天進(jìn)行鑒別診斷的傳統(tǒng)方法的20%和50%。因此，越來越多的醫(yī)院已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了建立胸痛中心的重要性和必要性?！?/p>

“天津胸科醫(yī)院胸痛中心建立于2014年10月，是天津市成立的首家胸痛中心。”李春潔教授繼續(xù)介紹說，“自我們建立胸痛中心以來，在急危重病人、胸痛病人的救治方面取得了很好的效果，以STEMI病人為例，院內(nèi)死亡率大幅下降，從胸痛中心成立前的近11%下降到5.7%，今年上半年已經(jīng)降到了3%；尤其是信息化建設(shè)，已經(jīng)成為胸痛中心的亮點(diǎn)之一。”

他詳細(xì)介紹說：“在信息化方面，我們醫(yī)院建立了一套龐大的遠(yuǎn)程心電監(jiān)控系統(tǒng)，這極大地提高了胸痛中心的工作效率。目前，我院遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)覆蓋了院前、院中、院后的各個(gè)階段。”

李春潔教授進(jìn)一步介紹說：“在院前階段，我們醫(yī)院與天津120急救中心和200余家社區(qū)醫(yī)院合作建立遠(yuǎn)程急救網(wǎng)絡(luò)，120急救車到達(dá)患者家中，通過佩戴遠(yuǎn)程傳輸系統(tǒng)，可將患者12導(dǎo)心電、血壓、血氧飽和度、呼吸、血糖等生命體征實(shí)時(shí)傳輸?shù)叫赝粗行南嚓P(guān)各單元。120醫(yī)生首先判讀并處理，如120醫(yī)生判讀困難，胸痛中心各單元專家可同時(shí)判讀，從診斷到治療給予120醫(yī)生專業(yè)指導(dǎo)，從而把急診科的功能延展到患者家中及120急救車上。社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農(nóng)村診所患者均可佩戴遠(yuǎn)程傳輸系統(tǒng)，基層醫(yī)生可第一時(shí)間判讀患者心電信息；如基層醫(yī)生判斷困難，三級(jí)醫(yī)院可同時(shí)判讀，指導(dǎo)其對(duì)患者作進(jìn)一步診療，必要時(shí)可轉(zhuǎn)診三級(jí)醫(yī)院。這形成了以遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)為工具，以天津市胸科醫(yī)院作為整體協(xié)調(diào)和指導(dǎo)中心，輻射120急救中心、一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的胸痛中心網(wǎng)絡(luò)化診治模式，達(dá)到分級(jí)診療的目的。我院CCU病區(qū)主任及心臟急診科主診主任和120急救車上的所有值班醫(yī)生均有實(shí)時(shí)微信，可實(shí)時(shí)指導(dǎo)救護(hù)車上的醫(yī)生處理危急重病人。

“第二階段為院中階段。我院門診、急診、住院患者佩戴遠(yuǎn)程心電終端，同時(shí)用做3G holter。門急診患者可將終端帶回家中，心電信息24小時(shí)由監(jiān)控人員密切觀察，只要出現(xiàn)報(bào)警信息，監(jiān)護(hù)人員立即通知患者或家屬及時(shí)就診，避免患者延誤病情；如沒有報(bào)警，24小時(shí)后由心電專家出具Holter報(bào)告。住院患者通過佩戴3G holter，只要出現(xiàn)ST段變化或惡性心律失常，監(jiān)控系統(tǒng)即可及時(shí)報(bào)警，立即通知醫(yī)生，24小時(shí)均可及時(shí)判斷處理，從而避免患者住院期間出現(xiàn)延誤。

“第三階段為院后階段，術(shù)后圍手術(shù)期患者回家可佩戴終端，監(jiān)控心電變化。監(jiān)控人員和手術(shù)醫(yī)生可實(shí)時(shí)了解患者心電信息及患者狀況，使圍手術(shù)期患者更加安全。心臟手術(shù)患者回家以后進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，可佩戴終端監(jiān)控運(yùn)動(dòng)中可能發(fā)生的危險(xiǎn)，如心率加快，ST段變化，可及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或終止運(yùn)動(dòng)，從而提高患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的安全性和有效性。高端、高危人群中有條件者，可長(zhǎng)期配置監(jiān)控終端，無論其在市內(nèi)、國(guó)內(nèi)或國(guó)外，隨時(shí)隨地預(yù)警可能發(fā)生的心血管事件，并及時(shí)得到規(guī)范的診療，顯著降低患者心臟事件的發(fā)生?！?/p>

對(duì)此李春潔教授認(rèn)為：“我院利用天津現(xiàn)有的醫(yī)療專網(wǎng)及現(xiàn)有的醫(yī)療資源、設(shè)備，使胸痛中心得到了更好的發(fā)展，真正縮短了STEMI再灌注治療時(shí)間，使高危胸痛患者得到了及時(shí)的診斷和有效的治療，降低了死亡率；同時(shí)也讓普通患者就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，及時(shí)接受更專業(yè)的診療，提高了地區(qū)整體心電醫(yī)療服務(wù)水平和居民健康水平。”

李春潔教授感慨地說：“遠(yuǎn)程心電傳輸系統(tǒng)讓胸痛中心由無形變成有形，讓胸痛中心插上翅膀，助力胸痛中心飛得更高、飛得更遠(yuǎn)！”

多方支持，

成就一項(xiàng)嶄新的民心工程

在采訪中李春潔教授表示，胸痛中心的建設(shè)其實(shí)是個(gè)“一把手工程”，比如說在天津市胸科醫(yī)院，如果沒有院長(zhǎng)郭志剛教授的支持和協(xié)調(diào)相關(guān)科室，要想把胸痛中心做好，就會(huì)有很大的阻力；同時(shí)，他們之所以能夠把天津市胸科醫(yī)院的各項(xiàng)任務(wù)及指標(biāo)落到實(shí)處，能夠在全市有條不紊地將胸痛中心的工作全面開展起來，更是和天津市政府、天津市衛(wèi)生計(jì)生委和天津市胸科醫(yī)院的行政領(lǐng)導(dǎo)的高度重視密切相關(guān)。

李春潔教授接著說：“事實(shí)上，天津市各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)了解到天津市胸科醫(yī)院胸痛中心、信息化建設(shè)等方面所取得的成績(jī)，尤其是在心血管危重癥病人救治中所取得的成效之后，非常認(rèn)可和重視，并把原先確定的一項(xiàng)‘民心工程替換成了‘胸痛中心建設(shè)，隨后還成立了‘胸痛中心認(rèn)證工作小組，負(fù)責(zé)具體落實(shí)這項(xiàng)工作。胸痛中心建設(shè)工作開始后，市衛(wèi)生計(jì)生委設(shè)立了由常務(wù)副主任牽頭的領(lǐng)導(dǎo)小組。為了更快更好地推進(jìn)工作，醫(yī)政處處長(zhǎng)‘微服私訪，組織胸痛專家對(duì)全市申請(qǐng)胸痛中心的醫(yī)院進(jìn)行暗查，找出不足，勒令主管院長(zhǎng)限期改正。由于市政府和市衛(wèi)計(jì)委的重視，使得全市所有的適合醫(yī)院都力爭(zhēng)成立胸痛中心，并向國(guó)家認(rèn)證中心申請(qǐng)?jiān)u審?！?/p>

李春潔教授還介紹說：“天津市胸科醫(yī)院以胸痛中心為依托，目前已經(jīng)和天津市280多家社區(qū)醫(yī)院開展醫(yī)療聯(lián)合，并簽署了協(xié)議。這些醫(yī)院可以第一時(shí)間將胸痛病人的資料傳遞給胸科醫(yī)院的值班醫(yī)生，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)胸痛病人的診斷和治療；同時(shí)在天津市衛(wèi)生計(jì)生委社區(qū)處和天津市胸科醫(yī)院院長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，還舉辦了10期的封閉式基層醫(yī)生胸痛相關(guān)疾病和心電圖閱圖培訓(xùn)班，每期一周，對(duì)全市的280多家社區(qū)醫(yī)院的骨干醫(yī)生進(jìn)行了培訓(xùn)，并舉行了結(jié)業(yè)考試，培訓(xùn)資金全部由胸科醫(yī)院承擔(dān)。經(jīng)過10期培訓(xùn)，每一期都收到了良好的效果?！?/p>

李春潔教授繼續(xù)介紹說：“在這種上下聯(lián)動(dòng)、多方推進(jìn)的措施促進(jìn)下，天津地區(qū)胸痛中心的建設(shè)得到了快速發(fā)展。2015年2月，天津胸科醫(yī)院通過國(guó)家認(rèn)證，成為天津市第一家通過中國(guó)胸痛中心認(rèn)證的單位；2016年9月，天津市胸科醫(yī)院被評(píng)為中國(guó)胸痛中心首批國(guó)家級(jí)示范基地。目前，天津市已陸續(xù)有9家醫(yī)院通過國(guó)家正式認(rèn)證，數(shù)量居全國(guó)第二、密度居全國(guó)第一?！?/p>

李春潔教授還介紹說：“我國(guó)的胸痛中心認(rèn)證體系，是目前國(guó)際上的第三個(gè)認(rèn)證體系，是在美國(guó)胸痛中心協(xié)會(huì)和德國(guó)心臟病學(xué)會(huì)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況所確立的認(rèn)證體系。中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)共包括五大要素，分別是：基本條件與資質(zhì)、院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合、對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的評(píng)估和救治、持續(xù)改進(jìn)、培訓(xùn)與教育。依照這些認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)通過認(rèn)證的天津各個(gè)醫(yī)院的胸痛中心，其院內(nèi)STEMI死亡率均大幅下降。天津市衛(wèi)生計(jì)生委的領(lǐng)導(dǎo)看到胸痛中心給全市醫(yī)療急救所帶來的變化，認(rèn)為這能更好地造福于患者，因此決定在我市成立腦卒中急救中心、中毒救護(hù)中心和新生兒救護(hù)中心等，將天津市的急救能力上升到更高的水平；同時(shí)在天津市心臟病質(zhì)量控制中心專家的建議下，逐步完善我市公共場(chǎng)所的AED投放，并有計(jì)劃地培訓(xùn)相關(guān)人員的人工心肺復(fù)蘇技術(shù)?？傊?，胸痛中心的建設(shè)給全市在胸痛急救方面帶來了極大的進(jìn)步，也促使市衛(wèi)生計(jì)生委領(lǐng)導(dǎo)下定了做好全市各種疾病急救網(wǎng)絡(luò)的決心?！?/p>

胸痛中心建設(shè)

需在縣級(jí)醫(yī)院“精耕細(xì)作”

在采訪中李春潔教授強(qiáng)調(diào)說：“目前胸痛中心建設(shè)雖然已在全國(guó)如火如荼地發(fā)展起來了，但在基層、尤其是縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展還比較緩慢。從中國(guó)心血管疾病發(fā)病狀況來看，近幾年農(nóng)村的發(fā)病率和死亡率已超過大城市，且幅度在逐漸拉大；如果不在縣級(jí)醫(yī)院建立胸痛中心，則胸痛中心的發(fā)展就很難達(dá)到良好的效果?！?/p>

李春潔教授就此介紹道：“在這種情況下，為了促進(jìn)基層、尤其是縣級(jí)醫(yī)院胸痛中心的發(fā)展，中國(guó)胸痛中心總部在2016年8月發(fā)布了更適合縣級(jí)醫(yī)院的基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，從而為胸痛中心在縣級(jí)醫(yī)院的推動(dòng)奠定了良好的基礎(chǔ)；同時(shí)，從目前國(guó)家醫(yī)療發(fā)展改革政策來看，重點(diǎn)也是發(fā)展縣級(jí)醫(yī)院，還出臺(tái)了大量相關(guān)的利好政策，未來要達(dá)到90%的患者大病不出縣的目標(biāo)，從而解決大醫(yī)院‘看病難、看病貴的現(xiàn)狀?！?/p>

對(duì)此李春潔認(rèn)為，政策很好，但是落地很難。主要存在以下兩個(gè)問題：一是軟件方面，縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生醫(yī)療水平基礎(chǔ)較差；二是硬件方面，大部分縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備落后?！耙鉀Q上述問題，胸痛中心則是很好的抓手。因?yàn)樵诳h級(jí)醫(yī)院建立胸痛中心，不僅對(duì)高危胸痛患者救治有極大幫助，對(duì)醫(yī)療整體管理水平提升的幫助也很大，尤其是對(duì)院前急救和急診科幫助更大。大病不出縣，急診科水平是關(guān)鍵；因?yàn)榈郊痹\就診的大都是危急重病人，存在治療有時(shí)限性、轉(zhuǎn)診有風(fēng)險(xiǎn)及各種其他問題。以胸痛中心為撬動(dòng)點(diǎn)，在急診科同時(shí)建設(shè)卒中中心、創(chuàng)傷中心、新生兒急救中心、孕產(chǎn)婦救治中心，即可讓縣醫(yī)院急救體系獲得整體提升?！?/p>

那么，如何從具體措施上幫助縣級(jí)醫(yī)院建立胸痛中心、提升心血管疾病救治水平呢？對(duì)此，李春潔教授提出了兩個(gè)設(shè)想——

一是針對(duì)具備一定心內(nèi)科基礎(chǔ)和介入能力、基礎(chǔ)條件比較好的醫(yī)院，可予以普及“工具包”。因?yàn)樾赝粗行慕ㄔO(shè)是一個(gè)龐大的工程，理解和操作起來比較困難，而縣級(jí)醫(yī)院人力資源相對(duì)薄弱，所以胸痛中心總部為快速幫助縣級(jí)醫(yī)院建立并認(rèn)證胸痛中心，設(shè)計(jì)了“工具包”，如所需藥物阿司匹林、替格瑞洛等，輔助設(shè)施如快速檢驗(yàn)、信息化等，標(biāo)識(shí)、流程圖如何配置，打造一個(gè)樣板間，縣級(jí)醫(yī)院胸痛中心只需按樣板間去建設(shè)即可。

二是針對(duì)心內(nèi)科薄弱、不具備介入能力、基礎(chǔ)條件較差的醫(yī)院，可由霍勇教授等全國(guó)頂尖專家牽頭成立的華醫(yī)心誠(chéng)醫(yī)生集團(tuán)幫其解決。目前，華醫(yī)心誠(chéng)集團(tuán)權(quán)威發(fā)起專家包括霍勇教授、葛均波教授、陳紀(jì)言教授、方唯一教授、王偉民教授、楊杰孚教授、張澍教授、張大東教授等多位全國(guó)頂尖專家，心內(nèi)科建設(shè)體系主要包括進(jìn)修培訓(xùn)、植入帶教、專家指導(dǎo)、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)管理、人才技術(shù)培訓(xùn)與教育、學(xué)術(shù)晉升輔導(dǎo)與支持，這是可以更好地為各個(gè)醫(yī)院系統(tǒng)化、高效率、有保障地進(jìn)行幫扶，從而直接提升科室綜合能力的核心建設(shè)措施。

李春潔教授表示：“不管從哪個(gè)方面說，胸痛中心建設(shè)都必將提高縣級(jí)醫(yī)院心血管疾病的診療水平，同時(shí)還可以為縣級(jí)醫(yī)院整體發(fā)展提供良好的契機(jī)，最終讓廣大患者受益！”

對(duì)于天津地區(qū)胸痛中心的未來發(fā)展，李春潔教授展望說：“目前，天津市還有16家醫(yī)院正在申請(qǐng)第9批認(rèn)證，預(yù)計(jì)一年內(nèi)將有30余家醫(yī)院通過認(rèn)證，形成一個(gè)龐大的胸痛中心網(wǎng)絡(luò)。正是由于天津市胸科醫(yī)院率先在我市成立胸痛中心，并在國(guó)家胸痛聯(lián)盟領(lǐng)導(dǎo)和專家指導(dǎo)下取得了一些進(jìn)步，被市衛(wèi)生計(jì)生委認(rèn)可并上報(bào)市政府，建議把胸痛中心的建設(shè)定為天津市民心工程之一，在全市有資格的醫(yī)院進(jìn)行推廣，這套在天津施行的胸痛中心模式才獲得了霍勇教授等全國(guó)專家的高度贊賞與認(rèn)可，并將其作為‘胸痛中心建設(shè)-天津模式向全國(guó)推廣！”

目前，“胸痛中心-天津模式”的示范效應(yīng)和輻射作用已初步顯現(xiàn)，在2016年12月2日舉行的“京津冀胸痛中心工作小組成立及座談會(huì)”上，主持這一項(xiàng)目的李春潔教授不僅當(dāng)選為京津冀胸痛中心工作小組執(zhí)行組長(zhǎng)之一，而且與會(huì)專家還普遍認(rèn)為，“胸痛中心-天津模式”已經(jīng)成為天津乃至全國(guó)胸痛中心建設(shè)的“名片”，正在發(fā)揮著越來越大、越來越廣泛的影響示范作用。未來，“天津模式”必將繼續(xù)發(fā)揮模范帶頭作用，加速推進(jìn)中國(guó)胸痛中心的建設(shè)進(jìn)程！

專家簡(jiǎn)介

李春潔，醫(yī)學(xué)博士，急診科主診醫(yī)師?，F(xiàn)任天津市胸科醫(yī)院胸痛中心總監(jiān)。從事心血管內(nèi)科工作10余年，積累了大量的臨床工作經(jīng)驗(yàn)?？瑟?dú)立快速處理各類ACS患者，并對(duì)主動(dòng)脈夾層等危重疾病的診治具有豐富經(jīng)驗(yàn)。主持了天津市胸科醫(yī)院胸痛中心建設(shè)項(xiàng)目，主持天津市衛(wèi)生計(jì)生委課題一項(xiàng)，科技部課題一項(xiàng)?，F(xiàn)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合介入心臟病專家委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)雙心分會(huì)委員，天津市青聯(lián)委員，中國(guó)胸痛中心評(píng)審委員會(huì)委員。