行為轉(zhuǎn)變理論指導(dǎo)下的整體護(hù)理對(duì)妊娠期高血壓疾病患者血壓控制及母嬰結(jié)局的影響

王燕　韓思源　劉群艷　馮遠(yuǎn)衍　王秀蘭

【摘要】 目的：觀(guān)察分析行為轉(zhuǎn)變理論指導(dǎo)下的整體護(hù)理對(duì)妊娠期高血壓疾病患者血壓控制情況及母兒結(jié)局的影響，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：選擇2016年6月-2018年6月本院收治的72例妊娠期高血壓疾病患者，以電腦隨機(jī)數(shù)字表抽取法將患者均分為兩組，對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取轉(zhuǎn)變理論指導(dǎo)下的整體護(hù)理，觀(guān)察比較兩組血壓控制情況、自我效能評(píng)分及母嬰結(jié)局。結(jié)果：兩組干預(yù)后收縮壓、舒張壓均較干預(yù)前明顯下降（P<0.05），觀(guān)察組干預(yù)后下降水平更為顯著（P<0.05）;兩組干預(yù)后健康知識(shí)水平、自我概念、自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感評(píng)分及自我效能總分均有明顯提高（P<0.05），觀(guān)察組干預(yù)后提高水平更為顯著（P<0.05）;觀(guān)察組陰道分娩率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、羊水異常、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）;觀(guān)察組早產(chǎn)兒、巨大兒、新生兒窒息、高膽紅素血癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：行為轉(zhuǎn)變理論指導(dǎo)下的整體護(hù)理有助于提高妊娠期高血壓疾病患者的自我效能，控制和穩(wěn)定血壓，從而改善母嬰結(jié)局，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 行為轉(zhuǎn)變理論; 整體護(hù)理; 妊娠期高血壓疾病; 自我效能; 母嬰結(jié)局

Effect of Holistic Nursing under Guidance of Behavioral Change Theory on Blood Pressure Control and Maternal and Child Outcomes in Patients with Hypertensive Disorder Complicating Pregnancy/WANG Yan，HAN Siyuan，LIU Qunyan，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（24）：0-081

【Abstract】 Objective：To observe and analyze the effect of holistic nursing under the guidance of behavioral change theory on blood pressure control and maternal and child outcomes in patients with hypertensive disorder complicating pregnancy，and summarizing nursing experience.Method：Seventy-two patients with hypertensive disorder complicating pregnancy admitted to our hospital from June 2016 to June 2018 were divided into two groups by random digital table extraction.The control group was given routine nursing，while the observation group was given holistic nursing under the guidance of behavioral change theory on the basis of the control group.The blood pressure control，self-efficacy score and maternal and child outcomes of two groups were observed and compared.Result：Systolic blood pressure and diastolic blood pressure of two groups decreased significantly after intervention（P<0.05），and those of the observation group were more significant after intervention（P<0.05）.The health knowledge level，self-concept，self-nursing skills，self-responsibility score and self-efficacy total score of two groups were significantly improved after intervention（P<0.05），and those of the observation group were more significant after intervention（P<0.05）.The rate of vaginal delivery in the observation group was higher than in the control group，the incidences of cesarean section，postpartum hemorrhage，abnormal amniotic fluid，premature rupture of membranes and fetal distress in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.The incidence of premature infants，macrosomia，neonatal asphyxia and hyperbilirubinemia in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Holistic nursing under the guidance of behavioral change theory can help improve self-efficacy，control and stabilize blood pressure of patients with hypertensive disorder complicating pregnancy，thus improving maternal and child outcomes，which has an important clinical application value.

【Key words】 Behavior change theory; Holistic nursing; Hypertensive disorder complicating pregnancy; Self-efficacy; Maternal and child outcomes

First-authors address：Dongguan Third Peoples Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.24.021

妊娠期高血壓疾病是妊娠期常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，多發(fā)于妊娠20周以后，發(fā)病率為6%～12%[1]，其包括妊娠期高血壓、子癇前期、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、子癇、原發(fā)或繼發(fā)高血壓合并妊娠等，以尿蛋白、高血壓、全身水腫、頭暈頭痛等為主要臨床表現(xiàn)[2]。若其得不到有效的干預(yù)及控制，可以導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常，甚至導(dǎo)致胎兒死亡[3]。行為分階段轉(zhuǎn)變理論是有目的的行為改變模型，認(rèn)為人的行為改變是一個(gè)循序漸進(jìn)的復(fù)雜過(guò)程，分為無(wú)意識(shí)期、有意識(shí)期、準(zhǔn)確期、行為期和維持期五個(gè)階段，不同的階段下會(huì)呈現(xiàn)出不同的心理特點(diǎn)[4]。因此，針對(duì)不同階段的心理特點(diǎn)，應(yīng)給予相匹配的干預(yù)措施，才能收到事半功倍的效果。本研究觀(guān)察分析行為轉(zhuǎn)變理論指導(dǎo)下的整體護(hù)理對(duì)妊娠期高血壓疾病患者血壓控制情況及母兒結(jié)局的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月-2018年6月本院收治的72例妊娠期高血壓疾病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，孕20周后出現(xiàn)收縮壓≥140 mm Hg，舒張壓≥90 mm Hg，血壓異常僅在妊娠期出現(xiàn)并在分娩12周內(nèi)恢復(fù)正常水平，尿蛋白檢測(cè)為陰性;（2）主

要臨床表現(xiàn)為血壓升高、尿蛋白、視力模糊等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠前有高血壓病史;（2）合并心臟病、前置胎盤(pán)、多囊卵巢綜合征及肝腎功能障礙;（3）雙胎妊娠;（4）合并精神疾病無(wú)法配合試驗(yàn)。以電腦隨機(jī)數(shù)字表抽取法，將患者均分為兩組，每組36例。患者及配偶知情同意，并自愿簽署本次試驗(yàn)的知情同意書(shū)，該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理

1.2.1 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，患者均常規(guī)遵醫(yī)囑使用降壓藥物治療，直至呼吸困難、痙攣等癥狀明顯緩解。囑患者采取側(cè)臥位，注意多休息，保證良好的睡眠，合理控制飲食，低鹽高纖維高維生素飲食，控制咸味食物的攝入，定期觀(guān)察記錄患者血壓及體重的變化。

1.2.2 觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取行為分階段轉(zhuǎn)變理論指導(dǎo)下的整體護(hù)理，統(tǒng)一由產(chǎn)科醫(yī)生、有營(yíng)養(yǎng)師資格證的專(zhuān)科醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士共同組成孕期體重、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)孕前、孕期保健指南中相關(guān)的體重營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)管理要求，建立行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型，制定出相應(yīng)的管理方案[6]。

（1）無(wú)意識(shí)及有意識(shí)階段：責(zé)任護(hù)士對(duì)患者相關(guān)資料建檔和做好標(biāo)識(shí)，發(fā)放相關(guān)資料和開(kāi)設(shè)專(zhuān)題講座，耐心為患者講解妊娠期高血壓疾病發(fā)生、發(fā)展、病因、危害、治療及疾病轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容，讓患者充分了解病情，明白及時(shí)和遵醫(yī)治療的重要性，不僅可以有效控制病情，而且對(duì)改善不良母兒結(jié)局有重要的意義。另外，責(zé)任護(hù)士的授課內(nèi)容還包括治療期間孕期營(yíng)養(yǎng)，包括食物的選擇和烹調(diào)方法，指導(dǎo)患者做好每餐膳食記錄;指導(dǎo)患者選擇適宜的運(yùn)動(dòng)，每天做好血壓和體重測(cè)量并記錄在登記表上。（2）準(zhǔn)備階段：通過(guò)前一階段的基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)后，可進(jìn)一步介紹主治醫(yī)師的資質(zhì)和以往成功治療的案例，為患者建立治療的信心，主動(dòng)與患者溝通交流此階段內(nèi)心的疑慮，了解其內(nèi)心真實(shí)想法，并對(duì)此心理產(chǎn)生的原因展開(kāi)討論，一起制定解決的方案，對(duì)患者提出的疑問(wèn)和內(nèi)心的顧慮，可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)搜索和查詢(xún)相關(guān)醫(yī)學(xué)資料，尋找出科學(xué)、合理的行為轉(zhuǎn)變理論干預(yù)方案。在此階段，責(zé)任護(hù)士需跟蹤和督促患者定期進(jìn)行產(chǎn)檢和到營(yíng)養(yǎng)門(mén)診咨詢(xún)，可在患者參加孕婦學(xué)校、營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)題講座時(shí)進(jìn)行跟蹤記錄，并對(duì)孕婦進(jìn)行每月1次的飲食運(yùn)動(dòng)用藥情況隨訪(fǎng)，評(píng)估患者遵醫(yī)行為的依從性，及時(shí)記錄入檔。（3）行為階段：此階段一直維持到產(chǎn)前，通過(guò)上一階段的程序化管理后，患者多數(shù)已基本建立孕期體重管理、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等行為習(xí)慣，需對(duì)患者的行為習(xí)慣進(jìn)行強(qiáng)化管理，指導(dǎo)患者科學(xué)、合理用藥，切勿擅自停藥和增減藥物劑量，以防引起血壓波動(dòng)導(dǎo)致不良結(jié)局;定期組織患者進(jìn)行治療心得交流，對(duì)日常生活飲食習(xí)慣建立良好及堅(jiān)持良好的患者，予以表?yè)P(yáng)和發(fā)放小禮物作為鼓勵(lì)，對(duì)于日常行為飲食習(xí)慣無(wú)法堅(jiān)持的患者，進(jìn)行查漏補(bǔ)缺和總結(jié)原因，一起探討完善解決的方案，幫助患者改變不良行為習(xí)慣。責(zé)任護(hù)士應(yīng)告知患者用藥期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，對(duì)于出現(xiàn)癥狀者應(yīng)及時(shí)求助，醫(yī)護(hù)人員給予對(duì)癥處理;產(chǎn)前入院后，需定時(shí)測(cè)量血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)，減少胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水渾濁、胎兒窒息的發(fā)生，亦需對(duì)此類(lèi)患者密切監(jiān)測(cè)生命體征及胎動(dòng)、胎心，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧情況，關(guān)于飲食方面，孕晚期應(yīng)以少食多餐為原則，控制鹽分?jǐn)z入，多食高纖維和維生素豐富的食物，適當(dāng)補(bǔ)鈣，忌油膩和辛辣刺激食物。（4）維持階段：通過(guò)定期查房和產(chǎn)后出院后隨訪(fǎng)跟蹤，對(duì)患者產(chǎn)后及出院后的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥行為進(jìn)行強(qiáng)化，反復(fù)強(qiáng)調(diào)其重要性，并囑咐患者家屬，對(duì)于患者自覺(jué)遵守良好的行為習(xí)慣和以前不良行為習(xí)慣的改變給予表?yè)P(yáng)和支持，與患者共同維持健康行為，支持其持之以恒。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) （1）分別在干預(yù)前后使用血壓測(cè)量?jī)x（北京宏泰偉業(yè)科技有限公司，Mobil-O-Graph）對(duì)患者收縮壓和舒張壓進(jìn)行測(cè)量并記錄;（2）自我效能：采用自我護(hù)理能力評(píng)定量表（ESCA）[7]，對(duì)兩組干預(yù)前后的自我效能變化進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括健康知識(shí)水平、自我概念、自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感4個(gè)維度，43個(gè)子項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～4分，總分共172分，分?jǐn)?shù)越高，表示自我效能感越好。（3）觀(guān)察記錄兩組母嬰結(jié)局，包括妊娠結(jié)局（陰道分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、羊水異常、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫）和新生兒結(jié)局（早產(chǎn)兒、巨大兒、新生兒窒息、高膽紅素血癥）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 觀(guān)察組年齡20～35歲，平均（26.8±2.8）歲;孕周20～37周，平均（28.1±2.1）周;孕前平均體重（52.30±6.54）kg;平均產(chǎn)次（1.36±0.72）次。對(duì)照組年齡20～35歲，平均（27.0±2.6）歲;孕周21～37周，平均（28.3±2.3）周;孕前平均體重（52.20±6.56）kg;平均產(chǎn)次（1.33±0.71）次。兩組基本資料（年齡、孕周、孕前體重、產(chǎn)次等）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 血壓情況 兩組干預(yù)前的收縮壓、舒張壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組干預(yù)后收縮壓、舒張壓均較干預(yù)前明顯下降（P<0.05），觀(guān)察組干預(yù)后下降水平更為顯著（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 自我效能 兩組干預(yù)前各項(xiàng)自我效能評(píng)分（健康知識(shí)水平、自我概念、自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感評(píng)分及總分）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組干預(yù)后各項(xiàng)自我效能評(píng)分均有明顯提高（P<0.05），觀(guān)察組干預(yù)后提高水平更為顯著（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 妊娠結(jié)局 觀(guān)察組陰道分娩率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、羊水異常、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 新生兒結(jié)局 觀(guān)察組早產(chǎn)兒、巨大兒、新生兒窒息、高膽紅素血癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)科常見(jiàn)的一種妊娠期并發(fā)癥，血壓控制不良，可危及母嬰安全[8]。由于妊娠期高血壓疾病患者因血壓升高，引起周身小血管痙攣和收縮，從而使血液循環(huán)受阻，無(wú)法及時(shí)為胎兒生長(zhǎng)發(fā)育提供足夠的氧氣和血液，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)、腎功能衰竭等不良結(jié)局，對(duì)母嬰安全造成嚴(yán)重威脅[9-10]。目前妊娠期高血壓疾病的病因尚未完全明確，初產(chǎn)婦居多，常見(jiàn)孕中期起病，有的患者會(huì)出現(xiàn)羊水異常，臨床上認(rèn)為與內(nèi)分泌失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)因素、情緒起伏較大、機(jī)體免疫紊亂等有關(guān)[11-12]。因此，除了加強(qiáng)患者對(duì)疾病認(rèn)知和遵醫(yī)囑用藥依從性，全面改變患者日常生活、行為、飲食等不良習(xí)慣，調(diào)節(jié)情緒，會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生積極的意義。

行為轉(zhuǎn)變理論最早是在1983年，由美國(guó)學(xué)者Diclemente、Prochaska所提出的，最早是應(yīng)用在吸煙者戒煙行為中[13]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療護(hù)理模式的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，行為轉(zhuǎn)變理論也逐漸被應(yīng)用于高血壓、高血脂、高血糖等慢病行為轉(zhuǎn)變的臨床護(hù)理中[14]。行為轉(zhuǎn)變理論以社會(huì)心理學(xué)為理論基礎(chǔ)，將人的行為轉(zhuǎn)變看作一個(gè)循序漸進(jìn)的、復(fù)雜又連續(xù)的過(guò)程，從量變到質(zhì)變[15]。以患者行為轉(zhuǎn)變的需求為核心指導(dǎo)思想，在其行為轉(zhuǎn)變過(guò)程中，量身定制地為其制定相應(yīng)的措施及方案，幫助和支持其徹底建立良好的行為習(xí)慣[16]。其中的前意向階段、意向階段，責(zé)任護(hù)士主要是向患者講解疾病相關(guān)健康知識(shí)，幫助患者意識(shí)到不良行為與不良母嬰結(jié)局之間的相關(guān)性，提高患者對(duì)疾病認(rèn)知程度和加強(qiáng)患者對(duì)疾病的重視程度，同時(shí)為下一步指定相應(yīng)干預(yù)措施收集患者的疾病、心理疑慮等資料[17]。準(zhǔn)備階段，責(zé)任護(hù)士主要是通過(guò)多渠道的方式，深入和詳細(xì)地了解到患者產(chǎn)生負(fù)性心理和不健康生活行為背后的原因，通過(guò)尋找相關(guān)循證醫(yī)學(xué)資料，并與之探討溝通，制定出合適的相關(guān)行為轉(zhuǎn)變目標(biāo)，為方案的下一步實(shí)施打好思想和良好執(zhí)行的基礎(chǔ)[18]。行動(dòng)階段，是具體落實(shí)患者按照所制定計(jì)劃實(shí)行的階段，包括指導(dǎo)患者合理、規(guī)范遵醫(yī)囑用藥，指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)膳食和健康飲食習(xí)慣，指導(dǎo)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和合理安排作息，教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)血壓、辨識(shí)藥物不良反應(yīng)和求助、自我數(shù)胎動(dòng)次數(shù)等，同時(shí)與患者家屬保持良好溝通，讓家屬配合方案的實(shí)施，給予患者心理上、社會(huì)與環(huán)境的支持，鼓勵(lì)和促進(jìn)患者朝著健康的心理態(tài)度與健康需求的行為進(jìn)行轉(zhuǎn)變。最后，在維持階段，責(zé)任護(hù)士通過(guò)尋求家屬的支持幫助和各種隨訪(fǎng)跟蹤措施，強(qiáng)化患者分娩前后的生活、飲食行為習(xí)慣，起到督導(dǎo)的作用，患者從每一個(gè)階段堅(jiān)持下來(lái)后，最終得以?xún)?nèi)化，將這種健康行為習(xí)慣持之以恒[19]。

本研究，觀(guān)察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，加入了以行為轉(zhuǎn)變理論為指導(dǎo)的整理護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀(guān)察組從血壓控制情況、自我效能評(píng)分改善程度及最終母嬰結(jié)局各項(xiàng)指標(biāo)上，均比對(duì)照組有明顯的優(yōu)勢(shì)（P<0.05）。提示行為轉(zhuǎn)變理論指導(dǎo)下的整理護(hù)理干預(yù)更加科學(xué)、合理，能從根本上提高患者的自我效能感，有利于遵醫(yī)行為和護(hù)理目標(biāo)的執(zhí)行，控制血壓波動(dòng)，提高治療和護(hù)理效果，從而也降低羊水異常、胎兒宮內(nèi)缺氧、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破的發(fā)生率，降低產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，降低新生兒并發(fā)癥的發(fā)生[20]。

綜上所述，行為轉(zhuǎn)變理論指導(dǎo)下的整體護(hù)理可以有助提高妊娠期高血壓疾病患者的自我效能，控制和穩(wěn)定血壓，從而改善母嬰結(jié)局，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-05-22） （本文編輯：程旭然）