縣級醫(yī)院高位復雜性肛瘺的治療要點及難點分析

孫真理

【摘要】 目的 探討縣級醫(yī)院高位復雜性肛瘺的治療要點及難點分析。方法 58例高位復雜性肛瘺患者作為研究對象， 根據(jù)患者具體情況分別采用低切高掛法、隧道式拖線法、曠置加切開法、對口切開加掛線法、切開掛線加部分縫合法治療， 觀察高位復雜性肛瘺的治療效果。結(jié)果 本組58例高位復雜性肛瘺， 用上述方法治療后57例治愈， 1例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療， 治愈率為98.28%。療程為8～65 d， 平均療程為25.83 d， 所有患者均未出現(xiàn)大出血、大便失禁以及肛門狹窄等并發(fā)癥。隨訪6個月后， 回訪50例患者， 其中2例患者肛門處經(jīng)常潮濕， 1例患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院處理， 其余患者均未出現(xiàn)異常狀況。

結(jié)論 高位復雜性肛瘺處理難度大， 臨床醫(yī)師采用合適且操作簡單的手術(shù)方法， 能夠有效提高治愈率， 且療效確切可靠， 值得在臨床推廣應用。

【關(guān)鍵詞】 高位復雜性肛瘺;治療要點;難點分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.23.027

肛瘺是肛腸科的一種常見病， 約占肛腸疾病的1/4， 且多見于20～50歲的中青年人群[1]。肛瘺自然愈合的幾率很小， 尤其是復雜性肛瘺， 非手術(shù)治療根本無法痊愈。因此， 本文對近幾年高位復雜性肛瘺的治療要點及難點進行回顧性總結(jié)， 僅供廣大臨床工作者參考， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年1月～2018年11月收治的58例高位復雜性肛瘺患者作為研究對象， 其中男52例， 女6例;年齡16～79歲;病程1～18年。

1. 2 手術(shù)方法 目前國內(nèi)常用的手術(shù)方法包括低切高掛法、半關(guān)閉半開放法、曠置加切開法、雙掛線法、隧道式拖線法、分段留橋切開上藥法、切開掛線加部分縫合法， 具體內(nèi)容如下。

1. 2. 1 低切高掛法 此手術(shù)方法對于通往肛管直腸環(huán)上的高位復雜性肛瘺具有較好的治療效果。首先切開齒線以下的主管， 保留部分短線的支管， 將感染病灶、管壁及外口的增生結(jié)締組織切除后， 部分縫合至肛緣。然后將橡皮線掛在通至肛管直腸環(huán)上的瘺管上， 使之緩慢剖開。

1. 2. 2 半關(guān)閉半開放法 此手術(shù)方法對低位復雜性肛瘺的治療效果顯著。全部切開瘺管外口和原發(fā)性內(nèi)口， 將管腔部分堅硬結(jié)締組織剪掉后， 沖洗干凈， 全層縫合至肛緣（不留無效腔）， 對于肛緣以上的瘺管進行切開引流。

1. 2. 3 曠置加切開法 此手術(shù)方法對于距肛門較遠（≥6 cm）并且粗長的瘺管優(yōu)勢明顯。對于通往肛內(nèi)的瘺管， 在靠近肛緣的位置造口， 肛緣外的主管不需要切開曠置;搔刮管腔， 切底清除病灶及外口的增生組織。然后選用合適的抗菌藥進行沖洗， 并采用紗布進行加壓固定， 加快愈合;肛緣以上的瘺管應切開引流。

1. 2. 4 雙掛線法 此手術(shù)方法更適用于通至肛管直腸環(huán)上的雙管道。對于齒線以下瘺管可比照低切縫合法進行治療。對于齒線以上瘺管可通過肛管直腸環(huán)上的雙管道采用橡皮筋掛線術(shù)進行治療， 其療程較兩管分次掛線可縮短50%。

1. 2. 5 隧道式拖線法 此手術(shù)方法對于單純性高、低位肛瘺， 病程長， 瘺管與周圍組織界限明顯者的療效更佳。

1. 2. 6 分段留橋切開上藥法 蹄鐵型或環(huán)型肛瘺采用此手術(shù)方法的治療效果更顯著。對肛門周圍瘺管采用切開與不切開的間隔留皮橋術(shù)式;采用去腐、生肌、收斂之膏散藥劑治療瘺管切開部分;根據(jù)藥敏實驗結(jié)果， 采用敏感藥物沖洗未切開部分的管腔， 加快粘連愈合。可采用留皮橋法處理肛尾韌帶處的瘺管。該方法可減輕對肛門皮膚及括約肌的部分損傷， 減少術(shù)后肛門畸形與狹窄的發(fā)生， 防止肛尾韌帶切斷后肛門前移的后遺癥。

1. 2. 7 切開掛線加部分縫合法 此手術(shù)方法適用于>2個外口、有≥2個管道與內(nèi)口相連或蹄鐵型肛瘺。

2 結(jié)果

本組58例高位復雜性肛瘺， 用上述方法治療后57例治愈， 1例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療， 治愈率為98.28%。療程為8～65 d， 平均療程為25.83 d， 所有患者均未出現(xiàn)大出血、大便失禁以及肛門狹窄等并發(fā)癥。隨訪6個月后， 回訪50例患者， 其中2例患者肛門部處經(jīng)常潮濕， 1例患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院處理， 其余患者均未出現(xiàn)異常狀況。

3 討論

高位復雜性肛瘺是指主管道位置高， 主支管道縱橫交錯， 彎曲通連， 圍繞肛門半周或全周， 呈潛行蜂窩狀管道。肛瘺一直是肛腸外科難治性疾病之一， 目前主要以手術(shù)治療為主。通過多年的基層臨床經(jīng)驗， 作者認為高位復雜性肛瘺的手術(shù)治療難點及對策具體如下。

3. 1 部分內(nèi)口位置難以準確定位和有效處理 對策：尋找內(nèi)口時需遵循“一摸、二看、三探查”的原則， 即指診肛內(nèi)有無硬結(jié)、凹陷;觀察齒線附近是否出現(xiàn)充血腫脹、紅腫感染的隱窩與凸起的結(jié)節(jié);從肛管后三角間隙路入， 在充分暴露管道的情況下， 循瘺道探查至主管頂端， 然后沿管道探查通向肛內(nèi)的內(nèi)口， 大部分原發(fā)內(nèi)口位于肛管后側(cè)肛竇處[2]。

3. 2 引流通暢與減小創(chuàng)面的矛盾 對策：無論任何切口， 都不應當有張力， 有報道曾強調(diào)瘺道切開后的創(chuàng)面應呈“V”形， 以利于引流[3， 4]。

3. 3 充分暴露、清創(chuàng)徹底與保護肛門功能的矛盾 對策：更新觀念， 詳細了解肛門部解剖結(jié)構(gòu)， 對現(xiàn)有的肛瘺相關(guān)器械設備（肛瘺撐開器、可視化探針等）及手術(shù)方式進行改良， 提高該疾病的治療效果， 避免并發(fā)癥的發(fā)生， 減輕患者的痛苦[5]。

3. 4 瘺管走行與括約肌的關(guān)系難以準確把握， 易遺漏支管對策：除了依靠影像學檢查外， 術(shù)中探查對于瘺管的存在及走向， 以及與括約肌關(guān)系的明確具有更重要的作用[6-8]。

4 附病例報告

患者， 女， 25歲， 因反復肛周流膿、流液6個月， 于2018年11月5日來本院住院治療?；颊咦允?個月前懷孕期間因“肛周膿腫”于本科行“肛周膿腫切開引流術(shù)”， 術(shù)后肛周流膿、流液至今。1個月前于本院婦產(chǎn)科行“剖宮產(chǎn)術(shù)”后來本科要求手術(shù)治療。?？茩z查：膝胸位， 9、10、11點距肛緣2.0 cm處分別見一外瘺口硬結(jié)， 約綠豆大小， 擠壓見少許流膿， 舌白質(zhì)稀， 輕微壓痛。指檢：于肛內(nèi)齒線上9～10點處觸及條索狀物通向肛內(nèi)， 壓痛明顯， 退出指套無染血。診斷為“復雜性高位肛瘺”。入院后積極完善術(shù)前檢查及準備， 于2018年11月6日9時在腰硬聯(lián)合麻醉下行“復雜性高位肛瘺切除掛線術(shù)”， 麻醉生效后取截石位于術(shù)臺， 常規(guī)消毒鋪巾， 4、5、6點距肛緣約2.0 cm處分別見一綠豆大小外瘺口， 擠壓見少許流膿， 色白質(zhì)稀， 沿瘺口捫及條索狀物通向肛內(nèi)， 瘺口內(nèi)捫及空腔， 范圍較大， 用刮匙刮除空腔內(nèi)腐肉， 沿瘺口作梭形切口， 剝離瘺道， 用探針沿瘺道探查內(nèi)口， 兩內(nèi)口位于肛內(nèi)4、6點位肛管直腸環(huán)上方。用10號絲線從肛管直腸環(huán)上方4、6點位內(nèi)口行掛線結(jié)扎， 左手食指在肛內(nèi)引導， 于2點位距肛緣2.5 cm處切開皮膚行對口引流， 檢查無活動性出血及肛門狹窄， 凡紗填塞切口及肛內(nèi)止血， 敷料包扎切口， 術(shù)畢安返。術(shù)后43 d仍感肛周疼痛， 切口處仍有少許滲液， 于2018年12月21日在腰硬聯(lián)合麻醉下再次行“高位肛瘺掛線術(shù)”?；颊呷〗厥?， 于肛緣4、5點位分別見一切口， 切口見紅色肉芽組織生長， 指檢及肛門鏡檢：壺腹部空虛， 直腸黏膜無松弛， 于肛內(nèi)齒線上7點位距肛緣約3 cm處見一紅色結(jié)節(jié)， 考慮直腸炎性息肉。于5點位切口處捫及一瘺管， 瘺口面積約0.5 cm×1.0 cm， 瘺口通向肛內(nèi)， 用探針沿瘺道探查內(nèi)口， 內(nèi)口位于肛內(nèi)5點位肛管直腸環(huán)之上探出， 用10號絲線予以掛線， 常規(guī)檢查處理無特殊， 安返病房。2018年12月29日， 患者仍感手術(shù)切口少許滲液， 即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診療。追蹤患者情況， 上級醫(yī)院反饋處理：于內(nèi)口5點位之上發(fā)現(xiàn)膿性包塊， 行切開掛線術(shù)， 經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

通過上述典型病例可得出以下幾點體會：①本縣級醫(yī)院在處理這種高位復雜性肛瘺方面的經(jīng)驗是欠缺的;②對高位復雜性肛瘺的內(nèi)口周圍情況認識不足， 總認為找到內(nèi)口并行掛線結(jié)扎即可， 但實踐證明并非如此;③本院醫(yī)生對內(nèi)口再往上的處理能力不夠。通過臨床出現(xiàn)的病例可知， 高位復雜性肛瘺內(nèi)口及其周圍情況的認真診查、處理是治愈高位復雜性肛瘺的關(guān)鍵。

參考文獻

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[收稿日期：2019-06-13]