第三腦室底造瘺術與腦室-腹腔分流術治療兒童腦積水效果的Meta分析

馮昕 黃忻濤 何勇 郭曉隆 趙學明

[摘要] 目的 探討第三腦室底造瘺術（ETV）與腦室-腹腔分流術（VPS）兩種術式治療兒童腦積水的臨床效果。 方法 通過計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Cochrane library數(shù)據(jù)庫，按照納入和排除標準獲取從建庫到2018年10月收錄的相關文獻，采用Newcastle-Ottawa量表及Jadad量表進行文獻的質(zhì)量評價，使用Stata 15.0軟件進行Meta分析。 結(jié)果 ETV與VPS治療兒童腦積水手術有效率（OR = 1.50，95%CI：0.82～2.74，P = 0.189）、術后總并發(fā)癥的發(fā)生率（OR = 0.73，95%CI：0.36～1.51，P = 0.394）、術后顱內(nèi)血腫發(fā)生率（OR = 1.16，95%CI：0.51～2.66，P = 0.726）比較，差異無統(tǒng)計學意義，術后顱內(nèi)感染發(fā)生率（OR = 0.27，95%CI：0.12～0.57，P = 0.001）、術后分流阻塞發(fā)生率（OR = 0.17，95%CI：0.06～0.43，P = 0.000）及術后再次手術率（OR = 0.20，95%CI：0.07～0.56，P = 0.002）比較，差異有統(tǒng)計學意義。 結(jié)論 ETV在術后并發(fā)癥及是否再次手術方面優(yōu)于VPS，更多優(yōu)勢仍需進一步臨床研究觀察。

[關鍵詞] 兒童腦積水;第三腦室底造瘺術;腦室-腹腔分流術;Meta分析

[中圖分類號] R726.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（a）-0102-07

Meta analysis of endoscopic third ventriculostomy and ventriculoperitoneal shunt for treating hydrocephalus in chirdren

FENG Xin1? ?HUANG Xintao2? ?HE Yong1? ?GUO Xiaolong2? ?ZHAO Xueming2

1.The First Clinical Medical College of Shanxi Medical University， Shanxi Province， Taiyuan? ?030000， China; 2.Department of Neurosurgery， the First Hospital of Shanxi Medical University， Shanxi Province， Taiyuan? ?030000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of the third ventriculostomy （ETV） and ventriculoperitoneal shunt （VPS） in the treatment of hydrocephalus in children. Methods Relevant literatures collected from the establishment of the database to October 2018 were obtained according to inclusion and exclusion criteria through computer retrieval of China national knowledge network， Wanfang data knowledge service platform， VIP database， PubMed， Embase and Cochrane library databases. The Newcastle-Ottawa scale and Jadad scale were used for literature quality evaluation， and Stata 15.0 software was used for Meta analysis. Results There was no statistically significant difference in the effective rate （OR = 1.50， 95%CI： 0.82-2.74， P = 0.189）， the incidence of total postoperative complications （OR = 0.73， 95%CI： 0.36-1.51， P = 0.394）， the incidence of intracranial hematoma after operation （OR = 1.16， 95%CI： 0.51-2.66， P = 0.726） of ETV and VPS in the treatment of hydrocephalus in children. The incidence of postoperative intracranial infection （OR = 0.26， 95%CI： 0.12-0.57， P = 0.001）， the incidence of postoperative shunt obstruction （OR = 0.17， 95%CI： 0.06-0.43， P = 0.000）， the rate of reoperation after operation （OR = 0.20， 95%CI： 0.07-0.56， P = 0.002） were statistically significant. Conclusion ETV is superior to VPS in postoperative complications and whether or not to have another operation. More advantages still need to be further observed in clinical studies.

[Key words] Hydrocephalus in chirdren; Endoscopic third ventriculostomy; Ventriculoperitoneal shunt; Meta-analysis

兒童腦積水是神經(jīng)外科的常見疾病之一，是當今神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)[1]。目前治療兒童腦積水主要采用腦室-腹腔分流術（VPS）和第三腦室底造瘺術（ETV）。腦室腹腔分流術是過去常用的治療腦積水的手術方式，盡管目前可調(diào)壓分流產(chǎn)品的應用以及分流管的改進等使得并發(fā)癥減少，但出現(xiàn)并發(fā)癥后患者病程反復，影響患者生存質(zhì)量及經(jīng)濟壓力，且從長遠來看，其失敗率較高。隨著內(nèi)鏡技術的成熟，一些外科醫(yī)生認為內(nèi)鏡下ETV對治療兒童腦積水起到更關鍵的作用。關于VPS和ETV治療兒童腦積水患者的轉(zhuǎn)歸，國內(nèi)外已發(fā)表了許多文獻，但研究多是關于兩種術式治療兒童腦積水的一些單獨研究，且樣本量局限。因此本文采用Meta分析，系統(tǒng)評價這兩種術式對兒童腦積水臨床的效果。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

1.1.1 研究類型

已經(jīng)發(fā)表的關于ETV和VPS治療兒童腦積水效果的臨床對照研究。

1.1.2 研究對象

年齡<18歲的兒童;所有患者均經(jīng)MRI或CT證實為各種原因所致的腦積水。

1.1.3 干預措施

觀察組采用ETV治療，對照組采用VPS治療。

1.1.4 結(jié)局指標

兩種手術方式手術有效率、術后并發(fā)癥及術后再次手術率。

1.2 排除標準

①中英文文獻以外的文獻報道;②非臨床對照試驗、綜述、個案報道、會議報道、信件等;③樣本量<10例或者觀察組<5例的文獻報道;④重復發(fā)表的文獻，同一作者發(fā)表的所有文章取數(shù)據(jù)最完善的一篇文獻;⑤未報道術后療效、隨訪年限等文獻。

1.3 檢索策略

所有檢索數(shù)據(jù)庫時間均為從建庫以來到2018年10月發(fā)表的所有文獻。中文數(shù)據(jù)庫檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普數(shù)據(jù)庫，檢索關鍵詞為“腦積水”“第三腦室底造瘺”“腦室-腹腔分流”。外文數(shù)據(jù)庫檢索PubMed、Embase、Cochrane library，檢索詞為“Hydrocephalus”“endoscopic third ventriculostomy”“ventriculoperitoneal shunt”的主題詞及其自由詞。

1.4 文獻篩選、資料提取及質(zhì)量評價

提取內(nèi)容包括：①研究題目，第一作者及發(fā)表年份;②研究設計類型;③患者總數(shù)及各組病例例數(shù);④引起腦積水病因;⑤患者年齡、性別例數(shù);⑥隨訪時間;⑦結(jié)局指標。

本研究依照Cochrance系統(tǒng)評價手冊，納入文獻、質(zhì)量評價、資料提取均由兩人獨立完成，意見出現(xiàn)分歧時雙方討論或由第三人協(xié)商。質(zhì)量評價：觀察性研究采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[2]，隨機對照研究采用Jadad量表[3]。NOS評分根據(jù)研究人群選擇、可比性、暴露評價或結(jié)果評價進行評分，采用了星級系統(tǒng)的半量化原則，滿分為9顆星，分數(shù)≥5顆星提示質(zhì)量好，分值<5顆星提示該研究質(zhì)量差。Jadad評分從隨機方案及其隱匿、盲法、退出與失訪病例的原因及例數(shù)這三方面進行評價，采用0～5分記分法，≥3分認為質(zhì)量較高，≤2分則認為質(zhì)量較低。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Stata 15.0統(tǒng)計軟件進行分析。對納入的各研究進行異質(zhì)性檢驗，當P > 0.1且I2 < 50%時，采用固定效應模型進行Meta分析;當不符合其中一項時采用隨機效應模型分析。計數(shù)資料采用效應量比值比（OR），以95%可信區(qū)間（CI）表示，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。使用漏斗圖及Begg檢驗及Egger檢驗評價發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果

通過中英文數(shù)據(jù)庫檢索出437篇文獻，閱讀題目和摘要后初步篩選出119篇，除去綜述、個案報道、會議摘要等獲得28篇文獻。進一步閱讀全文，最終納入12篇文獻[4-15]，其中中文文獻6篇[4-9]，英文文獻6篇[10-15]。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的一般特征見表1。

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價

納入中文文獻6篇[4-9]，英文文獻6篇[10-15]，共748例患者，其中ETV組369例，VPS組388例。觀察性研究NOS評分介于6～8顆星，8顆星有8篇[4-6，8，11-13，15]，6顆星有2篇[7，9]。隨機對照研究2篇，Jadad評分分別為5分[10]和3分[14]。見表1。

2.3 文獻Meta分析結(jié)果

2.3.1 兩組有效率比較

12篇文獻[4-15]都報道了手術的有效率及成功率。Meta分析顯示：χ2=20.63，P = 0.037，I2 = 46.7%，采用隨機效應模型。兩組手術有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（OR = 1.50，95%CI：0.82～2.74，P = 0.189）。見圖2。

2.3.2 兩組術后并發(fā)癥比較

2.3.2.1 兩組術后總并發(fā)癥發(fā)生率比較? 12篇文獻[4-15]都報道了手術的總并發(fā)癥。Meta分析顯示：χ2 = 29.52，P = 0.002，I2=62.7%，采用隨機效應模型。兩組術后總并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（OR = 0.73， 95%CI：0.36～1.51，P = 0.394）。見圖3。

2.3.2.2 兩組術后顱內(nèi)血腫發(fā)生率比較? 6篇文獻[4-5，8，11-12，15]都報道了兩種術后顱內(nèi)血腫的發(fā)生率，顱內(nèi)血腫包括硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫。Meta分析顯示：χ2 = 6.45，P = 0.264，I2=22.5%，采用固定效應模型。兩組術后顱內(nèi)血腫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（OR = 1.16， 95%CI：0.51～2.66，P = 0.726）。見圖4。

2.3.2.3 兩組術后顱內(nèi)感染發(fā)生率比較? 8篇文獻[4-5，8-9，10，12，14，15]報道了兩種術后顱內(nèi)感染的發(fā)生率。Meta分析顯示：χ2 = 2.24，P = 0.945，I2 = 0.0%，采用固定效應模型。兩組術后顱內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（OR = 0.26，95%CI：0.12～0.57，P = 0.001）。見圖5。

2.3.2.4 兩組術后分流阻塞發(fā)生率比較? ETV組分流阻塞表現(xiàn)為造瘺口阻塞，VPS組分流阻塞表現(xiàn)為分流系統(tǒng)的任何阻塞。5篇文獻[4，8，10，13，15]報道了兩種術后分流阻塞的發(fā)生率。Meta分析顯示：χ2 = 3.48，P = 0.481，I2 = 0.0%，采用固定效應模型。兩組術后分流阻塞發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（OR = 0.17，95%CI：0.06～0.43，P = 0.000）。見圖6。

2.3.3兩組術后再次手術率比較

ETV組及VPS組患者術后再次手術，不論再次手術術式與第一次術式是否一致。4篇文獻[5，7-8，12]報道了兩種術后再次手術率。Meta分析顯示：χ2 = 3.11，P = 0.375，I2 = 3.5%，采用固定效應模型。兩組術后再次手術率比較，差異有統(tǒng)計學意義（OR = 0.20，95%CI：0.07～0.56，P = 0.002）。見圖7。

2.3.4 發(fā)表文獻偏倚分析

采用Stata 15.0軟件得出偏倚風險評估ETV組與VPS組術后有效率、術后總并發(fā)癥發(fā)生率，得到發(fā)表偏倚漏斗圖（圖8～9），漏斗圖大致對稱，可以認為發(fā)表偏倚存在的可能性較小。術后再次手術率、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫、分流阻塞因為樣本量偏少，故采用Egger檢驗和Begg檢驗評估發(fā)表偏倚（表2），P > 0.05，認為發(fā)表偏倚存在可能性較小。

3 討論

2013年，中國腦積水規(guī)范化治療專家共識中指出，VPS適合大多數(shù)類型的腦積水，ETV適合于非交通性腦積水患者和部分交通性腦積水患者，對嬰幼兒（尤其是<1歲的嬰兒）和嚴重腦室擴大的患者，由于成功率低和極易引起嚴重的硬膜下積液，選擇此類手術時要謹慎[16]。所以，VPS因為術后療效明顯及操作簡單被認為是治療腦積水的最佳方案。但是，對于兒童腦積水來說，存在著身體發(fā)育的問題，導致再次手術率較高、長年帶管、容易腹脹腹瀉以及不能保障患兒的生活質(zhì)量等問題[17]。近些年隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展，越來越多的醫(yī)生開展神經(jīng)內(nèi)鏡下ETV治療腦積水。他們認為ETV能使腦脊液滲透到術前無法到達的區(qū)域以及正常腦脊液吸收的區(qū)域，可以讓腦脊液循壞并清除大腦中術前腦脊液吸收受損區(qū)域的分泌物[18]，且ETV可以避免分流管置入以及相關的感染風險、分流管依賴及分流障礙等并發(fā)癥，符合人體腦脊液循環(huán)的生理特點[19]。因此，兩種手術哪種更優(yōu)，尤其對于兒童，目前尚無結(jié)論。

本文通過Meta分析國內(nèi)外關于研究兩種術式治療兒童腦積水的相關文獻，比較ETV及VPS的術后療效及預后情況。結(jié)果顯示：①雖然ETV組與VPS組手術有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（OR = 1.498，P = 0.189），但是OR值>1且森林圖中菱形落在ETV組，提示尚不能完全說明ETV與VPS對兒童腦積水治療的效果的差異。導致無統(tǒng)計學意義的原因可能是國內(nèi)外對于術后療效的判斷標準不同，且納入的12篇文獻的年齡存在差異，因為比較不同年齡組間療效差異的文獻較少，故未能進行不同年齡組間的Meta分析。江峰[8]提出，ETV手術成功率與年齡有關，失敗后再次手術的患者多集中在1歲以內(nèi)，尤其是6個月以下的嬰兒。②總并發(fā)癥的Meta分析提示兩種術式差異亦無統(tǒng)計學意義（P = 0.394），但是在術后感染與術后阻塞分流方面ETV組明顯優(yōu)于VPS組（P = 0.001，P = 0.000），提示植入異物且手術的范圍較廣對兒童是不利因素。③兩種術式術后再手術率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P = 0.002），認為VPS術后再次手術率較高，其原因多是因為分流術后腦室系統(tǒng)未改善、患者癥狀未有緩解或是分流系統(tǒng)因被蛛網(wǎng)膜或腹腔黏膜等包裹導致分流阻塞。

兩種手術方式均有不同程度的術后并發(fā)癥，ETV最嚴重的并發(fā)癥便是造瘺口阻塞，Radim等[20]曾報道，造瘺口自發(fā)性封閉導致患者死亡病例。此類患者多是隱匿性起病，突發(fā)顱內(nèi)壓增高導致突發(fā)死亡，雖然此時腦室可能未見明顯增大，但這有可能是因為長期分流順應性導致。而VPS并發(fā)癥則更嚴重的是分流管的感染和阻塞。

有研究[6，9，14]提到兩種術式對患兒認知的改善，因其評估方式不同，故未進行Meta分析。有研究[21]用DQ值來評估患者認知改善情況，得出ETV組與VPS組患者術后DQ值比較，差異無統(tǒng)計學意義，但有研究得出有統(tǒng)計學差異。而Kulkarni等[14]用BSID-3評分評估認知改善，得出術后12個月時ETV組與VPS組比較，差異無統(tǒng)計學意義。術后評估嬰兒的認知發(fā)育，尤其是那些功能差的嬰兒，是具有挑戰(zhàn)性的。因此，術后認知改善與哪種術式相關仍需進行進一步的臨床觀察研究并需要進行長期跟蹤。

本研究存在一定的局限性，表現(xiàn)為：①納入文獻中引起腦積水的原因不同，未能進行兩種術式對不同原因腦積水治療效果的亞組分析;②只有2篇文獻[10，14]采用隨機對照研究;最精確的Meta分析結(jié)果最好是基于同質(zhì)的隨機對照研究，在此方面國內(nèi)文獻尚未報道;③納入文獻存在不同程度的失訪，隨訪病例仍存在一定的偏倚，隨訪時間長短不一且隨訪人員的主觀性等原因，無統(tǒng)一的評價標準，將會影響結(jié)果的真實性和可信度，無法準確的對結(jié)局指標進行評價;④納入研究治療和數(shù)量有限，一些因素無法進行組間控制，故結(jié)論中可能存在偏差。

本研究雖然無法完全評判ETV與VPS的優(yōu)勢，但ETV在術后感染及再次手術率上仍能為臨床醫(yī)生提供一定指導。因為引起腦積水原因及其他因素的影響，故文獻結(jié)果的偏倚無法避免。此外，由于許多陰性研究結(jié)果未能發(fā)表，使本研究結(jié)果的科學性受到一定影響。因此，兒童腦積水的治療任重而道遠，期待能進行更多的前瞻性隨機臨床對照研究，為兒童腦積水的治療提供最佳的證據(jù)支持。

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