腦室鏡清除膿苔及術(shù)后腦室灌洗、引流在腦室感染中的應(yīng)用

鄭 剛，郭 旭，管玉華，姜 萊，周 健，陳少軍

（三峽大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 宜昌 443000）

因腦脊液中缺少補(bǔ)體、IgM 及吞噬細(xì)胞等防御體系，適合細(xì)菌生長繁殖，細(xì)菌一旦侵入腦室，控制感染則十分困難。腦室感染是神經(jīng)外科臨床治療難題之一，其病死率和致殘率較高。解決腦室感染的關(guān)鍵在于清除腦室內(nèi)的感染源，既往多采用單純的腦室外引流，但對(duì)腦室內(nèi)的膿胎及炎性組織、分隔很難湊效。近年來隨著神經(jīng)內(nèi)鏡包括腦室鏡的興起，腦室鏡在腦室感染中也有所應(yīng)用[1]，優(yōu)點(diǎn)在于可清除腦室內(nèi)膿苔、打通炎性分隔，縮短腦室感染的治療過程，提高腦室感染的治療效果。本研究回顧性分析我院2016 年1 月-2019 年12 月收治的60 例腦室感染患者，探討腦室鏡清除腦室內(nèi)膿苔及術(shù)后腦室灌洗、持續(xù)引流在腦室感染中的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月-2019 年12 月三峽大學(xué)人民醫(yī)院收治的腦室感染患者60 例作為研究對(duì)象。按照不同手術(shù)方式分為腦室鏡組和單純腦室外引流組，各30 例。腦室鏡組男18 例，女12 例；年齡15～68 歲，平均年齡（32.25±4.12）歲。單純腦室外引流組男21 例，女9 例；年齡18～69 歲，平均年齡（32.58±4.52）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審批，患者家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，符合顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)者[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肺部感染、高血壓、糖尿病等急慢性疾病者；合并嚴(yán)重低蛋白血癥、肝腎功能不全或疾病者。

1.3 方法

1.3.1 單純腦室外引流組 選擇腦室明顯擴(kuò)大或分隔明顯的一側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，在冠狀縫前2 cm，中線旁開2.5 cm 作一長約4 cm 直切口，全層切開頭皮及骨膜，骨膜剝離器向兩側(cè)分離，乳突撐開器撐開，顱骨鉆孔一枚，板障予以骨蠟止血。電灼硬腦膜后“+”字行切開。用帶芯引流管經(jīng)電凝過的皮質(zhì)按預(yù)定方向穿刺入側(cè)腦室。引流管穿過腦室壁時(shí)可感到阻力突然減小，拔出針芯可見腦脊液流出。引流管接Ommaya 囊后，埋在額部頭皮下。外接引流裝置引流腦脊液，同時(shí)靜脈足量、足療程、規(guī)范化使用抗生素抗感染治療，必要時(shí)鞘內(nèi)注射。

1.3.2 腦室鏡組 采用雙側(cè)腦室外引流（冠狀縫前2 cm，中線旁開2.5 cm）切口相連形成馬蹄形手術(shù)切口，基底部位于額部，皮瓣向額底翻轉(zhuǎn)。選擇腦室明顯擴(kuò)大或分隔明顯的一側(cè)鉆孔，腦穿針穿刺進(jìn)入側(cè)腦室，置入蛇牌腦室鏡。術(shù)中采用敏感抗生素素或頭孢或慶大霉素用生理鹽水稀釋后持續(xù)沖洗。腦室鏡下清除腦室壁上附著的膿苔，剝離炎性分隔組織（圖1）。對(duì)于室間孔堵塞的患者，行透明隔造瘺術(shù)，盡量清除室間孔及對(duì)側(cè)腦室炎性組織。根據(jù)有無導(dǎo)水管梗阻，必要時(shí)行三腦室底造瘺術(shù)。術(shù)后在腦室內(nèi)留置粗引流管。對(duì)側(cè)腦室常規(guī)行腦室-Ommaya 囊置入術(shù)。術(shù)后繼續(xù)使用抗生素鹽水由粗引流管流入，Ommaya 囊引流管流出，持續(xù)沖洗腦室系統(tǒng)，同時(shí)靜脈規(guī)范化使用抗生素抗感染治療。7～10 d 后拔除粗引流管，繼續(xù)保留Ommaya 囊行腦室外引流，必要時(shí)抗生素鞘內(nèi)注射。

圖1 腦室鏡直視下清除腦室內(nèi)膿苔

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定 比較兩組臨床指標(biāo)（退熱時(shí)間、腦室外引流時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間）、腦脊液及血清中感染相關(guān)細(xì)胞因子（C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、一氧化氮）。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3，4]：①治愈：顱內(nèi)感染臨床癥狀體征徹底消失，腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)連續(xù)3 次均為陰性；②顯效：顱內(nèi)感染的臨床癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)顯示逐漸好轉(zhuǎn)；③無效：病情無明顯變化甚至加重。治療總有效率=（治愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療療效比較 腦室鏡組治療總有效率高于單純腦室外引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療情況比較[n（%）]

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 腦室鏡組退熱時(shí)間、腦室外引流時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間均優(yōu)于單純腦室外引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)的比較（）

表2 兩組臨床指標(biāo)的比較（）

2.3 兩組腦脊液及血糖、血WBC 檢查比較 腦室鏡組腦脊液乳酸、血糖水平、腦脊液WBC、血WBC 低于單純腦室外引流組，腦脊液糖水平高于單純腦室外引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腦脊液及血糖、血WBC 比較（）

表3 兩組腦脊液及血糖、血WBC 比較（）

2.4 兩組感染相關(guān)細(xì)胞因子比較 腦室鏡組腦脊液和血清C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、一氧化氮均低于單純腦室外引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組感染相關(guān)細(xì)胞因子比較（）

表4 兩組感染相關(guān)細(xì)胞因子比較（）

3 討論

腦室感染常繼發(fā)于開發(fā)性顱腦損傷、廣泛顱底骨折、腦室外引流術(shù)、腦室腹腔分流術(shù)、外傷或腫瘤術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏等，其中腦室外引流是腦室感染最常見的原因，發(fā)生率為1%～24%[5]。研究表明[6]，腦室外引流管放置時(shí)間在2 周內(nèi)感染率為10%，超過2 周感染率為21.41%，常見原因有術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格、術(shù)后頭發(fā)生長致傷口及引流管周圍無菌條件不夠、引流管放置時(shí)間過長[7，8]、鞘內(nèi)注射時(shí)無菌操作不嚴(yán)格[9]、引流期間及拔管后切口腦脊液漏[10，11]等。腦室感染后可形成多發(fā)分隔、腦室積膿或孤立腦室，是臨床上非常棘手的問題。雖然近年來在分流管或腦室外引流管的制造工藝上有很大進(jìn)步，如銀離子、抗生素包埋的分流管或外引流相繼出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床，但其并不能減少腦室外引流或分流術(shù)后腦室感染的發(fā)生。同時(shí)，腦室感染后應(yīng)用大劑量抗生素，使得廣泛耐藥菌株的出現(xiàn)或真菌感染，導(dǎo)致腦室感染更為嚴(yán)重，病死率更高。

單純腦室外引流對(duì)腦室內(nèi)的膿胎及炎性組織、分隔很難奏效，其治療療效較不滿意。腦室鏡在腦室系統(tǒng)感染的治療中有巨大的應(yīng)用價(jià)值，部分患者長期使用大劑量抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，腦室內(nèi)出現(xiàn)膿苔及炎性粘連，腦脊液循環(huán)受阻出現(xiàn)腦積水，而腦室感染合并腦積水是腦室鏡治療的絕對(duì)適應(yīng)證，可在高清視野下清除腦室內(nèi)膿苔、打通炎性分隔，行透明隔造瘺或三腦室底造瘺，減少后期因腦積水需要行腦室腹腔分流術(shù)的概率，相當(dāng)一部分患者經(jīng)過內(nèi)鏡治療后可擺脫分流依賴[12,13]。本研究結(jié)果顯示，腦室鏡組治療有效率高于單純腦室外引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示腦室鏡可有效改善患者顱內(nèi)感染的臨床癥狀，效果確切。此外，本研究中腦室鏡組退熱時(shí)間、腦室外引流時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間均優(yōu)于單純腦室外引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腦室鏡組腦脊液乳酸、血糖水平、腦脊液WBC、血WBC 低于單純腦室外引流組，腦脊液糖水平高于單純腦室外引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腦室鏡組腦脊液和血清C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、一氧化氮均低于單純腦室外引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），考慮原因?yàn)槟X室鏡能直視下清除腦室內(nèi)膿胎及炎性組織，直接清除感染源，減少細(xì)菌毒素的釋放，減輕有害物質(zhì)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損傷，進(jìn)而改善了臨床指標(biāo)。

綜上所述，腦室鏡清除膿苔及術(shù)后腦室灌洗、引流可縮短腦室感染治療療程，減少腦室外引流時(shí)間，節(jié)約治療費(fèi)用，縮短住院天數(shù)，提高腦室感染的治愈率。