0.01%阿托品滴眼液控制青少年近視的效果及對調(diào)節(jié)功能的影響

鄭婕 廖榮豐 封利霞 何曉靜

近視是全球低視力最常見的原因之一，近年來患病率一直在急劇上升，預(yù)計到2050年，全球近視率預(yù)計將增加到50%[1]。亞洲人是近視高發(fā)人群，目前東南亞大學生中近視率高達90%[2，3]，中國更是近視大國。目前中國青少年近視發(fā)生率逐年升高，且呈現(xiàn)低齡化趨勢[4]。近視是白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜脫離和黃斑變性等退行性眼病的主要危險因素，而且不僅限于高度近視。目前抑制近視進展的方法有雙焦眼鏡、多焦眼鏡、角膜塑形鏡、低濃度阿托品等抗膽堿能藥物等[5]。近年來臺灣及新加坡等地開始使用低濃度阿托品控制近視，并取得了明確的效果。目前中國內(nèi)地，多采用OK鏡(Orthokeratoloy Lens)或多焦框架眼鏡等控制近視，使用阿托品滴眼液的較少，關(guān)于這方面的研究也不足。因此，收集了在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院視光門診就診的7～13歲近視患者74例，按自愿原則分為低濃度阿托品組、OK鏡組和框架鏡組，隨訪1年，觀察屈光度、眼軸以及調(diào)節(jié)功能的變化，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

一、研究對象

收集2018年1月至2019年1月間在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼視光中心就診的青少年近視患者74例(148只眼)，年齡7～13歲，平均(10.73±1.75)歲。其中框架鏡組25例(50只眼)，阿托品組23例(46只眼)，OK鏡組26例(52只眼)，均隨訪1年。納入標準：最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)≥1.0；等效屈光度≤-2.00 D；散光≤2.00 D；排除標準：斜視，弱視、眼球震顫，眼內(nèi)手術(shù)史者。所有研究對象均經(jīng)裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡、非接觸眼壓和醫(yī)學驗光等基本檢查，所有患者隨訪不低于12個月。本研究遵循赫爾新基宣言，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽訂知情同意。

二、處理方法

1.阿托品組告知患兒及監(jiān)護人0.01%阿托品可能存在的不良反映并囑患者實驗前3 d睡前僅1只眼滴用阿托品滴眼液，無不適后每晚睡前雙眼各滴1滴0.01%阿托品滴眼液。白天佩戴單焦點框架鏡。隨訪時及時調(diào)整框架鏡度數(shù)及鏡框變形磨損，并仔細檢查眼部健康狀況，詢問有無過敏、干澀等情況，問卷調(diào)查有無閱讀障礙、眩光及其他不適狀態(tài)，并予以相應(yīng)處理。

2.OK鏡組：完善檢查后，根據(jù)眼部參數(shù)進行OK鏡試戴評估，所有鏡片光學區(qū)覆蓋瞳孔區(qū)，各弧區(qū)熒光分布良好，鏡片活動度1～2 mm,夜間佩戴大于8 h，每周不少于6 d，父母及兒童均被詳細告知護理及注意事項，定片佩戴后1 d、1周、1個月、3個月、6個月以及1年隨訪，如有異常情況隨時復(fù)診，所有納入研究的患兒之前未佩戴過OK鏡。

3.框架鏡組要求白天全天佩戴足矯單焦點框架鏡，隨訪發(fā)現(xiàn)等效屈光度增加0.5 D或BCVA下降則及時調(diào)整或更換框架鏡。

三、觀察指標

以下各項指標檢測均由同一經(jīng)驗豐富的視光師測量。

1.眼軸及瞳孔直徑常瞳下使用生物測量儀(LS900，瑞士海格)行測量，遮蓋一眼，另一眼固視前方測量眼軸長度及瞳孔直徑，測3次取平均值。

2.等效屈光度每隔5 min進行托吡卡胺滴眼液點雙眼，共點4次，半暗室中檢影驗光同時參考電腦驗光度數(shù)，檢查BCVA給出最終屈光度。必要時復(fù)光以確定BCVA及屈光度。等效屈光度(D)=球鏡(D)+柱鏡(D)/2。

3.調(diào)節(jié)幅度(amplitude ,AMP)使用全自動驗光儀，良好光照下，被檢查者足矯，遮蓋一眼,選取近視力表最佳視力的上一行某一固定視標，從40 cm處緩慢勻速移近，直到患者訴首次的持續(xù)模糊，記錄距離，AMP(D)=1/模糊點距離(m)。

4.調(diào)節(jié)靈敏度(adjustment sensitivity,AS)雙眼遠距離矯正，將20/30視標卡置于40 cm處，使用±2.00 D翻轉(zhuǎn)拍，先正透鏡，清晰時翻轉(zhuǎn)為負透鏡，如此循環(huán)，記錄1 min內(nèi)翻轉(zhuǎn)圈數(shù),分別記錄右眼、左眼及雙眼的調(diào)節(jié)靈敏度(circle per minute,Cpm)。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對資料進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、基線數(shù)據(jù)比較

框架鏡組年齡(10.68±1.89)歲,阿托品組(10.43±2.29)歲，OK鏡組(11.04±2.01)歲，3組間年齡差異無統(tǒng)計學意義(F=0.534,P=0.589)。3組間基線眼軸(F=0.108,P=0.898)、等效屈光度(F=0.913,PP=0.403)、瞳孔(F=0.136,P=0.873)、AMP(F=0.890,P=0.413)及AS(F=0.222,P=0.801)比較，差異均不具有統(tǒng)計學意義。見表1。

二、眼軸和屈光度變化

6個月后，框架鏡組眼軸增加(0.26±0.16)mm,阿托品組增加(0.15±0.16)mm，OK鏡組增加(0.12±0.12)mm；1年后框架鏡組眼軸增加(0.40±0.14)mm,阿托品組增加(0.25±0.11)mm，OK鏡組增加(0.19±0.18)mm。與框架鏡比較，阿托品組和OK鏡組6個月后眼軸差及1年后眼軸差較小(P﹤0.001)；但阿托品組和OK鏡組6個月眼軸差(P=0.182)、1年眼軸差(P=0.051)比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 3組患者的基線數(shù)據(jù)

1年后，阿托品組等效屈光度增加(0.53±0.26) D，相比框架鏡組(0.88±0.47) D增加少(P<0.001)；較OK鏡組(0.31±0.30)D增加多(P=0.003)。見表2。

表2 3組患者6個月和1年后眼軸及屈光度變化

三、調(diào)節(jié)指標變化

1年后，阿托品組瞳孔直徑為(6.57±0.92)mm，較框架鏡組(6.24±1.08)mm大(P=0.012)，與OK鏡組(6.35±1.24)比較，無明顯差異(P=0.299)。1年后，阿托品組AMP為(12.14±2.12)D，較框架鏡組(13.93±3.12)D和OK鏡組(14.73±3.77)D小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；框架鏡組和OK鏡組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.196)。

1年后，OK鏡組調(diào)節(jié)靈敏度為(10.82±3.12)cpm，框架鏡組為(9.39±3.08)cpm，阿托品組為(6.43±3.32)cpm，3組間兩兩比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。見表3。

表3 1年后的瞳孔直徑、調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈敏度比較

討 論

近視控制治療的最終目標是在近視進展最活躍的幾年內(nèi)加以控制，以減少高度近視的發(fā)生率。Donovan等[6]研究發(fā)現(xiàn)8～15歲之間近視進展最快，歐美人為0.6 D/年，亞洲人則是0.7 D/年。本研究選取的樣本為7～13歲的兒童。為體現(xiàn)0.01%阿托品的控制效果，選取了同期使用OK鏡的兒童以及佩戴單焦點框架鏡的兒童進行對比。

本研究中阿托品組6個月眼軸增加(0.15±0.16)mm，1年眼軸增加(0.25±0.11)mm，分別低于框架鏡組[6個月增加(0.26±0.16)mm，1年增加(0.40±0.14)mm]，但與OK鏡組接近[6個月增加(0.12±0.12)mm，1年增加(0.19±0.18)mm]。從等效屈光度來看，阿托品組1年增加(0.53±0.26)D,明顯低于框架鏡組的(0.88±0.47) D,但高于OK鏡組的(0.31±0.30) D。所以綜合眼軸和等效屈光度數(shù)據(jù)分析，0.01%阿托品控制近視的效果要優(yōu)于框架鏡，但遜于OK鏡。2016年，Huang等[7]發(fā)表了近視干預(yù)治療的META分析，研究納入了30個臨床試驗(共5422眼),發(fā)現(xiàn)使用0.01%阿托品滴眼液1年后的屈光度變化為0.53 D，軸長變化為0.15 mm,與安慰劑或框架鏡對比能明顯延緩近視進展，與本研究結(jié)果相似，但他們研究中的眼軸增長較多。

相比框架鏡組和OK鏡組，阿托品組的瞳孔明顯擴大，由基線(6.17±1.01)mm增加到1年后的(6.57±0.92)mm，但我們在隨訪中未發(fā)現(xiàn)房角狹窄、眼壓過高等情況。問卷調(diào)查亦無閱讀困難或過敏等不適，僅有1名兒童前期訴晨起畏光，建議佩戴遮陽帽；1名兒童訴輕微眩光，因未影響視物，未予特殊處理。值得注意的是，阿托品的近視控制效果在青少年中比在年幼的兒童中更強[8]。本研究同樣觀察到年齡與治療效果大小之間的非顯著相關(guān)性，可能因為年齡的增長，近視進展減少。

1年后，阿托品組,AMP小于框架鏡組和OK鏡組，1年后調(diào)節(jié)靈敏度也明顯低于框架鏡組和OK鏡組。AMP反映了調(diào)節(jié)的儲備與潛力，調(diào)節(jié)靈敏度高反映了調(diào)節(jié)的速度和準確性。根據(jù)Hofstetters公式，最小AMP=15-1/4年齡，正常AMP應(yīng)大于最小AMP至少2 D[9]。一年后，阿托品組AMP接近最小AMP為15-0.25×11.43=12.14，低于正常AMP；阿托品組調(diào)節(jié)靈敏度下降，接近學齡兒童的最低值6 cpm[10]。Nishiyama等[11]對6～12歲的日本人近視眼進行了同樣的測量，發(fā)現(xiàn)使用阿托品0.01%，調(diào)節(jié)能力降低1.5 D，瞳孔擴張0.7 mm。Chia等報告瞳孔擴大1 mm，調(diào)節(jié)幅度減少了2 D，近視力降低0.02 logMAR[12]。Loughman 等[13]也發(fā)現(xiàn)雖然眩光略有增加，但對視力和閱讀速度沒有負面影響。

阿托品的抗調(diào)節(jié)特性曾被認為可以延緩近視進展，但最近的研究表明阿托品主要通過調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和鞏膜的肌原性受體的非調(diào)節(jié)機制來延緩近視[14]。但必須注意的是，即便是低濃度阿托品也可能對兒童的調(diào)節(jié)功能產(chǎn)生影響。因為青少年會因為學習而不斷地在近距離和遠距離的視覺目標之間進行交換。調(diào)節(jié)能力下降，會引發(fā)視疲勞，閱讀障礙等一系列問題。相反的，本研究中OK鏡組調(diào)節(jié)靈敏度增加，且高于1年后的框架鏡組，與Zhu等[15]的結(jié)論一致。OK鏡可使視網(wǎng)膜周圍屈光由遠視性離焦變?yōu)榻曅噪x焦，改善視網(wǎng)膜，特別是外周視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量，使得進入或離開大腦皮層的視覺信號更加精確的，從而提高了調(diào)節(jié)反應(yīng)的準確性[16]。

Huang等[7]在最新的MATA分析中發(fā)現(xiàn)阿托品藥是降低兒童近視進展最有效的方法。但長期以來阿托品產(chǎn)生的眼部不良反應(yīng)如短期的瞳孔擴張、畏光和視近困難(睫狀體麻痹)，長期的眼壓升高，紫外線暴露過多所致視網(wǎng)膜血管疾病和白內(nèi)障形成[17]都限制了其應(yīng)用。盡管如此，局部使用阿托品已成為整個東亞和東南亞近視治療的主流，特別在中國臺灣，約50%的進展性近視患者使用阿托品時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生率與阿托品濃度呈正相關(guān)[18]。2012年新加坡一項研究引發(fā)全球?qū)Φ蜐舛劝⑼衅返呐d趣，Chia等[12]研究中發(fā)現(xiàn)0.01%阿托品滴眼液2年內(nèi)減少近視進展的程度幾乎與較高濃度(0.5%和0.1%)無差別，而且對瞳孔大小、調(diào)節(jié)功能等方面影響最小。Galvis等[19]認為5年持續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)0.01%阿托品近視反彈最小。因此，我們使用阿托品進行2年的初步治療，如果進展迅速，可將阿托品與戶外時間相結(jié)合，逐步增加濃度或?qū)嵤┨娲煼?如角膜塑形術(shù))。

近視的病因不明確，既有遺傳因素，也有環(huán)境因素，研究中也對患兒進行簡單的遺傳和環(huán)境行為問卷，但未量化分析，且樣本量小隨訪時間短，可能會出現(xiàn)一定的偏倚。

防控近視需要多樣化和個性化[20]。OK鏡已被證實控制近視效果明確，本研究也發(fā)現(xiàn)其對調(diào)節(jié)功能有正向影響。不過臨床中仍有部分兒童因為眼部參數(shù)不合適，如角膜曲率過高或過低、干眼、結(jié)膜炎癥等慢性眼表疾病等而不能佩戴OK鏡。對于這一部分青少年，使用0.01%阿托品滴眼液是個有效的替代方案。同時為了減少對調(diào)節(jié)功能的影響，必須定期監(jiān)測調(diào)節(jié)功能，必要時配合調(diào)節(jié)訓(xùn)練。