圍術(shù)期一體化保溫模式在腹腔鏡下先天性巨結(jié)腸手術(shù)中的應(yīng)用

曹菁芩 唐巧麗 蔡聰聰

[摘要] 目的 探討圍術(shù)期一體化保溫模式在腹腔鏡下先天性巨結(jié)腸手術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院2016年10月～2018年10月收治的140例先天性巨結(jié)腸手術(shù)患兒的臨床資料，根據(jù)隨機(jī)紙片法進(jìn)行分組，對(duì)照組和觀察組，每組各70例。對(duì)照組給予常規(guī)保溫護(hù)理措施，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予圍術(shù)期一體化保溫模式。觀察兩組患兒進(jìn)入手術(shù)室（T1），麻醉后30 min（T2）、60 min（T3）、90 min（T4），手術(shù)結(jié)束（T5）時(shí)中心體溫、血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）、心率（HR）及不良反應(yīng)發(fā)生率，比較兩組患兒家屬配合度和滿意度情況。 結(jié)果 T1～T5時(shí)點(diǎn)，觀察組患兒中心體溫比較，對(duì)照組患兒BIS比較，兩組患兒SpO2、HR、PetCO2組內(nèi)比較，SpO2、PetCO2組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;觀察組患兒T4、T5時(shí)點(diǎn)的BIS均高于T2、T3時(shí)點(diǎn)，且高于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩組患兒T1～T3時(shí)點(diǎn)的中心體溫、BIS、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;對(duì)照組患兒T4時(shí)點(diǎn)的中心體溫降低，T5時(shí)點(diǎn)的中心體溫降到最低。觀察組患兒T4、T5時(shí)點(diǎn)的中心體溫高于對(duì)照組，HR低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;觀察組患兒蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)、寒戰(zhàn)、局部壓傷、低氧血癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，觀察組患兒家屬配合度和滿意度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 圍術(shù)期一體化保溫模式在腹腔鏡下先天性巨結(jié)腸手術(shù)中應(yīng)用，可以降低低體溫發(fā)生率，縮短蘇醒時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 圍術(shù)期一體化保溫模式;腹腔鏡;先天性巨結(jié)腸手術(shù);中心體溫;血氧飽和度;麻醉深度;呼氣末二氧化碳分壓;心率

[中圖分類號(hào)] R656.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）07（a）-0177-04

Application of congenital giant colon surgery in peritoneoscope by perioperative integrated insulation mode

CAO Jingqin1? ?TANG Qiaoli1? ?CAI Congcong2

1.Ward Two of Paediatric Surgery， Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai? ?200092， China; 2.the Operation Room， Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai? ?200092， China

[Abstract] Objective To approach result of congenital giant colon surgery in peritoneoscope by perioperative integrated insulation mode. Methods The clinical data of 140 congenital giant colon surgery children in Xinhua Hospital Affiliated to Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine from October 2016 to October 2018 were analyzed， which was to be divided into two groups by random paper method， control group and detection group， with 70 cases in each group. The control group was given routine thermal insulation nursing measures， and the observation group was given perioperative integrated thermal insulation mode on the basis of the control group. The central body temperature， oxygen saturation （SpO2）， bispectralindex （BIS）， end-tidal carbon dioxide partial pressure （PetCO2）， heart rate （HR） of children in two groups were detected at the time of entering the operating room （T1）， 30 min （T2） after anesthesia， 60 min （T3）， 90 min （T4）， and end of operation （T5）， the untoward reaction rate of children in two groups were detected， the family cooperation and satisfaction of children in two groups were compared. Results There was no statistical significance in the comparison of the central body temperature of children in detection group and BIS in control group， SpO2， HR or PetCO2 of children in two groups， the comparison of SpO2， PetCO2 of children between two groups at T1-T5 （P > 0.05）; the BIS of children in detection group at T4， T5 were higher than those at T2， T3， and the control group at the same time point， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in central body temperature， BIS or HR at T1-T3 between two groups （P > 0.05）; the central body temperature of children in control group lower at T4， and T5 was the minimize， the central body temperature of children in detection group at T4 and T5 time point were higher than control group， and the HR was lower than the control group， the differences were statistical significance （P < 0.05）. The incidence of recovery time extended， shiver， local pressure injury， hypoxemia rate of detection group children was lower than control group， the family cooperation and satisfaction of children in detection group were higher than control group， the differences were statistical significance （P < 0.05）. Conclusion The application of congenital giant colon surgery in peritoneoscope by perioperative integrated insulation mode， which could decrease hypothermia rate， cut down wake up time， decrease complications rate， it is worth to be used.

[Key words] Perioperative integrated insulation mode; Peritoneoscope; Congenital giant colon surgery; Central body temperature; SpO2; BIS; PetCO2; HR

先天性巨結(jié)腸屬于臨床常見(jiàn)的消化道畸形，其主要臨床癥狀是胎糞性便秘、嘔吐及腹脹，即出現(xiàn)功能性腸梗阻[1-2]。臨床治療主要以手術(shù)為主，腹腔鏡下經(jīng)肛門先天性巨結(jié)腸術(shù)是常用的微創(chuàng)治療方法，其不需要開腹進(jìn)行結(jié)腸的游離，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，但是處于圍術(shù)期的患兒，容易出現(xiàn)低體溫，延長(zhǎng)了蘇醒時(shí)間，增加了寒戰(zhàn)和局部壓傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，危及患兒生命安全[3-4]。預(yù)防圍術(shù)期低體溫發(fā)生比例，提高患者預(yù)后水平具有重要的意義[5]。筆者將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2018年10月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院收治的140例先天性巨結(jié)腸手術(shù)患兒臨床資料進(jìn)行分析，根據(jù)隨機(jī)紙片法進(jìn)行分組，對(duì)照組70例，男45例，女25例;月齡2～28個(gè)月，平均（10.2±4.3）個(gè)月;平均手術(shù)時(shí)間（64.8±21.7）min。觀察組70例，男35例，女35例;月齡3～27個(gè)月，平均（10.9±4.2）個(gè)月;平均手術(shù)時(shí)間（65.4±20.6）min。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒術(shù)前無(wú)發(fā)熱、過(guò)低體溫表現(xiàn)，術(shù)前1 d，在病房?jī)?nèi)測(cè)定體溫36.0～37.0℃;②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[6]Ⅰ～Ⅱ級(jí);③患兒手術(shù)采用靜息復(fù)合全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前、術(shù)中診斷不一致，從而中途改變手術(shù)方法的患兒;②停止應(yīng)用保溫設(shè)施或者增加保溫設(shè)施的患兒。本研究在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行，兩組患兒家屬在知情同意下參與本調(diào)查。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)保溫護(hù)理措施，對(duì)患兒手術(shù)和病房環(huán)境溫度進(jìn)行調(diào)整和設(shè)置，保持溫度24～28℃，相對(duì)濕度50%～60%，輸液時(shí)給予常規(guī)加溫。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予圍術(shù)期一體化保溫模式，①恒溫轉(zhuǎn)運(yùn)患兒：通過(guò)溫箱或保暖棉衣將患兒從病房送到手術(shù)室;②使用恒溫水毯：患兒進(jìn)入手術(shù)室前30 min，將恒溫水毯鋪在手術(shù)室床上，設(shè)定暖風(fēng)機(jī)的溫度為41℃，設(shè)定水毯溫度為37℃，維持恒定溫度;③給予液體加溫：使用消毒液和輸液時(shí)，均通過(guò)恒溫箱加溫后使用;④局部保溫：根據(jù)患兒心電監(jiān)護(hù)、導(dǎo)尿和動(dòng)靜脈穿刺特點(diǎn)，做好患兒加蓋保暖工作，盡可能減少患兒暴露的范圍。

1.3 觀察指標(biāo)

進(jìn)入手術(shù)室（T1），麻醉后30 min（T2）、60 min（T3）、90 min（T4）、手術(shù)結(jié)束（T5）時(shí)，觀察兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)中心體溫情況，主要的肛溫情況;觀察兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)血氧飽和度（SpO2）情況，抽取患者動(dòng)脈血，采用血?dú)夥治鰞x測(cè)定SpO2、PetCO2;觀察兩組患兒麻醉深度——腦電雙頻指數(shù)（BIS）情況，采用麻醉深度監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行BIS測(cè)定;觀察兩組患兒呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）、心率（HR）;觀察兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)、寒戰(zhàn)、局部壓傷、低氧血癥;觀察兩組患兒家屬配合度和滿意度情況，配合度采用自擬問(wèn)卷調(diào)查的方式，主要觀察患兒家屬配合臨床治療、護(hù)理，遵從醫(yī)囑服藥等情況，配合度總分100分，分?jǐn)?shù)>80分為配合，≤80分為不配合，配合度=配合人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%[7]。滿意度采用自擬問(wèn)卷調(diào)查的方式，主要觀察患兒家屬對(duì)于護(hù)理操作、健康宣教、服藥指導(dǎo)等，總分100分，分?jǐn)?shù)≥80分為滿意，反之<80分為不滿意，滿意度=滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)中心體溫比較

觀察組患兒T1～T5時(shí)點(diǎn)中心體溫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），對(duì)照組患兒T4時(shí)中心體溫降低，T5時(shí)中心體溫降到最低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩組患兒T1～T3時(shí)點(diǎn)中心體溫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），觀察組患兒T4、T5時(shí)點(diǎn)中心體溫均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)SpO2比較

T1～T5時(shí)點(diǎn)，兩組患兒SpO2組內(nèi)、組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)BIS比較

對(duì)照組患兒T1～T5時(shí)點(diǎn)的BIS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），觀察組患兒T4、T5時(shí)點(diǎn)的BIS均高于T2、T3時(shí)點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩組患兒T1～T3時(shí)點(diǎn)的BIS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），觀察組患兒T4、T5時(shí)點(diǎn)的BIS均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)PetCO2比較

T1～T5時(shí)點(diǎn)，兩組患兒PetCO2組內(nèi)、組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)HR比較

觀察組患兒T1～T5時(shí)點(diǎn)的HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），對(duì)照組患兒T4時(shí)點(diǎn)HR升高，T5時(shí)點(diǎn)HR升到最高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩組患兒T1～T3時(shí)點(diǎn)的HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），觀察組患兒T4、T5時(shí)點(diǎn)的HR均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生比較

觀察組患兒蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)、寒戰(zhàn)、局部壓傷、低氧血癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表6。

表6? ?兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生比較[例（%）]

2.7 兩組患兒家屬配合度和滿意度比較

觀察組患兒家屬配合度和滿意度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表7。

3 討論

先天性巨結(jié)腸的病變是以腸壁肌層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失為主要特征的腸道發(fā)育畸形，其發(fā)生率達(dá)到1/5000，常采用腹腔鏡下先天性巨結(jié)腸手術(shù)進(jìn)行治療，但是需要注意的是，圍術(shù)期容易發(fā)生低體溫癥狀，影響手術(shù)效果，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性[9-10]。造成患兒低體溫原因比較復(fù)雜，主要包括以下幾個(gè)方面：①患兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完整，基礎(chǔ)代謝率較低，體溫自我調(diào)節(jié)能力較差，容易受到周圍環(huán)境影響;②患兒體表面積/體重的比值相對(duì)較大，散熱程度也相對(duì)較大，加上手術(shù)切口表面皮膚的暴露，均會(huì)造成體溫的降低[11-12];③患兒全身麻醉之后，機(jī)體的神經(jīng)傳導(dǎo)功能發(fā)生暫時(shí)性的失常，降低了體溫調(diào)節(jié)能力，患兒體溫容易受到手術(shù)室溫度的影響，可能發(fā)生患兒體溫降低;④患兒手術(shù)過(guò)程中，需要消毒液擦拭手術(shù)切口周圍皮膚，消毒液一方面低于室溫和患兒體溫，同時(shí)消毒液的揮發(fā)也會(huì)帶走患兒身體熱量，引發(fā)低體溫[13-14];⑤患兒手術(shù)過(guò)程中，需要輸入液體或血液，同時(shí)腹腔沖洗液也會(huì)進(jìn)入患兒體內(nèi)，這些液體均會(huì)帶走患兒身體熱量，降低患兒體溫[15-16]。低體溫可能造成患兒機(jī)體各類癥狀的發(fā)生，主要包括下述幾個(gè)方面：①患兒低體溫會(huì)影響患兒機(jī)體免疫應(yīng)激能力，造成術(shù)后凝血功能障礙，進(jìn)而誘發(fā)感染，延遲手術(shù)切口愈合時(shí)間[17-18];②低體溫會(huì)降低氧合血紅蛋白的釋放氧能力，造成患兒出現(xiàn)代謝性酸中毒，呼吸抑制，降低心臟排血量，進(jìn)而出現(xiàn)缺氧癥狀，影響了機(jī)體內(nèi)環(huán)境和代謝水平[19-20]。

本研究結(jié)果提示，患兒體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)生不成熟，其血管多、皮下脂肪少，機(jī)體的熱傳導(dǎo)性強(qiáng)，代謝效率高，患兒體內(nèi)熱量散發(fā)快，很容易發(fā)生低體溫?；純涸趪g(shù)期，隨著手術(shù)切口的打開，腹腔內(nèi)熱量會(huì)隨之釋放，患兒保暖措施、室內(nèi)溫度、麻醉劑等均會(huì)對(duì)患兒體溫調(diào)節(jié)造成影響，加上患兒術(shù)后輸入液體也會(huì)帶走機(jī)體的熱量，進(jìn)而出現(xiàn)低體溫。但是本研究中，通過(guò)一體化保溫模式的實(shí)施，預(yù)防了低體溫的發(fā)生率，保持了體溫恒定正常，提高了手術(shù)效率。一體化保溫模式的實(shí)施，體溫、HR處于正常狀態(tài)，逐步蘇醒，而對(duì)照組的體溫降低較快，HR明顯增快，可能造成蘇醒延遲。一體化保溫模式可以在術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備工作，手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后均有高效的保溫措施，降低了患兒體溫散失的比例，保證了患兒體溫處于恒定狀態(tài)，相關(guān)低溫因素對(duì)于患兒影響較小，隨著患兒逐步蘇醒，BIS值明顯升高，而對(duì)照組在手術(shù)結(jié)束后，受到一些低溫因素影響，BIS沒(méi)有明顯變化，但是HR明顯增快。在一定程度上，增加了患兒蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，降低了寒戰(zhàn)、局部壓傷、低氧血癥的發(fā)生率。觀察組患兒家屬配合度和滿意度均高于對(duì)照組，提示通過(guò)圍術(shù)期一體化保溫模式的應(yīng)用，使患兒不良情緒得到改善，患兒家屬有賓至如歸的感覺(jué)，提高了患兒家屬配合度和滿意度，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的信任感。

綜上所述，圍術(shù)期一體化保溫模式在腹腔鏡下先天性巨結(jié)腸手術(shù)中應(yīng)用，可以降低低體溫發(fā)生率，縮短蘇醒時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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