供方視角下家庭醫(yī)生服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)與防控

潘佳欣 崔圓月 胡凌娟 郭夢穎 孫靖凱

[摘要] 2018年9月29日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》（以下簡稱“《指導(dǎo)意見》”）?！吨笇?dǎo)意見》在簽約服務(wù)的提供主體、對象、協(xié)議等方面規(guī)范了家庭醫(yī)生服務(wù)的管理，進(jìn)一步保障了簽約家庭的權(quán)益。相較于服務(wù)的接受方而言，《指導(dǎo)意見》對服務(wù)的提供方——家庭醫(yī)生的權(quán)益保障還不到位。在責(zé)任承擔(dān)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)地點(diǎn)、支付來源、培養(yǎng)體系等方面存在風(fēng)險(xiǎn)。因此，在防范簽約家庭面臨的風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也應(yīng)考慮到服務(wù)提供方——家庭醫(yī)生面臨的風(fēng)險(xiǎn)并加以防控。

[關(guān)鍵詞] 家庭醫(yī)生;簽約服務(wù);服務(wù)提供方;風(fēng)險(xiǎn)防控

[中圖分類號(hào)] R197.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）07（a）-0160-05

Risks and prevention of family doctor services from the perspective of the supplier

PAN Jiaxin? ?CUI Yuanyue? ?HU Lingjuan? ?GUO Mengying? ?SUN Jingkai

School of Management， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100020， China

[Abstract] Nation Health Commission of the People′s Republic of China and State Administration of Traditional Chinese Medicine of the People′s Republic of China Issued Guilding Opinions on Standardizing the Administration of Contractual Service from Family Doctors （"the Guilding" for short） On September 29， 2018. The Guideline standardizes the management of family doctor services in terms of the agreement on the subject and object of providing contracted services and further protects the rights and interests of contracted families. Compared with the recipients of the services， the Guideline is not enough to protect the rights and interests of the providers′ family doctors. There are risks in terms of responsibility for service content， service location， payment source training system and other aspects. Therefore， while preventing risks faced by contracted families， risks faced by family doctors of service providers should also be taken into account and prevention.

[Key words] Family doctor; Signing services; Service provider; Risk prevention

近年來，國家非常重視推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。2016年中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，從戰(zhàn)略角度強(qiáng)調(diào)了完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、全面建立成熟完善的分級診療制度。2018年人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布了《關(guān)于完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資政策保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（人社部發(fā)〔2018〕17號(hào)），提出要提升全科醫(yī)生工資，統(tǒng)籌平衡與當(dāng)?shù)乜h區(qū)級公立醫(yī)院績效工資水平的關(guān)系，從薪酬的角度激勵(lì)全科醫(yī)生，提升其工作積極性。家庭醫(yī)生簽約制度旨在讓每個(gè)居民都擁有“健康守門人”。數(shù)據(jù)顯示，截至2017年12月中旬，上海市簽約居民超過335萬人，其中60歲以上老年人簽約率達(dá)到65.80%，但是簽約居民卻反映“簽與不簽”差別度不大[1]。江蘇省約70%的機(jī)構(gòu)已簽約人口總數(shù)與簽約服務(wù)轄區(qū)內(nèi)常住人口數(shù)之比低于30%，已簽約重點(diǎn)人口數(shù)與已簽約的人口總數(shù)之比超過50%的機(jī)構(gòu)占50.5%，這說明當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)尚在推行[2]。截至2017年12月25日，云南大理市共組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)205個(gè)共679人，簽約覆蓋率為31.95%[3]。從上海、江蘇、大理等地的實(shí)施情況來看，各地的簽約進(jìn)展情況差別較大。上海市重點(diǎn)簽約人群簽約率雖高，但居民對服務(wù)效果卻不是很認(rèn)可。導(dǎo)致這一現(xiàn)象出現(xiàn)的原因有很多，但主要原因在于簽約雙方權(quán)責(zé)不明、制度保障不完善。學(xué)者們也嘗試從法律層面探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中存在的各種法律風(fēng)險(xiǎn)。學(xué)者于麗君等[4]更是從患者的角度出發(fā)，分析了服務(wù)中存在的法律風(fēng)險(xiǎn)并提出了防范措施。家庭醫(yī)生服務(wù)的接受者和提供者作為簽約的主體應(yīng)平等的享有權(quán)利與履行義務(wù)，但由于醫(yī)患雙方承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)具有不對稱性，社會(huì)輿論會(huì)更偏向患方，以致于我們常常忽視了家庭醫(yī)生在診療活動(dòng)中面臨的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，家庭醫(yī)生的權(quán)益也需要被保護(hù)。本文就家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中供方可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分析，并提出了一些看法。

1 簽約服務(wù)中供方的風(fēng)險(xiǎn)

1.1 責(zé)任承擔(dān)界定不清

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國尚處于起步階段，目前我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)中，還沒有對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容，如診療活動(dòng)的范圍、診療時(shí)間、轉(zhuǎn)診情況做詳細(xì)規(guī)定。盡管在《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》（以下簡稱“《指導(dǎo)意見》”）中豐富了服務(wù)的內(nèi)容，但其中“根據(jù)簽約居民的需求”“依法依約為其提供簽約服務(wù)”等要求在服務(wù)過程中難以實(shí)現(xiàn)。如果居民的需求不合理，該如何協(xié)調(diào)？如何界定服務(wù)能力是高還是低？其標(biāo)準(zhǔn)在哪里？家庭醫(yī)生可協(xié)調(diào)的資源有限，不能為有需求的居民及時(shí)轉(zhuǎn)診、預(yù)約上級醫(yī)院的床位[5]。家庭醫(yī)生如何在不延誤患者病情又不浪費(fèi)醫(yī)療資源的情況下將患者轉(zhuǎn)診到二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)？如果延誤了病情，又該如何歸責(zé)？這些潛在風(fēng)險(xiǎn)在法律層面尚無明確答案。

1.2 服務(wù)內(nèi)容尚不明確

《指導(dǎo)意見》提出家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)依法依約為簽約居民提供基礎(chǔ)性和個(gè)性化簽約服務(wù)?；A(chǔ)性簽約服務(wù)包括基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù);個(gè)性化簽約服務(wù)是在基礎(chǔ)性簽約服務(wù)的內(nèi)容之外，提供的包括健康管理、優(yōu)先預(yù)約服務(wù)、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)、各地因地制宜開展的其他服務(wù)等?！吨笇?dǎo)意見》雖近乎詳盡地列舉了家庭醫(yī)生可以提供的服務(wù)，卻未明確服務(wù)過程中家庭醫(yī)生的工作目標(biāo)和工作重點(diǎn)，致使家庭醫(yī)生難以精準(zhǔn)地向簽約家庭提供服務(wù)，降低了工作效率。

同時(shí)《指導(dǎo)意見》也并未就基礎(chǔ)性簽約服務(wù)和個(gè)性化簽約服務(wù)的地位做一個(gè)說明。基礎(chǔ)性服務(wù)和個(gè)性化服務(wù)是否都是強(qiáng)制性的任務(wù);亦或是基礎(chǔ)性服務(wù)是必須提供的，而個(gè)性化服務(wù)并非必須？如果兩種服務(wù)的地位不一樣，考核標(biāo)準(zhǔn)該如何制訂、服務(wù)質(zhì)量應(yīng)如何評價(jià)？由于個(gè)體健康狀況的差異性，家庭醫(yī)生提供的個(gè)性化服務(wù)包也是不一樣的。針對不同的服務(wù)包，如何合理評價(jià)考核家庭醫(yī)生的服務(wù)，使其感到公平，這些問題還需深入探討。

1.3 服務(wù)地點(diǎn)存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

簽約服務(wù)的地點(diǎn)理論上為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和簽約居民家中。在診療儀器設(shè)備不方便攜帶，診療活動(dòng)中可能出現(xiàn)重大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)，應(yīng)該由簽約家庭到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)。行動(dòng)不便、符合服務(wù)條件而且有服務(wù)需求的簽約居民可享受上門服務(wù)，如靜脈輸液等。家庭病床靜脈輸液存在以下三種風(fēng)險(xiǎn)：其一是類似過敏、輸液反應(yīng)等的不可預(yù)期風(fēng)險(xiǎn);其二是穿刺引起的相關(guān)并發(fā)癥，如針頭滑出導(dǎo)致局部腫脹、補(bǔ)液不滴、滴速過快、局部皮膚瘀青等癥狀;其三是管理問題，例如陪護(hù)人員或家屬的操作失誤、醫(yī)療廢棄物處理不當(dāng)?shù)萚6]。輸液的風(fēng)險(xiǎn)隱患除了與家庭醫(yī)生的技術(shù)水平密切相關(guān)以外，某些不可預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)也可能造成醫(yī)療事故。輸液耗時(shí)較長，家庭醫(yī)生不可能全程陪護(hù)，而家屬又無專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，發(fā)生了突發(fā)狀況無法自行處理;且大多數(shù)家庭無齊全的醫(yī)療設(shè)備，在此種情況下，若發(fā)生突發(fā)情況或醫(yī)療意外情況時(shí)，該如何歸責(zé)？“居民家中”這一地點(diǎn)很明顯不屬于任何一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，家庭醫(yī)生會(huì)不會(huì)被認(rèn)定為未在規(guī)定的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)行醫(yī)？目前尚未從法律層面規(guī)范服務(wù)地點(diǎn)，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛會(huì)給家庭醫(yī)生帶來無法忽視的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 支付來源無從保證

《指導(dǎo)意見》提出簽約服務(wù)費(fèi)可由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等分擔(dān)，要積極爭取財(cái)政等部門支持。在醫(yī)療費(fèi)用快速增長、醫(yī)?；鹈媾R巨大的支付壓力的背景下，有些地區(qū)醫(yī)保經(jīng)費(fèi)支持力度無法承擔(dān)簽約服務(wù)費(fèi)。基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)是由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向居民提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的成本補(bǔ)償。顯然家庭醫(yī)生的工作范圍不僅限于基本公共衛(wèi)生方面，還包括其他個(gè)性化服務(wù)。如果讓基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)來負(fù)擔(dān)簽約服務(wù)費(fèi)，既不能大幅提高全科醫(yī)生的薪酬，也無法體現(xiàn)家庭醫(yī)生工作的勞務(wù)價(jià)值[7]。據(jù)調(diào)查，家庭醫(yī)生為減少簽約阻力，使簽約順利進(jìn)行，多向居民推薦無須自付費(fèi)用的基礎(chǔ)服務(wù)包。超過免費(fèi)上門服務(wù)次數(shù)后，珠三角被調(diào)查的居民中有32.9%表示不愿意支付額外的費(fèi)用;被評估的居民中48.7%表示不愿意支付家庭醫(yī)生年費(fèi)[8]。目前部分地區(qū)財(cái)政雖然以不同形式對家庭醫(yī)生進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助，但數(shù)額較低且未納入正常預(yù)算，沒有達(dá)到很好的激勵(lì)效果。簽約服務(wù)費(fèi)是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員作為“健康守門人”的勞務(wù)價(jià)值，如果家庭醫(yī)生的動(dòng)價(jià)值都無法保障，使其遭受經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，那么家庭醫(yī)生的從業(yè)意愿就會(huì)下降，阻礙家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推行。

1.5 培養(yǎng)體系不完善

《指導(dǎo)意見》指出，現(xiàn)階段家庭醫(yī)生的范圍主要為：已在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的全科醫(yī)生以及已進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)注冊或完成全科醫(yī)生相關(guān)培訓(xùn)合格、在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的在崗臨床醫(yī)師。在我國，全科醫(yī)學(xué)高等教育起步較晚致使該領(lǐng)域教育、培訓(xùn)以及管理等各方面人才較為稀缺。相比?？漆t(yī)師，高學(xué)歷的全科醫(yī)師人才匱乏。而既具備豐富的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)又擁有全科醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，并能肩負(fù)研究生導(dǎo)師工作的師資隊(duì)伍則是更是亟需壯大[9]。在針對醫(yī)學(xué)院的全科醫(yī)學(xué)碩士研究生的調(diào)查中，大多數(shù)學(xué)生均認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的帶教教師授課內(nèi)容與其他?？频膶W(xué)習(xí)內(nèi)容大同小異[10]。據(jù)調(diào)查，部分?？漆t(yī)生雖可以經(jīng)短期崗前培訓(xùn)后轉(zhuǎn)為家庭醫(yī)生，但基礎(chǔ)業(yè)務(wù)能力偏弱。各級衛(wèi)生部門雖通過多渠道加大全科醫(yī)生的培訓(xùn)力度，然而培訓(xùn)內(nèi)容與家庭醫(yī)生職責(zé)常銜接不良，培訓(xùn)質(zhì)量不盡人意，與“為轄區(qū)內(nèi)的服務(wù)對象實(shí)行全面、連續(xù)及個(gè)性化的醫(yī)療保健服務(wù)和照顧”的要求尚有較大距離[11]，這導(dǎo)致居民對社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的信任度與認(rèn)同感普遍較低，在已開展簽約的省份中，部分地區(qū)簽約率僅為0.65%[12]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)原則上以團(tuán)隊(duì)形式開展。每個(gè)團(tuán)隊(duì)至少配備1名家庭醫(yī)生和1名護(hù)理人員，還可根據(jù)居民健康需求和簽約服務(wù)內(nèi)容選配成員，包括但不限于：公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）、健康管理師、中醫(yī)保健調(diào)理師、社工、義工等。調(diào)查資料顯示，從事社區(qū)護(hù)理工作的護(hù)士學(xué)歷以中專為主（52.6%～76.9%），學(xué)習(xí)和工作中很少涉及其他與護(hù)理相關(guān)的心理學(xué)、倫理學(xué)的知識(shí)，知識(shí)結(jié)構(gòu)老化，無法適應(yīng)護(hù)理模式的改變，知識(shí)結(jié)構(gòu)偏老化，跟不上新的護(hù)理模式改變[13]。健康管理師、社工、義工等社會(huì)人士加入到團(tuán)隊(duì)中來能協(xié)助家庭醫(yī)生提供多樣化的健康服務(wù)、滿足居民多樣化的健康需求。但是目前尚無專業(yè)的機(jī)構(gòu)承擔(dān)對社會(huì)人士培訓(xùn)的工作，想?yún)⑴c到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中來的人士是心有余而力不足;也沒有相關(guān)機(jī)構(gòu)對其服務(wù)的資質(zhì)進(jìn)行考察，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不敢隨意吸納團(tuán)隊(duì)成員，難以提供多樣化的健康服務(wù)。

2 簽約服務(wù)中供方的風(fēng)險(xiǎn)防控

2.1 加強(qiáng)供方的權(quán)利保護(hù)

作為服務(wù)的提供者家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和服務(wù)的接受者簽約家庭都平等的享受權(quán)利，也得平等的履行義務(wù)，但目前社會(huì)輿論僅強(qiáng)調(diào)了家庭醫(yī)生的義務(wù)和簽約家庭的權(quán)利。本文認(rèn)為家庭醫(yī)生應(yīng)享有以下權(quán)利：①獲得醫(yī)療費(fèi)用;②知曉簽約家庭基本健康情況;③針對簽約家庭個(gè)性化的健康需求設(shè)計(jì)個(gè)性化簽約服務(wù)包;④免受騷擾、欺凌和暴力、在遭受歧視和不公平待遇后可以向工會(huì)投訴的權(quán)利等。而簽約家庭的義務(wù)則包括：①應(yīng)按協(xié)議支付服務(wù)費(fèi)用;②如實(shí)向家庭醫(yī)生匯報(bào)身體健康狀況;③尊重、信任并主動(dòng)與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建立良好關(guān)系;④理解配合家庭醫(yī)生的日常工作，如在要求家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在非常規(guī)檢查日上門服務(wù)時(shí)，做到提前預(yù)約，以免影響家庭醫(yī)生的其他工作。

2.2 明確服務(wù)的內(nèi)容

對于基礎(chǔ)性和個(gè)性化簽約服務(wù)的地位，筆者認(rèn)為基礎(chǔ)性簽約服務(wù)應(yīng)作為主要的工作任務(wù)，基礎(chǔ)性簽約服務(wù)包中涵蓋的內(nèi)容也應(yīng)是家庭醫(yī)生工作考核的主要內(nèi)容;開展個(gè)性化簽約服務(wù)這一項(xiàng)不應(yīng)作為一項(xiàng)硬性的任務(wù)，而應(yīng)作為額外的補(bǔ)充，類似于附隨的任務(wù)。簽約家庭的健康狀況各不相同，沒有辦法統(tǒng)一個(gè)性化的服務(wù)包，個(gè)性化服務(wù)包是要在家庭醫(yī)生對簽約家庭的健康情況有一定了解之后才可制訂出來的。如用藥指導(dǎo)，需要家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在長時(shí)期跟蹤了解患者的具體身體狀況后，才可以給出具體的指導(dǎo)意見。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)構(gòu)成參差不齊，有的團(tuán)隊(duì)人員較少，工作量大，難以承擔(dān)個(gè)性化的服務(wù)。所以筆者認(rèn)為，應(yīng)區(qū)分基礎(chǔ)性和個(gè)性化服務(wù)包的考核方式?？梢园褌€(gè)性化服務(wù)包作為一項(xiàng)“加分項(xiàng)”，以此來激勵(lì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)事求是的設(shè)計(jì)出合理的個(gè)性化服務(wù)包。

2.3 規(guī)范服務(wù)的地點(diǎn)

家庭醫(yī)生服務(wù)的地點(diǎn)理論上包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居民家中兩個(gè)。當(dāng)前的社區(qū)門診一般都會(huì)受到一定條件限制，出現(xiàn)環(huán)境差、布局不合理等情況。擁擠、吵鬧的環(huán)境會(huì)影響患者的心情，心態(tài)不穩(wěn)定會(huì)影響患者的各項(xiàng)身體指標(biāo);通風(fēng)不良、消毒滅菌工作差等會(huì)增加發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對老年患者和小兒患者這類特殊的群體不利，環(huán)境不好會(huì)直接制約患者的治療效果[14]。我國應(yīng)該加強(qiáng)基層的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，合理設(shè)計(jì)布局，為簽約家庭提供良好的服務(wù)環(huán)境。

家庭醫(yī)生原則上可上門提供服務(wù)。但上門服務(wù)存在不可預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)，所以國家應(yīng)明確家庭醫(yī)生能入戶開展的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)、規(guī)范家庭醫(yī)生上門服務(wù)的具體情形、建立基層醫(yī)療事故應(yīng)急預(yù)警機(jī)制。筆者認(rèn)為家庭醫(yī)生可以入戶為居民進(jìn)行常規(guī)性的身體檢查如測量血壓、血糖等、健康詢問等沒有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療活動(dòng)。家庭醫(yī)生上門服務(wù)相當(dāng)于住院醫(yī)生查房，對患者進(jìn)行觀察與探望，詢問健康狀況。在診療儀器設(shè)備不方便攜帶、診療活動(dòng)中可能出現(xiàn)重大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)，則需要簽約家庭到社區(qū)醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)。若出現(xiàn)行動(dòng)不便、符合條件的簽約居民要求家庭醫(yī)生上門提供服務(wù)，且此種醫(yī)療服務(wù)可能存在重大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需提前報(bào)備家庭醫(yī)生所屬的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，做好預(yù)警措施。

2.4 提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力

下文從明確全科醫(yī)生的培養(yǎng)體系和目標(biāo)、創(chuàng)新護(hù)理人員的培養(yǎng)模式、健全基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能等3個(gè)方面來提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力。

2.4.1 明確全科醫(yī)生的培養(yǎng)體系和目標(biāo)? 當(dāng)前需要促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科體系完整性發(fā)展，讓全科醫(yī)學(xué)的臨床基礎(chǔ)地位得以凸顯。學(xué)者趙欣欣等[15]認(rèn)為，各高校應(yīng)建設(shè)全科醫(yī)學(xué)院或系別，擴(kuò)充全科師資;綜合性醫(yī)院需要設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科室。如此一來，全科病房得以收治多病共存、需要多學(xué)科共同診療的病患，全科門診也可以為需要全科醫(yī)生診治的患者提供品質(zhì)服務(wù)，同時(shí)也可作為全科醫(yī)生培訓(xùn)的門診教學(xué)基地;學(xué)科應(yīng)圍繞疾病展開，探討臨床問題，從而對病因、預(yù)防、預(yù)后等進(jìn)行科學(xué)研究，以科研促臨床，提升學(xué)科內(nèi)涵。王志翊等[16]建議可通過三級綜合醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)共同參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，來提高居民對社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)可度。

優(yōu)質(zhì)的全科醫(yī)生除了具備嫻熟的診療能力外，還應(yīng)有強(qiáng)烈的人文情感、出色的管理能力。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以人為本的照顧，服務(wù)的主力軍全科醫(yī)生應(yīng)具備對人類和社會(huì)生活的熱愛之情，具有服務(wù)于社區(qū)人群并與人互相交流、理解的強(qiáng)烈愿望，這是做好簽約服務(wù)基本前提;全科醫(yī)生的工作涉及到患者、家庭與社區(qū)健康的管理，以及家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的管理。因此，家庭醫(yī)生需具備一定的協(xié)調(diào)意識(shí)、合作精神和管理能力，能處理各種突發(fā)狀況、控制各種局面神。

2.4.2 創(chuàng)新護(hù)理人員的培養(yǎng)模式? 日本的介護(hù)服務(wù)大體上分為“居家服務(wù)”和“機(jī)構(gòu)服務(wù)”兩種?！熬蛹曳?wù)”即上門服務(wù)，比如上門康復(fù)診療、日間介護(hù)護(hù)理、居家療養(yǎng)指導(dǎo)、日間康復(fù)診療、對老年癡呆人群的介護(hù)等;“機(jī)構(gòu)服務(wù)”則是由地方公共團(tuán)體、社會(huì)福利團(tuán)體等機(jī)構(gòu)和組織根據(jù)老人自身的需求，向老年人制訂適宜的服務(wù)計(jì)劃，提供優(yōu)質(zhì)且有效的服務(wù)[17]。鑒于基層護(hù)理人員數(shù)量不足，且知識(shí)結(jié)構(gòu)老化，跟不上新的護(hù)理模式改變。必須要建立供給側(cè)思維模式，強(qiáng)化供給側(cè)意識(shí)，建立以健康產(chǎn)業(yè)為導(dǎo)向的護(hù)理教育新模式。合理組織教學(xué)環(huán)節(jié)，通過整合社會(huì)資源來設(shè)置護(hù)理課程[18]。可新設(shè)共通基礎(chǔ)課程、更新護(hù)理人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)、創(chuàng)新培養(yǎng)模式、為簽約居民提供多樣的健康服務(wù)。共通基礎(chǔ)課程可以包括社會(huì)學(xué)、保育學(xué)、理療按摩、康復(fù)治療學(xué)、心理疏導(dǎo)、健康指導(dǎo)等?；鶎幼o(hù)理人員除了學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí)外，還可以輔修共通基礎(chǔ)課程的一門或幾門課程。建立“護(hù)理+”的人才培養(yǎng)模式，提升基層護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)。如“護(hù)理+康復(fù)=護(hù)理康復(fù)人才”“護(hù)理+保育=護(hù)理照護(hù)人才”等。

2.4.3 健全基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能? 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要由各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)是開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要機(jī)構(gòu)，承擔(dān)管理家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、滿足居民健康需求等責(zé)任，負(fù)責(zé)提供簽約服務(wù)、考核家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)等常規(guī)性工作。在人才的選擇方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯得較為被動(dòng)。江萍等[19]建議用競爭上崗的方式來組建家庭醫(yī)生工作室服務(wù)團(tuán)隊(duì)。具體而言，負(fù)責(zé)人需要競聘上崗，而團(tuán)隊(duì)內(nèi)部成員可以雙向選擇，以確定團(tuán)隊(duì)人員構(gòu)成。在人才的培訓(xùn)方面，孫忠人等[20]認(rèn)為就目前服務(wù)于農(nóng)村的廣大醫(yī)護(hù)人員而言，雖然其學(xué)歷層次偏低，但是積累了大量的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對廣大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)揮了重要作用，應(yīng)對其進(jìn)行有計(jì)劃的培訓(xùn)和學(xué)歷提升?！吨笇?dǎo)意見》提出可吸納社工、義工等加入團(tuán)隊(duì)。但是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)沒有對社會(huì)人士相關(guān)資格認(rèn)定等職能，也無法保證其執(zhí)業(yè)資質(zhì)，所以很多社會(huì)人士無渠道加入到簽約服務(wù)中來，導(dǎo)致家庭醫(yī)生工作負(fù)荷較重，無人分擔(dān)。筆者認(rèn)為，可授權(quán)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)社工、義工等社會(huì)人士的服務(wù)資格認(rèn)定、人才培訓(xùn)等職能?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)可針對當(dāng)?shù)鼐唧w健康狀況對其展開培訓(xùn)并考核，合格者可參與到簽約服務(wù)中來。在家庭醫(yī)生的帶領(lǐng)下，與護(hù)理人員、公衛(wèi)人員等組成家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，共同提供服務(wù)。

3 小結(jié)

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是實(shí)現(xiàn)基層首診的核心，也是建設(shè)分級診療制度的重要保障。隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的持續(xù)推進(jìn)與深化，采用何種權(quán)益交換機(jī)制能夠讓居民放棄現(xiàn)有自由就診權(quán)利、選擇政府倡導(dǎo)的有序就醫(yī)模式還需進(jìn)一步探索[21]。因此本文從供方角度出發(fā)，從加強(qiáng)供方的權(quán)利保護(hù)、明確服務(wù)的內(nèi)容、規(guī)范服務(wù)地點(diǎn)、提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力等方面提出了家庭醫(yī)生服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)防控措施，旨在維護(hù)家庭醫(yī)生的權(quán)益、激發(fā)家庭醫(yī)生的工作積極性、提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)水平、提高簽約居民的滿意度，推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展。

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