復(fù)合皮移植技術(shù)對(duì)燒傷后大面積瘢痕患者血清EGF和TNF-α的影響

張?zhí)m芳 張興安 田超 蒲曉姝

[摘要]目的：探討復(fù)合皮移植技術(shù)對(duì)燒傷后大面積瘢痕患者血清表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（Epidermal Growth Factor，EGF）和腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）的影響。方法：選擇2015年2月-2017年2月于筆者醫(yī)院進(jìn)行治療的燒傷后大面積瘢痕患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（n=33）和對(duì)照組（n=27）。觀察組采用復(fù)合皮移植技術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組采用反復(fù)切取后軀干瘢痕皮進(jìn)行治療。比較兩組患者療效、治療前后EGF和TNF-α水平、創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛程度、住院時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，兩組患者總有效率分別為96.97%、70.37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療前EGF、TNF-α水平無(wú)明顯差異;治療后，兩組患者EGF、TNF-α水平均明顯改善，且觀察組EGF水平明顯高于對(duì)照組，TNF-α水平顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛程度及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為9.09%、29.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：燒傷后大面積瘢痕患者應(yīng)用復(fù)合皮移植技術(shù)安全有效，可以有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善EGF和TNF-α水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]復(fù)合皮移植技術(shù);大面積瘢痕;表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子;腫瘤壞死因子-α

[中圖分類(lèi)號(hào)]R758.63? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）09-0093-03

燒傷是指熱力所引起的組織損害，主要發(fā)生在皮膚黏膜，嚴(yán)重者也可傷及皮下組織，如肌肉、骨、關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟，大部分患者在發(fā)生大面積燒傷后通常會(huì)因瘢痕的存在發(fā)生局部皮膚攣縮，瘢痕則是機(jī)體創(chuàng)傷愈合后產(chǎn)生的一系列皮膚組織形態(tài)的改變，若得不到及時(shí)治療，則有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如器官功能障礙等，從而嚴(yán)重影響患者的生活[1-2]。因后軀干皮膚厚度較厚，有利于反復(fù)取皮。即使瘢痕愈合，長(zhǎng)期平臥位也利于抑制瘢痕生長(zhǎng)。故反復(fù)切取后軀干瘢痕皮是治療燒傷后大面積瘢痕的常用方法，但是該手術(shù)治療時(shí)，部分患者會(huì)出現(xiàn)感染、紅腫、皮部分壞死等不良反應(yīng)[3]。有研究顯示，對(duì)患者瘢痕進(jìn)行復(fù)合皮移植修復(fù)效果良好，能幫助創(chuàng)面恢復(fù)，加快局部創(chuàng)傷愈合[4]。復(fù)合皮移植是指采用復(fù)合皮修復(fù)患處，近年來(lái)在臨床應(yīng)用中效果優(yōu)良[5]。因此，本研究旨在分析復(fù)合皮移植技術(shù)對(duì)燒傷后大面積瘢痕患者血清EGF、TNF-α的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2015年2月-2017年2月于筆者醫(yī)院進(jìn)行治療的燒傷后大面積瘢痕患者60例，研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。將所有患者隨機(jī)分為觀察組（n=33）和對(duì)照組（n=27），兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），存在可比性，見(jiàn)表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷深度為II、III度;②無(wú)藥物依賴(lài);③經(jīng)救治后存活者;排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者;②傷前合并心、肝、腎及造血功能障礙者;③依從性差者。

1.3 方法：觀察組給予復(fù)合皮移植技術(shù)，患者全麻后，將創(chuàng)面切至深筋膜層或肌膜層，徹底止血，1%雙氧水、生理鹽水反復(fù)清洗創(chuàng)面，然后用抗菌素生理鹽水紗布濕敷。將異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)置入生理鹽水中反復(fù)清洗3遍，注意真皮乳頭層面向上移植于創(chuàng)面，4周后用6-0白色可吸收線縫合固定于創(chuàng)緣或皮下組織，將基質(zhì)的網(wǎng)眼全部拉開(kāi)，使真皮基質(zhì)緊貼于創(chuàng)面，移植時(shí)不要擠壓，以免破壞脫細(xì)胞真皮的三維結(jié)構(gòu)。將自體皮片平鋪于所移植的脫細(xì)胞真皮基質(zhì)上，超出四周創(chuàng)緣約0.5cm，原因是自體皮片太薄，縫線處極易撕裂。用網(wǎng)眼紗將皮片固定，再放一層濕紗布，其上放置松散的紗布條進(jìn)行包扎，避免皮片移動(dòng)，必要時(shí)使用石膏托控制植皮區(qū)的活動(dòng)。

對(duì)照組患者全麻后，采用反復(fù)切取后軀干瘢痕皮的方法，根據(jù)部位調(diào)整患者體位，松解攣縮，沖洗創(chuàng)面，電凝止血，瘢痕松解。同時(shí)，切取自體刃厚頭皮，制呈郵票狀皮。根據(jù)瘢痕松解后創(chuàng)面大小，于后軀干取大張瘢痕皮，打洞或拉網(wǎng)。供皮區(qū)回植郵票狀皮，加壓包扎固定。觀察瘢痕松解創(chuàng)面無(wú)出血后，將大張瘢痕皮覆蓋于創(chuàng)面，間斷縫合固定，覆蓋凡士林紗布打包固定。

1.4 觀察指標(biāo)：于治療前及治療后，采集清晨空腹血8ml，將其常規(guī)分離后于-80℃保存待檢，期間避免樣本反復(fù)凍融，EGF、TNF-α的測(cè)定采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）;采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[6]進(jìn)行評(píng)定，0分表示無(wú)痛;分值越高，疼痛感越強(qiáng);記錄患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：植皮成活面積>90%，沒(méi)有感染;有效：植皮面積成活>85%，無(wú)感染;無(wú)效：存在感染，植皮成活面積<85%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：以SPSS 18.0軟件包處理。計(jì)量資料均為正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較：治療后，兩組患者總有效率分別為96.97%、70.37%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療前后EGF、TNF-α水平比較：治療前，兩組患者EGF、TNF-α水平無(wú)顯著性差異;治療后，兩組患者EGF、TNF-α水平均明顯改善，且觀察組患者EGF水平明顯高于對(duì)照組，TNF-α水平顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組臨床治療情況比較：觀察組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛程度及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較：兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為9.09%、29.63%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3? 討論

人體皮膚在經(jīng)過(guò)燒傷后，正常皮膚留存的可能十分小，在治療過(guò)程中，常常把留存下來(lái)的皮膚作為供皮區(qū)，但這樣使后期治療過(guò)程中受到皮源的限制而影響手術(shù)[7]。瘢痕多由于燒傷、嚴(yán)重外傷等引起，因其與正常皮膚差異大，通常表面粗糙皺縮，給患者正常生活造成極大的影響。所以，在治療過(guò)程中，整形外科還應(yīng)當(dāng)注意在修復(fù)大面積瘢痕時(shí)，保留美觀及減少對(duì)患者生活的影響[8-9]。

目前，在臨床治療中經(jīng)常采用反復(fù)切取后軀干瘢痕皮進(jìn)行治療，但是采用此方式治療的患者，會(huì)發(fā)生皮易壞死、感染，從而導(dǎo)致患者的病情加重，延長(zhǎng)其痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)治療帶來(lái)負(fù)面影響[10-11]。因此，在臨床上找尋安全有效的修復(fù)手術(shù)已經(jīng)迫在眉睫。有報(bào)道指出，由自體表皮與異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)結(jié)合構(gòu)成的復(fù)合皮在修復(fù)創(chuàng)面中取得了滿意的效果[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，使用復(fù)合皮移植技術(shù)治療的患者總有效率高達(dá)96.97%，明顯高于使用反復(fù)切取后軀干瘢痕皮治療的患者，且患者感染、紅腫、皮部分壞死發(fā)生率也低于使用反復(fù)切取后軀干瘢痕皮治療的患者。說(shuō)明復(fù)合皮移植技術(shù)治療燒傷后大面積瘢痕效果顯著，能降低其不良反應(yīng)發(fā)生率。分析是因?yàn)楫愺w脫細(xì)胞真皮基質(zhì)結(jié)合構(gòu)成后再加蓋一層自體刃厚皮片，保留了真皮組織，誘導(dǎo)移植物產(chǎn)生皮膚附屬器，移植后無(wú)明顯排斥反應(yīng)，能長(zhǎng)期存活，最終提高臨床療效，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。研究還顯示，使用復(fù)合皮移植技術(shù)治療，患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛程度及住院時(shí)間均明顯低于使用反復(fù)切取后軀干瘢痕皮治療的患者，說(shuō)明復(fù)合皮移植技術(shù)能有效改善患者臨床治療情況。

EGF的作用機(jī)制在于刺激機(jī)體內(nèi)多種細(xì)胞的增值，從而促進(jìn)皮膚細(xì)胞之間的分裂，達(dá)到增強(qiáng)體內(nèi)皮膚細(xì)胞的活力，延緩了細(xì)胞的老化。EGF是人體內(nèi)的一種生長(zhǎng)因子，其可以使皮膚各成分維持最佳狀態(tài)[14]。TNF-α由激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可以有效殺傷體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，而對(duì)本身正常細(xì)胞無(wú)明顯影響，是目前為止發(fā)現(xiàn)的直接殺傷腫瘤作用最強(qiáng)的生物活性因子之一[15]。本研究結(jié)果顯示，使用復(fù)合皮移植技術(shù)治療，患者的EGF水平明顯高，TNF-α水平顯著低于使用反復(fù)切取后軀干瘢痕皮治療的患者。說(shuō)明，使用復(fù)合皮移植技術(shù)治療能有效改善患者表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子情況。分析其原因?yàn)閺?fù)合皮是由自體表皮與異體真皮基質(zhì)結(jié)合構(gòu)成的，能保留細(xì)胞外基質(zhì)框架結(jié)構(gòu)，依靠基底和創(chuàng)緣成纖維細(xì)胞進(jìn)入真皮基質(zhì)，形成對(duì)血管的重建;同時(shí)復(fù)合皮移植術(shù)具有較強(qiáng)的抗原活細(xì)胞成分，其抗原性低，組織相容性好。

綜上所述，燒傷后大面積瘢痕患者應(yīng)用復(fù)合皮移植技術(shù)安全有效，可以有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善EGF和TNF-α水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]田彭，周業(yè)平.藻酸鹽敷料對(duì)瘢痕皮膚供皮區(qū)創(chuàng)面愈合的臨床效果研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17（24）：2871-2873.

[2]陳志勇，李棟梁.刃厚皮原位回植在供皮區(qū)瘢痕控制中的應(yīng)用觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（22）：2934-2935.

[3]曾明.殼聚糖創(chuàng)面修復(fù)膜凝膠治療Ⅱ度燒傷的效果及對(duì)血清炎癥因子水平的影響[J].基因組學(xué)與應(yīng)用生物學(xué)，2017，36（12）：4867-4873.

[4]Friedrich EE，Niknam-Bienia S，Xie P，et al.Thermal injury model in the rabbit ear with quantifiable burn progression and hypertrophic scar[J].Wound Repair & Regen，2017，25（2）：327-337.

[5]肖昌明，銀西洋，劉玉文.復(fù)合皮移植技術(shù)與傳統(tǒng)方法治療燒傷后大面積瘢痕效果比較[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（B），2018，39（8）：32-34.

[6]嚴(yán)廣斌.視覺(jué)模擬評(píng)分法[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2014，8（2）：34.

[7]李繼洋，惠雷.立止血與皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在老年燒傷整形患者中的臨床療效及安全性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（2）：398-399.

[8]焦建強(qiáng)，李燁，黃喆，等.重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠聯(lián)合納米銀敷料對(duì)燒傷后瘢痕的影響[J].中國(guó)組織工程研究，2015，19（25）：4007-4011.

[9]Chai CY.Platelet-rich plasma injection in burn scar areas alleviates neuropathic scar pain[J].Int J Med Sci，2018，15（3）：238-247.

[10]崔澤龍，楊小輝，首家保，等.瘢痕斷層皮片聯(lián)合脫細(xì)胞異體真皮治療大面積深Ⅱ度燒傷瘢痕的療效[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2014，28（12）：1502-1504.

[11]Ponticorvo A，Burmeister DM，Yang B，et al.Quantitative assessment of graded burn wounds in a porcine model using spatial frequency domain imaging （SFDI） and laser speckle imaging （LSI）[J].Biomed Opt Express，2014，5（10）：1-8.

[12]柯昌能，劉坡，陳杰明，等.脫細(xì)胞同種異體真皮與自體刃厚皮復(fù)合移植燒傷功能部位修復(fù)創(chuàng)面[J].中國(guó)組織工程研究，2015，19（29）：4652-4656.

[13]Ma X，Li Y，Li W，et al.Reconstruction of large postburn facial-scalp scars by expanded pedicled deltopectoral flap and random scalp flap：technique improvements to enlarge the reconstructive territory[J].J Craniofac Surg，2017，28（6）：1526-1530.

[14]錢(qián)李科，錢(qián)明元.豬脫細(xì)胞真皮與人表皮干細(xì)胞構(gòu)建組織工程皮膚修復(fù)全層皮膚缺損[J].中國(guó)組織工程研究，2017，21（2）：227-231.

[15]陳凱.嚴(yán)重?zé)齻摱景Y患者血清TNF-α、IL-6、IL-10、PLA2的變化及器官功能損害狀況分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（8）：937-940.

[收稿日期]2019-03-13

本文引用格式：張?zhí)m芳，張興安，田超，等.復(fù)合皮移植技術(shù)對(duì)燒傷后大面積瘢痕患者血清EGF和TNF-α的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（9）：93-95.