小視野掃描方法在肺小結節(jié)CT引導下經皮穿刺活檢中的應用

劉玉良，陳麥林，朱海濱，李曉婷，孫應實

(北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所醫(yī)學影像科 惡性腫瘤發(fā)病機制及轉化研究教育部重點實驗室，北京 100142)

CT引導下經皮穿刺活檢術目前已廣泛用于臨床獲取肺部病變組織，但該技術存在一定風險，主要并發(fā)癥有氣胸、出血，少見并發(fā)癥包括體循環(huán)空氣栓塞、針道種植轉移及血胸等[1-3]。肺小結節(jié)(長徑≤20 mm)的穿刺取材難度較高，尤其位于肺中內帶的小結節(jié)?？拷埽┐踢^程中出血概率較高，易出現(xiàn)大咯血，甚或危及生命[4]。既往研究[5-6]多對長徑≤20 mm的肺小結節(jié)穿刺活檢進行分析。CT小FOV掃描可提高圖像質量，顯示病變更多細節(jié)和周圍細小血管及細支氣管[7-8]。采用小FOV掃描方法行CT引導下經皮穿刺活檢肺小結節(jié)，顯示細小血管及細支氣管后，聯(lián)合步進式進針法、通過血管走行區(qū)等操作，理論上可減少對肺血管及細支氣管的損傷，進而減少肺出血等并發(fā)癥。本研究采用小FOV和常規(guī)FOV掃描方法行肺小結節(jié)CT引導下經皮穿刺活檢，比較其并發(fā)癥發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年4月—2018年11月104例接受CT引導下經皮穿刺活檢肺小結節(jié)患者(104個病灶)，男50例，女54例，年齡29～85歲，平均(61.9±11.3)歲；掃描時隨機采用常規(guī)FOV與小FOV方法。納入標準：預穿刺肺結節(jié)長徑≤20 mm；術前血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能均無明顯異常。排除標準：①穿刺結節(jié)長徑>20 mm；②有穿刺活檢絕對禁忌證，即嚴重心肺功能不全(如嚴重肺動脈高壓)和不可糾正的凝血功能障礙；③解剖學或功能上的孤立肺，穿刺路徑上有明顯感染性病變，肺大皰、慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺纖維化[9]等經臨床評估無法進行穿刺活檢的嚴重相對禁忌證。A組38例，接受小FOV掃描，男20例，女18例，年齡35～82歲，平均(63.0±10.3)歲，結節(jié)長徑5～19 mm，平均(13.8±3.8)mm；B組66例，接受常規(guī)FOV掃描，男30例，女36例，年齡29～85歲，平均(60.1±11.9)歲，結節(jié)長徑5～19 mm，平均(12.4±3.4)mm。

1.2 儀器與設備 采用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT機，管電壓120 kV，管電流設置為自動毫安(50～200 mA)，噪聲指數(shù)11.0。A組FOV將穿刺病灶作為掃描中心，B組FOV包括全部肺野，根據(jù)需求設置FOV為20～25 cm(圖1)?；顧z器材為同軸活檢針及活檢槍(Agron Medical Devices,Inc.)，同軸引導鞘直徑17G，活檢槍直徑18G。

1.3 術前準備、術中操作及術后處理 穿刺活檢手術均由2名醫(yī)師共同完成。術前完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查。穿刺前對患者進行呼吸訓練。根據(jù)病灶位置選擇適當體位，在預選穿刺區(qū)域體表固定金屬標記物。行CT掃描，并根據(jù)圖像選定穿刺點、穿刺路徑，測量進針角度及深度。于選定穿刺點常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因逐層麻醉至壁層胸膜外附近，以穿刺活檢針從選定穿刺點、按照既定角度、路徑、深度進針至壁層胸膜外；再次行胸部CT平掃，確定活檢針是否到達相應位置?；顧z針到達壁層胸膜外區(qū)域后，沿活檢鞘注入2%利多卡因進行胸膜麻醉。隨后沿既定路徑進入肺內，以步進式進針法，并根據(jù)需要停頓行CT平掃，以確認活檢針位置；如進針路徑上有血管穿行，可移動針尾，使針尖方向遠離血管進針，跨越血管后再移至原定進針路徑，或將針芯退至針鞘內，以活檢鞘鈍性通過血管區(qū)域。到達病灶位置后，根據(jù)穿刺路徑病變長度進行活檢，用4%甲醛固定留取穿刺組織標本送至病理科，必要時重復取材。穿刺后立即再次行胸部CT掃描，觀察有無并發(fā)癥。對于少量出血或少量氣胸患者可囑其靜坐并觀察；對2級及以上出血或張力性氣胸，給予相應處理后轉送至急診室[10]。

圖1 患者女，71歲，胸部CT示右下肺占位，行CT引導下穿刺活檢 A.術前俯臥位常規(guī)FOV掃描圖像示右肺下葉小結節(jié)(箭); B.小FOV掃描圖像更加清晰顯示病變和病變周圍及進針方向細小血管及支氣管，利于設計最佳進針路徑(箭); C.盡量選擇無細小血管路徑進針并進行活檢

1.4 肺出血嚴重程度分級[10]0級，無出血；1級，穿刺針周圍≤2 cm范圍出血；2級，穿刺針周圍>2 cm范圍出血，但局限于肺段；3級，為肺葉范圍內或更大范圍出血；4級，血胸。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，計數(shù)資料使用頻數(shù)和構成比表示；采用χ2檢驗比較2組性別、結節(jié)位置、肺氣腫、體位、進針胸膜角、氣胸及肺內出血并發(fā)癥；以獨立樣本t檢驗比較患者年齡、結節(jié)大小及手術時間；病變沿針道距胸膜的距離和肺內調整進針次數(shù)的比較使用Mann-Whitney秩和檢驗，采用單變量和多變量Logistic回歸分析確定并發(fā)癥相關預測因子。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對所有患者均成功完成肺穿刺活檢并獲取樣本。A組38例中，腺癌24例，轉移瘤7例，鱗癌1例，錯構瘤1例，炎性病變、肉芽腫性病變等良性病變4例，未見腫瘤性病變1例；B組66例中，腺癌32例，轉移瘤7例，類癌1例，神經源性腫瘤1例，鱗癌2例，炎性病變、肉芽腫性病變等良性病變23例。

2組患者一般情況比較見表1，患者年齡、性別構成、結節(jié)大小和位置、肺氣腫、體位、進針胸膜角、手術時間、病變沿針道距胸膜的距離以及肺內調整進針次數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

A組共12例(12/38，31.58%)發(fā)生出血，其中≥2級1例(1/38，2.63%)；B組44例(44/66，66.67%)發(fā)生出血，其中≥2級15例(15/66，22.73%)，A組出血發(fā)生率明顯低于B組(χ2=14.172，P=0.001)。A組發(fā)生氣胸8例，B組發(fā)生氣胸12例，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.72)。單因素回歸分析顯示，F(xiàn)OV、結節(jié)大小、病變沿針道距胸膜的距離與肺內出血發(fā)生率呈顯著相關，隨著FOV[比值比(odds ratio,OR)=0.23，95%CI(0.10，0.54)]縮小、結節(jié)長徑[OR=0.88，95%CI(0.78，0.98)]增大及病變沿針道距胸膜距離[OR=1.10，95%CI(1.05，1.15)]縮短，出血發(fā)生率明顯減低(P均<0.05)；多因素回歸分析顯示，F(xiàn)OV[OR=0.27，95%CI(0.01，0.72)]、結節(jié)大小[OR=0.87，95%CI(0.76，0.99)]及病變沿針道距胸膜的距離[OR=1.11，95%CI(1.05，1.17)]均為肺內出血的獨立影響因子。

3 討論

隨著早期肺癌篩查工作的開展，肺小病灶檢出日益增多，且肺結節(jié)性質對治療策略有重要影響。目前CT引導下經皮穿刺活檢肺內病變已廣泛用于臨床[11]，其診斷準確率、敏感度、特異度分別達89.39%、85.11%和100%[12]。

肺小結節(jié)體積小，穿刺活檢難度高，術后并發(fā)癥發(fā)生率也較高[13]。CT引導下經皮肺穿刺活檢常見并發(fā)癥包括肺內出血、氣胸等[11,14]。既往研究[15]報道，小結節(jié)穿刺活檢出血發(fā)生率明顯高于大結節(jié)，且采用同軸活檢針時，穿刺出血發(fā)生率高于其他類型活檢針。肺小結節(jié)本身供養(yǎng)血管較細，部分小結節(jié)靠近小血管和小支氣管，可致鄰近小血管和細小支氣管同時受損，穿刺過程中易出現(xiàn)大量咯血，甚或危及生命[4]。近年來有研究者[15-19]采用CT透視引導下經皮穿刺活檢肺小結節(jié)。與傳統(tǒng)穿刺活檢比較，CT透視引導使術者可全程觀察穿刺針位置。Kim等[15]采用CT透視引導經皮肺內病變穿刺活檢，相比傳統(tǒng)CT引導穿刺活檢，前者穿刺活檢準確率更高，而并發(fā)癥發(fā)生率更低；但CT透視引導下穿刺活檢需實時觀察圖像，使術者及患者所受的輻射劑量明顯增加。

表1 2組一般情況比較

本研究采用小FOV CT掃描引導穿刺活檢肺小結節(jié)，并與常規(guī)FOV掃描的并發(fā)癥發(fā)生率進行比較，發(fā)現(xiàn)A組出血發(fā)生率明顯低于B組，且≥2級肺內出血的發(fā)生率更低(2.63% vs 22.73%)。究其原因，小FOV掃描方法能提高圖像質量，且可顯示病變更多細節(jié)以及周圍細小血管、細小支氣管[7]，有利于選擇更佳穿刺路徑，必要時應用退針芯鈍性通過或繞行血管法等穿刺技巧，在穿刺過程中可有效避免損傷細小血管、細小支氣管，進而降低肺內出血發(fā)生率。此外，本研究中2組手術時間無顯著差異。以上結果提示，小FOV掃描方式在CT引導穿刺活檢肺小結節(jié)中有一定優(yōu)勢。本研究B組出血發(fā)生率高于既往研究[10](66.67% vs 41.10%)，可能與采用同軸活檢針有關[20]，且本研究所用活檢針直徑(17G)大于既往研究[20]，導致出血發(fā)生率增加。

本研究結果顯示，穿刺活檢肺小結節(jié)時，肺內出血發(fā)生率與結節(jié)大小、病變沿針道距胸膜的距離相關，與既往研究[8]相符，且結節(jié)大小與病變沿針道距胸膜的距離均為肺內出血的獨立影響因子，結節(jié)越小，病變沿針道距胸膜的距離越長，肺內出血發(fā)生率越高。但本組肺內調整進針次數(shù)與肺內出血發(fā)生率無顯著相關，與既往研究[8]不一致，可能是由于本研究采用步進式進針法，進針前細致觀察掃描圖像，確定安全進針距離及方向，使得肺內出血發(fā)生率未隨肺內調整進針次數(shù)增加而顯著增高。但既往研究[10]僅報道了進針次數(shù)，極少針對步進式進針法進行探討。出血發(fā)生率是否與進針方法有關，以及其與進針安全距離之間是否存在相關性，均有待進一步研究。同時，本研究結果顯示，F(xiàn)OV是CT引導下經皮穿刺活檢肺小結節(jié)發(fā)生出血的獨立影響因子，采用小FOV對減少肺內出血并發(fā)癥有重要意義。

本研究的不足：①僅針對同軸活檢針進行分析，未涉及其他類型活檢針；②樣本量較小，有待擴大樣本量進一步分析。

綜上所述，采用小FOV掃描行肺小結節(jié)CT引導下經皮穿刺活檢可顯著降低肺內出血,尤其是≥2級肺內出血發(fā)生率。