可解脫帶纖維毛彈簧圈栓塞系統(tǒng)治療肺動靜脈瘺2例

孫 磊，李 鵬，譚樹平，郝 斌，李擁軍

(1.山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院血管外科，山西 太原 030032;2.北京醫(yī)院血管外科，北京 100010)

圖1 病例1 A.肺動靜脈瘺造影; B.利用5F Fogarty導(dǎo)管輔助釋放Interlock彈簧圈進(jìn)行栓塞; C.栓塞后造影顯示動靜脈瘺消失 圖2 病例2 A.胸部增強(qiáng)CT示右肺門及右下肺異常血管影; B.肺動靜脈瘺術(shù)前造影; C.彈簧圈栓塞術(shù)后造影

病例1：患者女，44歲，以活動后胸悶、氣緊入院。?？茩z查：左胸上部及左后背上部可聞及連續(xù)性血管雜音，可見明顯口唇發(fā)紺、有杵狀指。胸部X線片示左上肺腫塊影。心電圖未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白(hemoglobin, HGB)93 g/L；血?dú)夥治觯憾趸挤謮?partial pressure of carbon dioxide, PCO2)40.8 mmHg，氧分壓(oxygen partial pressure, PO2)58.0 mmHg，余未見異常。診斷為左肺上葉肺動靜脈瘺、貧血。采用可解脫帶纖維毛彈簧圈栓塞系統(tǒng)治療肺動靜脈瘺。術(shù)前予低流量吸氧。常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉后以改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股靜脈，置入7F血管鞘，以豬尾導(dǎo)管配合0.035in導(dǎo)絲到達(dá)肺動脈主干，造影顯示左肺中葉動脈動脈瘤樣擴(kuò)張，入瘤動脈明顯紆曲、出瘤靜脈顯影不佳(圖1A)。更換Cobra導(dǎo)管配合導(dǎo)絲入動靜脈瘺瘤腔，造影示出瘤靜脈粗大，回流入左心，考慮肺動靜脈瘺血流量大、速度較快；再次穿刺同側(cè)股靜脈置入6F血管長鞘引至左肺動脈，經(jīng)導(dǎo)絲置入5F Fogarty導(dǎo)管，于動靜脈瘺處以球囊阻斷入瘤血流，經(jīng)7F血管鞘置入單彎導(dǎo)管，于球囊近心端先后釋放Interlock可解脫帶纖維毛彈簧圈2枚(圖1B)，觀察顯示位置形態(tài)滿意后，撤出Fogarty導(dǎo)管，再次造影顯示動脈瘤腔內(nèi)血流明顯減慢，彈簧圈位置未見變化(圖1C)。術(shù)后患者非吸氧狀態(tài)下血氧飽和度達(dá)95%。

病例2：患者女，33歲，以活動后氣喘、口唇發(fā)紺入院。專科檢查：右側(cè)胸背部可聞及連續(xù)性血管雜音，口唇明顯發(fā)紺。胸部增強(qiáng)CT見右肺門及右下肺血管顯著增粗、走行紆曲(圖2A)。心電圖未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：HGB 168 g/L；血?dú)夥治觯篜CO232.2 mmHg，PO254.6 mmHg；余未見異常。診斷：右肺下葉肺動靜脈瘺。采用可解脫帶纖維毛彈簧圈栓塞系統(tǒng)治療肺動靜脈瘺。予患者低流量吸氧，常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉后以改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股靜脈，置入7F血管長鞘，以豬尾導(dǎo)管配合0.035in導(dǎo)絲到達(dá)肺動脈主干，于右肺下葉動脈見兩支入瘤動脈，一支粗大、紆曲，一支較細(xì)，出瘤靜脈粗大(圖2B)。更換Cobra導(dǎo)管配合導(dǎo)絲選入較細(xì)的入瘤動脈，以6 mm普通彈簧圈栓塞該血管滿意；之后選入粗大入瘤動脈，先后于其內(nèi)釋放Interlock可解脫帶纖維毛彈簧圈4枚(20～40 mm)及數(shù)枚Cook 10 mm彈簧圈，再次造影示動靜脈瘺血流速度減慢(圖2C)。撤除造影導(dǎo)管及血管鞘，穿刺點(diǎn)壓迫止血。術(shù)后患者非吸氧狀態(tài)下血氧飽和度為94%。

討論肺動靜脈瘺發(fā)病率較低，以先天性居多，后天性多見于外傷及肝硬化等。先天性肺動靜脈瘺多由于胚胎期肺動靜脈叢的間隔發(fā)育障礙而造成毛細(xì)血管發(fā)育不全，因廣泛缺少毛細(xì)血管袢，血管囊性擴(kuò)張形成肺動靜脈瘺，患者常感胸悶、氣緊、呼吸困難，可見發(fā)紺、杵狀指等，偶可見異位栓塞，導(dǎo)致栓塞區(qū)域梗死、膿腫。目前診斷肺動靜脈瘺的主要方法有心臟彩超、胸部增強(qiáng)CT等。選擇性肺動脈造影可顯示肺動靜脈瘺的入瘤動脈、出瘤靜脈及瘤腔大小、位置，可作為診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)。

介入治療肺動靜脈瘺創(chuàng)傷小且療效肯定，目前已逐漸成為首選治療方案。常用栓塞材料主要有不銹鋼圈和可脫離球囊；對于瘺口較大的動靜脈瘺，也可采取雙傘封堵器進(jìn)行栓塞。因肺動靜脈瘺的血流速度快，介入栓塞治療有可能導(dǎo)致異位栓塞，故對于栓塞位置和準(zhǔn)確性的要求較高。本組對2例患者均采用Interlock彈簧圈對肺動靜脈瘺進(jìn)行栓塞。

病例1肺動脈靜脈瘺入瘤動脈唯一，且瘤頸較窄，經(jīng)Fogarty導(dǎo)管輔助準(zhǔn)確放置彈簧圈；通過阻斷入瘤動脈降低肺動靜脈瘺血流量，可降低彈簧圈脫落的可能，但需緩慢抽空球囊，觀察彈簧圈位置，必要時再次采用球囊。采用5F Fogarty導(dǎo)管和球囊可將彈簧圈固定于入瘤動脈及瘤腔之間，栓塞準(zhǔn)確，且彈簧圈脫落的可能性低。病例2有2支入瘤動脈，肺動靜脈瘺瘤頸較寬，血流速度較快，首先栓塞較細(xì)入瘤動脈，之后動靜脈瘺腔內(nèi)血流速度下降，且可能于瘤腔內(nèi)形成血栓進(jìn)一步降低血流速度，有助于放置彈簧圈達(dá)到治療目的。介入治療肺動靜脈瘺后可定期復(fù)查胸部增強(qiáng)CT觀察動靜脈瘺情況，必要時可行再次栓塞。