“一站式”治療Cockett綜合征合并下肢靜脈曲張臨床療效

徐一丁，蔡旭升，仲斌演，王孝運，楊 超，段鵬飛

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院介入血管科，江蘇 蘇州 215000)

Cockett綜合征又稱髂靜脈壓迫綜合征或May-Thurner綜合征，是髂靜脈受橫跨前方的髂動脈和后方解剖結構(腰骶椎)共同壓迫而引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病，也是導致慢性下肢靜脈功能不全(chronic venous insufficiency， CVI)及急性下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis， DVT)的重要原因[1]。近年來發(fā)現(xiàn)Cockett綜合征在下肢靜脈曲張患者中較常見，而目前對于治療Cockett綜合征合并下肢靜脈曲張的方法及時機尚未達成共識。本研究采用“一站式”方法(同期行髂靜脈支架植入術和下肢靜脈曲張術)治療Cockett綜合征合并下肢靜脈曲張，臨床療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月—2018年1月我科收治206例下肢靜脈曲張患者，其中58例診斷為Cockett綜合征合并下肢靜脈曲張，男28例，女30例，年齡42～82歲，平均(56.5±10.2)歲；左下肢靜脈曲張38例，雙下肢靜脈曲張20例；高血壓20例，糖尿病11例，高血脂15例，吸煙16例；術前根據(jù)臨床、病因、解剖、病理生理分類系統(tǒng)(clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system, CEAP)對靜脈曲張嚴重程度進行臨床分級，其中C3級18例，C4級30例，C5級7例，C6級3例。根據(jù)靜脈臨床嚴重程度評分(venous clinical severity score， VCSS)[2]和阿伯丁靜脈曲張問卷(Aberdeen varicose vein questionnaire， AVVQ)[3]評分對患者進行評估并記錄。

納入標準：①有癥狀的下肢靜脈曲張患者；②CEAP分級≥C3級；③既往無下肢深靜脈血栓病史；④髂靜脈插管造影見髂靜脈狹窄程度>50%，并可見盆腔粗大側支靜脈代償至對側髂靜脈回流至下腔靜脈；⑤無抗凝血及抗血小板的禁忌證；⑥無其他手術禁忌證；⑦年齡≥40歲；⑧患者及家屬簽署手術知情同意書。排除標準：①靜脈血栓栓塞史；②難控性高血壓；③6個月內(nèi)腦出血病史；④晚期癌癥患者；⑤血管畸形或動靜脈瘺史；⑥下腔靜脈阻塞性疾病；⑦下肢血管彩色多普勒超聲提示靜脈瓣膜功能不全。

1.2 方法 術前囑患者行走5 min，充分顯露曲張靜脈，并用記號筆標記，對于肉眼可見或可觸及的曲張靜脈予以加粗標記。

1.2.1 植入髂靜脈支架 囑患者仰臥，雙側腹股溝區(qū)消毒、鋪巾，采用2%利多卡因10 ml行局部麻醉，并予以持續(xù)肝素化。在超聲引導下以Seldinger法穿刺同側股靜脈，引入導絲至股靜脈后置入7F鞘管(Cordis公司)，經(jīng)鞘管再次行造影，證實髂靜脈狹窄程度>50%或可見盆腔粗大側支靜脈匯入對側髂靜脈后，引入導絲通過髂靜脈狹窄段進入下腔靜脈，隨后引入球囊導管(12 mm×60 mm；Cordis公司)對髂靜脈進行擴張，直至球囊切記完全消失。在路圖引導下植入髂靜脈支架(直徑14～20 mm，長度40～90 mm；Cordis公司)，將其近端進入下腔靜脈的長度控制在1 cm之內(nèi)；如透視下支架展開不完全，則再次引入球囊對髂靜脈支架進行擴張。支架釋放后再次經(jīng)鞘管造影，髂靜脈狹窄程度<30%或盆腔側支靜脈明顯減少或消失提示手術成功，見圖1。

1.2.2 下肢靜脈曲張術 對所有患者均在植入髂靜脈支架術后當日于全身麻醉下行下肢靜脈曲張手術。對于無明顯隆起及曲張的大隱靜脈主干行腔內(nèi)激光閉合術，采用Seldinger法成功穿刺患側腳踝上3～4 cm處大隱靜脈，置入微血管鞘，在導絲引導下將導管置于大隱靜脈和股靜脈匯合處下1.5 cm處；沿導管引入激光光纖，打開1 470 nm半導體激光治療儀，設定發(fā)射功率：膝上14 W、膝下12 W，脈沖1 s，間隔1 s；撤出導管及導管鞘，在發(fā)射激光的同時以0.5～1.0 cm/s速度緩慢自大隱靜脈近端至遠端回撤光纖；對肉眼可見或可觸及的曲張靜脈行切開剝脫術；對部分曲張靜脈的細小分支在超聲引導下行泡沫硬化劑注射術(聚桂醇∶空氣=1∶4)：對術前標注好的曲張靜脈用頭皮針由遠心端向近心端穿刺，每個穿刺點相距3～5 cm，每點注射硬化劑0.5～2.0 ml，直至曲張靜脈硬化后拔除針頭，術后即刻用彈力繃帶對患肢進行加壓包扎。

1.3 術后管理及隨訪

1.3.1 術后管理 在下肢靜脈曲張術后6 h皮下注射低分子肝素4 000 IU，次日起予以低分子肝素(每12 h 4 000 IU)皮下注射；術后第2天對傷口進行換藥，彈力繃帶繼續(xù)包扎，術后第4天拆除彈力繃帶，改穿醫(yī)用彈力襪至出院后3個月，如有潰瘍則加強換藥；出院后口服利伐沙班或華法林6個月，如口服華法林則將國際標準化比率(international standard ratio， INR)維持在2～3，6個月后再橋接口服阿司匹林6個月。

1.3.2 隨訪 患者術后1、3、6、12個月門診復診時根據(jù)其臨床癥狀評估并記錄VCSS和AVVQ評分；術后1、3、6個月行下肢靜脈彩色多普勒超聲、12個月行下肢靜脈造影評估髂靜脈支架通暢情況。

1.4 觀察指標 觀察并記錄并發(fā)癥情況、有無靜脈曲張復發(fā)，術前及術后門診隨訪1、3、6、12個月時VCSS和AVVQ評分及髂靜脈支架通暢率。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，術后1、3、6、12個月VCSS及AVVQ評分與術前比較采用兩獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對58例患者均成功施行同期髂靜脈支架植入術和下肢靜脈曲張術，技術成功率100%；共植入58枚髂靜脈支架。術后2例創(chuàng)口滲血，予以換藥加壓包扎后好轉；2例小腿局部皮膚感覺減退及麻木，予以對癥處理后好轉；3例活動性潰瘍均在術后1個月內(nèi)經(jīng)換藥后完全愈合。術后無下肢深靜脈血栓及肺栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

與術前比較，術后1、3、6、12個月VCSS及AVVQ評分均明顯下降(VCSS：t=16.61、22.59、23.12、22.28，P均<0.001；AVVQ評分：t=29.69、37.18、38.11、39.07，P均<0.001)，見表1；隨訪至12個月，髂靜脈支架通暢率100%，無髂靜脈支架內(nèi)血栓形成和支架內(nèi)閉塞，大隱靜脈主干閉合率為100%，無下肢靜脈曲張復發(fā)。

圖1 患者男，66歲，左髂靜脈狹窄伴下肢靜脈曲張，髂靜脈支架植入術 A.左下肢深靜脈造影示髂總靜脈進入下腔靜脈匯合處重度狹窄，大量盆腔靜脈側支代償至對側髂靜脈回流； B.引入球囊導管(12 mm×60 mm)對髂靜脈狹窄段進行擴張; C.球囊擴張髂靜脈過程中可見明顯“峰腰征”，髂靜脈最狹窄處位于L5椎體上緣； D.球囊完全打開后，未見明顯切跡； E.球囊擴張后復查造影，髂靜脈血流改善不明顯，仍可見大量盆腔側支循環(huán); F.植入髂靜脈支架(14 mm×80 mm)后造影復查見髂靜脈狹窄情況較前明顯改善，盆腔側支循環(huán)消失

表1 術前和術后1、3、6、12個月隨訪VCSS、AVVQ評分(±s，n=58)

表1 術前和術后1、3、6、12個月隨訪VCSS、AVVQ評分(±s，n=58)

時間點VCSS AVVQ評分術前6.95±2.0221.12±3.82術后 1個月3.59±1.399.69±1.61 3個月2.05±1.104.84±0.97 6個月1.43±0.652.98±0.81 12個月1.14±0.351.86±0.71

3 討論

根據(jù)臨床表現(xiàn)，Cockett綜合征可分為3種類型[4]：無癥狀型、慢性靜脈機能不全型、急性髂股靜脈血栓型，前2種類型統(tǒng)稱為非血栓型髂靜脈受壓綜合征(nonthrombotic iliac vein compression syndrome, NIVCS)，本組58例均為NIVCS。有學者[5-7]報道，下肢靜脈曲張患者中，NIVCS發(fā)生率為21%～62%，25%的髂靜脈狹窄率>50%；本組NIVCS發(fā)病率為28.16%(58/206)。Cockett綜合征可增加DVT的發(fā)生率，靜脈血栓形成患者中，33.3%髂靜脈中度狹窄(50%～70%)，7.2%嚴重狹窄(≥70%)[8-9]。目前對于Cockett綜合征與下肢靜脈曲張的因果關系尚不明確。研究[6]報道，Cockett綜合征在下肢靜脈曲張患者中常見，但與同側下肢靜脈曲張無關；Ye等[10]則認為Cockett綜合征是下肢慢性靜脈功能不全的危險因素，植入髂靜脈支架是一種有效、安全的治療方法，長期通暢率高，可顯著緩解慢性下肢靜脈疾病患者的主要癥狀。

目前國內(nèi)外針對NIVCS是否需要治療以及髂靜脈支架定位等問題爭議較大。筆者認為對于造影示髂靜脈狹窄程度>50%[11]、同時伴下肢靜脈功能不全癥狀(如下肢腫脹或潰瘍)者可考慮行髂靜脈介入治療，以緩解下肢靜脈機能不全癥狀，并降低靜脈曲張復發(fā)風險；植入支架時需充分覆蓋患側髂靜脈病變段，植入前反復觀察髂靜脈開口的位置，將支架進入下腔靜脈的長度控制在1 cm之內(nèi)[12]，以避免支架頭端過多進入下腔靜脈影響對側髂靜脈血液回流而導致對側DVT。由于目前暫無精確定位支架的方法，臨床支架植入時更多依賴術中嚴密觀察和術者的臨床經(jīng)驗。

目前對于植入髂靜脈支架的時機尚無定論，對于Cockett綜合征伴下肢靜脈曲張患者，多先治療左髂靜脈狹窄，再擇期治療靜脈曲張。李曉強等[13]對296例髂靜脈狹窄伴下肢靜脈曲張患者單純開通左髂靜脈狹窄，僅25例癥狀改善，271例需再次治療靜脈曲張。本研究嘗試采取同期植入髂靜脈支架和下肢靜脈曲張手術的“一站式”方法，以最大程度地緩解臨床癥狀，體會如下；①“一站式”方法可減少患者住院時間并降低住院費用，同時最大程度地緩解下肢靜脈機能不全癥狀；但也存在不足，如經(jīng)股靜脈植入髂靜脈支架時，股靜脈穿刺點可能會影響靜脈曲張手術，以及穿刺點感染或滲血；②目前對于植入髂靜脈支架治療非血栓性病變之后是否需進行藥物抗凝治療暫無共識，本組為降低髂靜脈支架急性閉塞風險，常規(guī)于靜脈曲張術后予以低分子肝素抗凝，可能增加圍術期靜脈曲張創(chuàng)口滲血風險；本組58例中，2例術后創(chuàng)口滲血，予以換藥加壓包扎后好轉，建議術后常規(guī)予以彈力繃帶加壓包扎；③宜將髂靜脈支架近心端進入下腔靜脈的長度控制在1 cm之內(nèi)，術后行正側位造影復查，觀察遠心端對比劑有無滯留和盆腔側支靜脈有無消失，如效果不理想，需再次進行球囊擴張；④縮短使用髂靜脈支架的長度，植入的髂靜脈支架不僅需充分覆蓋病變段，同時應考慮其穩(wěn)定性，避免支架移位；本組所用支架長度為40～90 mm；⑤目前已明確植入髂靜脈支架治療非血栓性髂靜脈狹窄具有較高的遠期通暢率，本組隨訪12個月時髂靜脈支架通暢率為100%；經(jīng)12個月隨訪發(fā)現(xiàn)術后1、3、6、12個月VCSS及AVVQ評分較術前明顯下降，未見下肢靜脈曲張復發(fā)，證實了“一站式”方法的有效性。

總之，采取“一站式”方法治療Cockett綜合征合并下肢靜脈曲張具有良好的安全性和有效性，隨訪期間髂靜脈支架通暢率滿意，臨床療效確切，值得臨床推廣。但本研究樣本量小、隨訪時間較短，缺少對照研究，對于“一站式”方法的中遠期療效和髂靜脈支架中遠期通暢率有待觀察。