運(yùn)動干預(yù)在慢性下背痛治療中的應(yīng)用研究

管培培，丁寧煒

(1.江蘇省淮安體育運(yùn)動學(xué)校，江蘇 淮安 223001;2.江蘇省體育科學(xué)研究所，江蘇 南京 210029)

2016年10月，國務(wù)院正式頒發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，發(fā)布體育健身活動指南，要求建立和完善針對不同人群、不同環(huán)境、不同身體狀況的運(yùn)動處方庫，推動體醫(yī)結(jié)合的疾病管理與健康服務(wù)模式的形成，促進(jìn)體醫(yī)融合與非醫(yī)療健康干預(yù)發(fā)展[1]，發(fā)揮全民科學(xué)健身在健康促進(jìn)、慢性病預(yù)防和康復(fù)等方面的積極作用。

下背痛作為最常見的肌骨問題之一，長久以來一直困擾著人們，對人工作生活的影響僅次于上呼吸道感染[2]。來自北美的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示：下背痛年發(fā)病率為5 %～10 %，約80 %的人經(jīng)歷過下背痛，約1 %的下背痛患者由于病情嚴(yán)重且得不到有效治療而發(fā)展至終生殘疾；30～50歲的人群是下背痛易發(fā)人群，日常工作負(fù)重和身體姿態(tài)異常被視作出現(xiàn)下背痛的重要原因。研究報(bào)告顯示：約85 %患者骨關(guān)節(jié)沒有發(fā)生病理學(xué)改變，應(yīng)力性下背痛患者占所有下背痛患者總數(shù)的97 %[3]。

下背痛病因較為復(fù)雜，不僅包括軟組織炎癥、椎間盤突出、椎管狹窄、骨關(guān)節(jié)退化、退行性神經(jīng)病變、椎骨骨折等問題，還包括系統(tǒng)疾病如癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、局部疾病如主動脈瘤等。本文旨在討論排除身體系統(tǒng)性疾病之外的慢性下背痛的病因及發(fā)病機(jī)制、診斷方法及原則、運(yùn)動干預(yù)效果及方法。下背痛的治療目標(biāo)是減輕疼痛，增強(qiáng)身體運(yùn)動功能，預(yù)防肢體或心理殘疾，從而提高生活質(zhì)量、恢復(fù)運(yùn)動功能。運(yùn)動干預(yù)技術(shù)在慢性疾病中的應(yīng)用于近些年備受學(xué)者關(guān)注，關(guān)于下背痛治療的運(yùn)動干預(yù)研究也在逐年增多。本文將對慢性下背痛的運(yùn)動干預(yù)研究進(jìn)行總結(jié)分析，對運(yùn)動干預(yù)方式與效果進(jìn)行評述。

1 下背痛病因及發(fā)病機(jī)制研究

1.1 生物力學(xué)視角下的下背痛

人體需平衡穩(wěn)定的肌力去維持L1～L5腰椎姿勢、脊柱腰椎段的靈活性。肌張力失衡往往會導(dǎo)致背痛出現(xiàn)，甚至?xí)?dǎo)致下背部功能紊亂與退化。脊椎、腰椎區(qū)域肌群分為三部分：起于腰椎前側(cè)的肌群、腹肌、骨盆穩(wěn)定肌群。維持人體正常姿勢的豎脊肌、腰方肌、腘繩肌常會出現(xiàn)高肌張力或過度激活情況，而局部動力型多裂肌、盆底肌、臀大肌、臀中肌經(jīng)常表現(xiàn)出低張力或松弛的情況。下背部功能異?；驌p傷會傳導(dǎo)至臨近的運(yùn)動鏈末端，使繼發(fā)性損傷和退化不可避免地發(fā)生，繼而產(chǎn)生椎間盤受損等問題。

明確下背痛產(chǎn)生的根源，是針對性干預(yù)治療實(shí)施的前提。早期，人們將慢性下背痛根源歸結(jié)為椎骨小關(guān)節(jié)、椎間盤、骶髂關(guān)節(jié)問題。隨時(shí)間的推移，在臨床治療過程中實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，軟組織問題(肌肉、韌帶)是脊痛的一個(gè)重要的根源。Simons等[4]學(xué)者從臨床研究中獲得了大量證據(jù)，認(rèn)為根據(jù)下背部疼痛特點(diǎn)和疼痛模式可以確定導(dǎo)致疼痛的軟組織根源，例如根據(jù)軟組織松弛和緊張區(qū)域是否產(chǎn)生痙攣反應(yīng)或其他明顯疼痛模式可以確定疼痛是否由肌肉扳機(jī)點(diǎn)所導(dǎo)致。每一種腰部肌肉都有其特有疼痛模式和區(qū)域可供診斷，Jon Cornwall等[5]學(xué)者通過鹽刺激針劑注射的方法證實(shí)多裂肌炎癥反應(yīng)與背支內(nèi)側(cè)支、棘間韌帶所產(chǎn)生的區(qū)位疼痛(刺激區(qū)域與放射區(qū)域)一致。

1.2 下背痛與骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常相關(guān)性

Muhammad等[6]學(xué)者收集了2014—2015年巴基斯坦一家醫(yī)院400名25～35歲非特異性下背痛患者的腰椎影像學(xué)資料，結(jié)果顯示：145人(36.25 %)為先天性腰骶結(jié)構(gòu)異常，78人(19.5 %)為腰骶進(jìn)行性融合(LSTV,lumbosacral transitional vertebrae)，40人(10 %)為脊柱裂，36人(9 %)為峽部裂，9人(2 %)為兩處以上結(jié)構(gòu)異常。Secer M等[7]學(xué)者隨機(jī)選取了401名20～30歲下背痛患者作為研究對象，僅有62人(15.5 %)有神經(jīng)牽涉癥狀，他們對比影像學(xué)診斷結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)有先天性結(jié)構(gòu)異常、峽部裂、脊柱裂、腰骶融合、腰間盤問題等的患者占總?cè)藬?shù)30 %以上，其神經(jīng)牽涉癥狀與椎間盤問題、腰椎退行性病、軟組織變性壓迫等均有關(guān)。由此可見，影像學(xué)資料在多數(shù)情況下并不能作為腰背痛產(chǎn)生根源的診斷依據(jù)。

1.3 下背痛與肥胖、職業(yè)、生活習(xí)慣等相關(guān)性

Dafina等[8]學(xué)者隨機(jī)選取了101名下背痛患者，通過分析下背痛與BMI指數(shù)之間的關(guān)系，探討肥胖與下背痛之間的關(guān)系。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，肥胖和年齡并非對下背痛產(chǎn)生直接影響的因素，但是肥胖和年齡是影響治愈時(shí)間的重要因素，重體力勞動和坐骨神經(jīng)痛癥狀關(guān)系密切，社會心理因素對治愈時(shí)間有較為明顯的影響。然而，Mirtz等[9]學(xué)者通過搜集相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析得出結(jié)論：肥胖對下背痛的影響具有很大的不確定性。Tody等[10]學(xué)者認(rèn)為軀干、下肢肌肉質(zhì)量減少和向心型肥胖是導(dǎo)致下背痛的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素。與Dafina研究結(jié)果類似，Kaaria等[11]學(xué)者認(rèn)為肥胖不是導(dǎo)致嚴(yán)重下背痛的原因，但是肥胖會影響下背痛患者愈后腰背動作功能。Miranda等[12]學(xué)者認(rèn)為不同年齡段人群患下背痛風(fēng)險(xiǎn)因素略有不同。Mohseni-Bandpei等[13]學(xué)者隨機(jī)選取了250名下背痛患者進(jìn)行流行病學(xué)風(fēng)險(xiǎn)因素橫斷面分析與研究，結(jié)果顯示：年齡、BMI、吸煙狀況、身體基本健康情況對下背痛有影響；工作滿意度、預(yù)防措施、長期的身體鍛煉對預(yù)防腰背痛均具有顯著意義(P<0.05，去除年齡與工作滿意度因素)；長時(shí)間站立、重復(fù)性勞動、不正確的身體姿勢是加重病痛的三種主要的因素(分別占比85.2 %、50.2 %、48.4 %)。關(guān)于職業(yè)對下背痛的影響，另外一篇報(bào)道也給出了相似的結(jié)論：中小學(xué)教師下背痛問題與年齡、BMI、工作滿意度、雇傭時(shí)間的關(guān)系顯著，長時(shí)間站立、使用電腦、久坐更改試卷是加重下背痛程度的重要原因[14]。

2 關(guān)于慢性下背痛防治措施及效果評價(jià)研究

美國俄亥俄岡州出版的《下背痛評估與管理指南》一書中給出了下背痛治療的建議[15]，其內(nèi)容總結(jié)如表1所示。表1中可以看出關(guān)于下背痛的治療，沒有一種治療方案能夠達(dá)到詢證醫(yī)學(xué)“A”級證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，而其中藥物療法多具有較大副作用或?qū)θ梭w有危害，非藥物療法中主被動運(yùn)動療法比例占一半以上，運(yùn)動干預(yù)療法正逐漸成為下背痛治療的主要手段。

表1 基于詢證醫(yī)學(xué)等級的下背痛干預(yù)治療方法

注：●代表基于詢證醫(yī)學(xué)“B”級證據(jù)(中等效果證據(jù)，或者低效但是無明顯的副作用、高費(fèi)用、高負(fù)擔(dān)等問題。)沒有一種干預(yù)是達(dá)到循證醫(yī)學(xué)“A”級證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的▲代表所用藥物副作用較大，存在風(fēng)險(xiǎn)

英國國家衛(wèi)生與保健署(NICE，national institute for health and care excellence)于2009年發(fā)布的下背痛或坐骨神經(jīng)痛治療指南中，曾將針刺療法作為少數(shù)幾種有效的治療方法之一進(jìn)行推薦。而在2016年，因針刺療法與無介入安慰療法并無差異，NICE不再將其作為推薦項(xiàng)；NICE建議將運(yùn)動如拉伸、瑜伽或有氧運(yùn)動作為控制下背痛的第一步，并且建議患者盡可能多地做運(yùn)動，這些運(yùn)動并不受下背痛持續(xù)時(shí)間長短的限制；另外，推拿、松動術(shù)、按摩只作為伴隨運(yùn)動療法而有選擇地進(jìn)行使用，因?yàn)闆]有充足的依據(jù)證實(shí)單獨(dú)使用這些方法有療效[16-17]。

運(yùn)動、心理干預(yù)、多學(xué)科介入、脊柱松動、按摩與針刺療法均對治療慢性下背痛有一定的效果，然而鮮有證據(jù)顯示針刺在急性下背痛中有療效。多數(shù)干預(yù)方法在干預(yù)前期減輕疼痛的效果比較明顯，但動作功能恢復(fù)的程度不如疼痛減輕的程度明顯。

多數(shù)文獻(xiàn)資料對慢性下背痛的發(fā)病機(jī)理達(dá)成了共識：疼痛的根源應(yīng)從中樞神經(jīng)系統(tǒng)的人體結(jié)構(gòu)和功能的改變里尋找，這些改變來自分子和組織水平。先進(jìn)的認(rèn)知治療技術(shù)已經(jīng)逐步運(yùn)用到下背痛的治療中，這些技術(shù)運(yùn)用大腦的可塑性重建正常的神經(jīng)運(yùn)動功能系統(tǒng)，治療方式包括分級動作控制、鏡像治療、光治療、疼痛教育、感知覺訓(xùn)練、疼痛應(yīng)對策略等。核心穩(wěn)定控制訓(xùn)練在干預(yù)下背痛中的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)還不是很充足，將慢性下背痛中病理治療措施轉(zhuǎn)向認(rèn)知治療方法是一個(gè)巨大的進(jìn)步。運(yùn)用中樞神經(jīng)在動作控制中的穩(wěn)定性可以復(fù)原、重建人體結(jié)構(gòu)和運(yùn)動功能。

3 慢性下背痛的運(yùn)動干預(yù)

Roger Chou等[18]學(xué)者通過美國醫(yī)學(xué)索引，搜集了2007年1月至2015年4月的非藥物療法(以運(yùn)動干預(yù)療法為主)在下背痛治療中的文獻(xiàn)資料共121篇，采用薈萃分析對非藥物療法的研究結(jié)論進(jìn)行總結(jié)，結(jié)論如下(見表2)。

表2 下背痛干預(yù)中非藥物療法與安慰組、非治療組、一般護(hù)理組效果對比表

注：MCE(動作控制訓(xùn)練，Motor control exercises)，—(沒有相關(guān)研究)

由表2可知：含有脊柱控制訓(xùn)練的方法(MCE、瑜伽、多學(xué)科康復(fù)技術(shù))均在疼痛控制和功能改善方面有中等水平的作用，相較于一般護(hù)理組與安慰組有明顯差異；按摩、脊柱搬運(yùn)術(shù)、肌電反饋訓(xùn)練與一般護(hù)理組無明顯差異。

3.1 瑜伽與普萊提訓(xùn)練

一項(xiàng)關(guān)于為期24周的艾因嘉瑜伽干預(yù)下背痛的研究表明，相較于一般護(hù)理，瑜伽在減輕疼痛和恢復(fù)功能方面效果較好。但艾因嘉瑜伽在疼痛視覺評分表得分更低(24:37，P<0.001)，在功能障礙評價(jià)中得分也較低(18:21，P<0.001)，因此與一般運(yùn)動相比較，瑜伽在解除疼痛與恢復(fù)功能上略勝一籌[19]。另外，多數(shù)研究顯明，短期內(nèi)瑜伽練習(xí)在緩解疼痛和恢復(fù)運(yùn)動功能上效果較好，而長期瑜伽練習(xí)的治療效果與對照組相比無顯著性差異[20]。Kennedy[21]學(xué)者對比普拉提訓(xùn)練與有氧運(yùn)動在下背痛干預(yù)中的療效差異，認(rèn)為兩者在疼痛緩解效果中差異較小，但普拉提在運(yùn)動功能改善方面更明顯，并且普拉提在短期內(nèi)緩解疼痛、減少患者精神焦慮的效果更佳。Roger Chou等[22]學(xué)者系統(tǒng)地回顧了2008—2010年關(guān)于下背痛干預(yù)方法的實(shí)驗(yàn)，有新證據(jù)顯示太極拳(低強(qiáng)度證據(jù))、正念減壓(中等強(qiáng)度證據(jù))在干預(yù)下背痛中是有效的，然而更多的數(shù)據(jù)支持了瑜伽在干預(yù)下背痛中有效的結(jié)論。

3.2 動作控制訓(xùn)練(MCE，Motor Control Exercises)

Jeannette等[23]學(xué)者對非特異性下背痛中動作控制障礙(MCI，Motor Control Impairment)進(jìn)行了詳細(xì)的生物力學(xué)診斷分類，并根據(jù)分類制訂了具有針對性的訓(xùn)練計(jì)劃，研究結(jié)果可作為非特異性下背痛和MCI運(yùn)動干預(yù)方案的依據(jù)，也可為深刻理解MCI相關(guān)的下背痛的發(fā)病機(jī)制作鋪墊，其分類見表3。

表3 5種不同模式的動作控制障礙(MCI，Motor Control Impairment)

Craig Liebenson[24]學(xué)者認(rèn)為下背痛或坐骨神經(jīng)痛就像普通感冒一樣，雖然很多種治療方案，但是沒有一種方法能達(dá)到“藥到病除的效果”。最好的防治下背痛的方法是“自我護(hù)理”，“自我護(hù)理”不僅包括常用的后背穩(wěn)定性訓(xùn)練，還包括有脊柱活動度的訓(xùn)練。脊柱穩(wěn)定性控制訓(xùn)練是MCE訓(xùn)練中主要部分，其重點(diǎn)是通過腹背部控制來加強(qiáng)多裂肌和腹橫肌的力量，訓(xùn)練通常要求病人將肚臍移向脊柱處于方向來達(dá)到脊柱中立位的目標(biāo)[25]。

慢性下背痛與慢性頸肩痛在軟組織訓(xùn)練與控制方面相似，MCE在干預(yù)頸肩痛中同樣具有良好的效果。慢性頸肩痛患者頸部屈伸肌在維持頸椎位置、保持穩(wěn)定和運(yùn)動中都扮演著重要的角色[26-27]，頸椎的穩(wěn)定依靠頸長肌、頭長肌、頸后深層半棘肌、多裂肌、回旋肌等深層軟組織。Khodabakhsh等[28]學(xué)者選取了60名頸肩痛患者，將其分為兩組，采用頸屈伸與頭頸屈伸兩種訓(xùn)練方案對其進(jìn)行10周訓(xùn)練，運(yùn)用疼痛數(shù)值量表與運(yùn)動失能指數(shù)橫向及縱向?qū)Ρ龋Y(jié)果顯示患者疼痛與運(yùn)動能力均有所改善。

Bystrom等[29]學(xué)者系統(tǒng)地分析了MCE(Motor control exercises)與其他干預(yù)方法在治療慢性下背痛效果差異，結(jié)果顯示：與一般運(yùn)動相比，MCE在即刻或短期內(nèi)減輕下背痛和恢復(fù)動作功能的效果更理想。但也有結(jié)果認(rèn)為MCE在長期干預(yù)中也顯示出較好的效果；與脊柱手法治療相比，MCE在緩解疼痛方面與脊柱手法治療無明顯差異，但是動作功能改善方面MCE更勝一籌；與介入技術(shù)相比，MCE在減輕疼痛和降低失能風(fēng)險(xiǎn)方面效果更好；相比多種物理治療方法，MCE在即刻疼痛緩解中的效果比較理想。

3.3 有氧運(yùn)動

有氧運(yùn)動不僅可以提升心肺功能，還可增強(qiáng)骨骼肌功能、提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性。有數(shù)據(jù)顯示，有氧運(yùn)動干預(yù)在減輕疼痛、提升臨床表現(xiàn)方面是安全和有效的，尤其是高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動干預(yù)，還可為心理減壓和為人體主要系統(tǒng)功能改善提供幫助[30-31]。也有極少數(shù)數(shù)據(jù)顯示有氧運(yùn)動在慢性下背痛治療中并不能起到積極的作用，Carol等[32]學(xué)者選取了46名慢性下背痛患者，將其分為兩組，在實(shí)驗(yàn)組24人的普通治療中增加了有氧運(yùn)動，而對照組22人僅采用普通治療，在第2個(gè)月和第12個(gè)月反饋干預(yù)結(jié)果，結(jié)果顯示有氧運(yùn)動并不能改善疼痛和運(yùn)動功能。

3.4 其他運(yùn)動干預(yù)方式

按照巴甫洛夫的觀點(diǎn),動力定型是使機(jī)體和環(huán)境之間平衡的外部表現(xiàn),是在時(shí)間和次序上實(shí)現(xiàn)條件性和非條件性反射的一定方式。Mckenzie療法與漸進(jìn)抗阻康復(fù)訓(xùn)練均為遵循了動力定型理論的運(yùn)動干預(yù)方法。

Mckenzie療法是根據(jù)患者病歷，通過一系列重復(fù)性動作測試后，對測試結(jié)果進(jìn)行分類，再根據(jù)分類安排相應(yīng)的姿勢進(jìn)行糾正訓(xùn)練、重復(fù)性脊柱運(yùn)動末端訓(xùn)練等的治療方法。筆者認(rèn)為Mckenzie療法為運(yùn)動干預(yù)療法的一種，有多篇研究文獻(xiàn)報(bào)道指出Mckenzie療法在下背痛干預(yù)中對疼痛緩解和動作功能表現(xiàn)提升具有良好的促進(jìn)作用[33-35]。

漸進(jìn)抗組康復(fù)訓(xùn)練是運(yùn)動干預(yù)的另外一種方法，它的一個(gè)重要作用就是通過不斷地改變條件性和非條件性反射活動的動力定型來使大腦皮層恢復(fù)其肌肉功能。

4 小結(jié)

下背痛的診斷癥狀多種多樣，因此沒有一種方法可以解決所有問題。故可以結(jié)合運(yùn)動干預(yù)、手法治療、物理治療以及心理干預(yù)等方法對下背痛進(jìn)行治療，且在治療中也要注意提高身體靈活性與柔韌性。

運(yùn)動干預(yù)作為慢性下背痛療法的一種，其自主操作性、無創(chuàng)性、多收益性等優(yōu)勢是其他療法所不具備的。但是，多數(shù)文獻(xiàn)研究均達(dá)成共識：運(yùn)動干預(yù)并不能作為單獨(dú)使用的方法來診治下背痛，多學(xué)科交叉(包含運(yùn)動干預(yù))技術(shù)在治療下背痛具有較強(qiáng)的數(shù)據(jù)支撐，即運(yùn)動干預(yù)結(jié)合其他療法在下背痛治療效果更佳。

運(yùn)動干預(yù)方法種類繁多，既有提升心肺耐力的有氧運(yùn)動、高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練，也有訓(xùn)練身體協(xié)調(diào)性和柔韌性的太極、瑜伽，還有脊柱姿態(tài)控制的MCE、Mckenzie療法訓(xùn)練等，其中MCE方法在療效上具有較多的數(shù)據(jù)支持，但MCE在診斷與動作設(shè)計(jì)上具有較高的要求。