甲強龍在食管癌手術后肺保護中的應用

朱小康，李 斌，趙海龍，鄭風長，朱公建

（甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730070）

食管癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，手術切除是其主要的治療方法，但食管癌手術術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較高[1]。在食管癌術后眾多并發(fā)癥中，肺部炎癥最為常見，與患者術后死亡密切相關[2]。近年來，食管癌切除術后急性肺損傷（Acute Lung Injury，ALI）的發(fā)生日益受到重視[3-5]，如果進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），其病死率超過50%[4]。甲強龍作為一種合成的糖皮質激素，具有很強的抗炎、免疫抑制及抗過敏活性，可有效抑制膿毒血癥及其他應激性疾病的炎癥反應，通過減少炎性細胞因子來抑制炎癥反應，抑制編碼炎性細胞因子的基因轉錄，從而減少細胞因子和急性期反應物產生。近幾年，類固醇激素在胸外科尤其是食管外科領域的作用已被大量研究。Shimada H[6]報道，圍手術期使用類固醇激素可降低炎癥介質的釋放，并提高食管癌患者術后臨床恢復水平。Engelman E[7]也進行了類固醇激素在外科手術后應用的Meta分析。Seong Yong Parka等[8]報道食管癌術中吻合結束后立即使用大劑量甲強龍（150 mg）與降低食管癌術后急性呼吸衰竭風險相關，皮質類固醇激素能減少術后應激性炎癥反應。

1 資料及方法

1.1 一般資料

根據前瞻性隨機對照研究，選擇98例擬行食管癌根治術的患者，年齡 55～60歲，性別不限，體重 50～70 kg，手術時間 4～6小時，排除合并心肺嚴重功能障礙或其他系統(tǒng)嚴重合并癥患者。隨機設立實驗組（術后72小時連續(xù)每天使用加強龍40 mg）和對照組，分析患者臨床病理學資料，進行統(tǒng)計學分析。

1.2 麻醉及手術方法

手術采用二野淋巴結清掃食管癌根治術、三野淋巴結清掃食管癌根治術，麻醉采用雙腔管單肺通氣，手術結束后常規(guī)ICU監(jiān)護，呼吸機輔助，患者完全蘇醒后當日返回病房。

1.3 標本采集和檢測方法

在食管癌患者手術前、術后60分鐘、術后24小時、72小時4個時間點，采集患者靜脈血，采用ELISA Kit試劑盒（美國Genzyme公司）檢測血清中IL-6、IL-8水平，明確食管癌術后血漿炎癥因子的變化，操作按照說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

（1）兩組患者年齡、性別、吸煙指數、術中手術方式（二野淋巴結清掃與三野淋巴結清掃）及病理分期差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

（2）兩組患者對比術后肺損傷發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率、手術切口愈合程度及平均住院時間無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

（3）與對照組比較，實驗組術前、術后60分鐘血清IL-6、IL-8濃度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后 24小時、術后 72小時實驗組中血清中IL-6、IL-8較對照組低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表1 兩組各項病理資料對比

表2 術后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

表 3 手術前后血清中 IL-6、IL-8 變化情況（±s，ng·L-1）

表 3 手術前后血清中 IL-6、IL-8 變化情況（±s，ng·L-1）

項目 實驗組 對照組P IL-6術前術后60分鐘術后24小時術后72小時IL-8術前術后60分鐘術后24小時術后72小時5.19 14.64 84.29 69.49 10.39 20.64 81.72 47.47±±±±±±±±0.99 1.70 9.43 27.44 2.00 7.70 26.97 22.99 4.92 15.07 90.29 80.49 9.72 22.07 120.22 88.45±±±±±±±±1.12 2.26 15.43 10.44 2.16 4.26 20.43 15.44 0.209 8 0.291 3 0.023 0 0.009 6 0.114 8 0.255 6 0.000 0 0.000 0

3 討論

3.1 食管癌術后呼吸衰竭的發(fā)生及原因

食管切除術后導致的呼吸功能衰竭是很嚴重的并發(fā)癥。據報道食管切除術后肺損傷的發(fā)生率為14.5%～33.0%，呼吸衰竭的死亡率據報道一直在50.0%，食管癌手術后肺損傷的機制包括肺血管通透性增加、手術創(chuàng)傷導致出血、細胞因子及炎癥介質的產生、再灌注損傷和單肺通氣引起的氣壓性創(chuàng)傷。在術后呼吸衰竭分類上，術后7天內發(fā)生的急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征和肺炎定義為急性呼吸功能衰竭，其中，炎性細胞因子的釋放被認為是一個最常見因素[9]。甲強龍被認為能通過抑制炎性細胞因子mRNA轉錄，減少細胞因子和急性期反應物的生成[10]。

3.2 甲強龍對食管癌術后呼吸衰竭的預防

在既往的臨床工作中，對甲強龍等類固醇激素的使用經常“談之色變”，尤其在食管癌術后因為有吻合口的存在，對類固醇激素的使用比較謹慎。本研究結果顯示，食管癌術后低劑量甲強龍短期使用并沒有增加手術后切口感染和術后吻合口瘺的發(fā)生風險，但也沒有降低術后急性呼吸衰竭的發(fā)生風險。術前術后靜脈血清中IL-6、IL-8的監(jiān)測結果顯示，兩組在術前及術后60分鐘均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），這與術后甲強龍尚未使用有關，術后24小時及72小時實驗組血清中IL-6、IL-8的濃度顯著低于對照組（P＜0.05），證實使用甲強龍可以抑制血清炎癥因子的釋放從而降低血清中炎癥因子的濃度。

分析上述實驗結果，兩組患者急性呼吸衰竭發(fā)生率并沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮與實驗樣本量偏少有關，或者術后急性呼吸衰竭的發(fā)生與血清中炎癥因子的濃度有相關性，術后血清炎癥因子雖有升高，但尚未達到導致急性呼吸衰竭的濃度，值得以后進一步研究。對比國外經驗，我們短期使用了低劑量甲強龍，證實了食管癌術后低劑量甲強龍使用的安全性，對于大劑量甲強龍的使用及使用時長需要后續(xù)進一步研究。當然我們也不能果斷地認為只有甲強龍可以預防呼吸衰竭，因為有許多因素與這種并發(fā)癥的發(fā)展相關，包括術中液體平衡，麻醉和通氣中氣壓性創(chuàng)傷等[11]。

總之，在食管癌切除術的患者術后短期預防性使用低劑量甲強龍可在不增加手術后并發(fā)癥的前提下降低血清中炎癥細胞因子的水平，從而有望預防術后呼吸功能衰竭的發(fā)生，為食管癌快速康復提供策略。