牛牙癥的診斷與治療

冷沙 黃定明 高原 張嵐 徐瑋哲 傅裕杰

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科 成都 610041

復(fù)雜多變的根管系統(tǒng)給臨床診治帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)，研究根管解剖變異，利于定位及處理根管系統(tǒng)。牛牙癥是一種少見(jiàn)的髓腔形態(tài)變異，以髓室垂直高度增大、根分叉移向根尖區(qū)為主要特征[1]。1913年，Keith[2]首次使用“Taurodontism”命名，并因髓腔形態(tài)類似偶蹄目動(dòng)物的牙齒，又稱其為“牛牙樣牙”。牛牙癥的形態(tài)和結(jié)構(gòu)均與正常后牙不同[3-5]，其形態(tài)特點(diǎn)有根干長(zhǎng)、牙根短、髓室底移向根方、髓室垂直高度增大；頸縮變小甚至消失；根分叉靠近根尖段。其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為釉牙骨質(zhì)界的水平不變。

牛牙癥在乳牙列和恒牙列均可發(fā)生，但發(fā)生率低，一般在2.5%[6-8]。前磨牙和磨牙均可發(fā)生，多見(jiàn)于下頜第二磨牙[9]。因牛牙癥的髓室底低，根管數(shù)目不定，根尖區(qū)易出現(xiàn)膨大及側(cè)支根管，故行根管治療時(shí)，定位根管口、清理成形和嚴(yán)密封閉是一種挑戰(zhàn)。

雖然目前國(guó)內(nèi)已有多篇病例報(bào)道中不同程度地提到牛牙癥的發(fā)生機(jī)制、發(fā)生率、診斷分級(jí)、治療原則等，但尚未進(jìn)行全面總結(jié)。本文系統(tǒng)總結(jié)牛牙癥的特征，結(jié)合目前顯微治療技術(shù)，提出新的治療原則，以保留更多患牙，以期幫助口腔醫(yī)生系統(tǒng)診治牛牙癥。

1 發(fā)生機(jī)制

牙齒變異包括數(shù)目變異和形態(tài)變異，后者與牙齒的發(fā)生、發(fā)育過(guò)程均密切相關(guān)。牙齒發(fā)育起源于外胚層形成的牙板上皮，受信號(hào)通路的調(diào)控。當(dāng)牙冠發(fā)育完成后，Hertwig上皮根鞘向根方延長(zhǎng)，引導(dǎo)牙根發(fā)育，決定牙根數(shù)目、形狀和走向，同時(shí)也受神經(jīng)脊細(xì)胞、根分叉處細(xì)胞增殖能力和周圍解剖結(jié)構(gòu)的影響[10-11]。一旦Hertwig上皮根鞘形成被干擾，牙根結(jié)構(gòu)、數(shù)目、形狀、長(zhǎng)度等將改變[12]。

牛牙癥的發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，目前已提出4種猜想[1,7,13]。1）原始類型：因高大的牙冠和短小的牙根，跟猿類動(dòng)物的牙齒相似。2）返祖現(xiàn)象：牛牙癥在原始人中發(fā)現(xiàn)率高。3）發(fā)育延遲或退化：髓室底鈣化延遲，成牙本質(zhì)細(xì)胞缺乏或功能缺陷，上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化障礙，上皮根鞘改變（上皮隔未在適當(dāng)水平內(nèi)折或聯(lián)合延遲或不完整）。4）與遺傳有關(guān)：伴隨遺傳性綜合征，基因改變等。

目前研究結(jié)果傾向于牛牙癥的發(fā)生與Hertwig上皮根鞘改變和遺傳因素有關(guān)[1,3,10,12]。牙根發(fā)育很大程度上取決于上皮根鞘發(fā)育是否受干擾，當(dāng)上皮根鞘斷裂延遲或在適當(dāng)水平未內(nèi)折時(shí)將可能發(fā)生牛牙癥[10]。遺傳因素在牛牙癥的發(fā)生中扮演重要角色。首先，在遺傳性綜合征中，牛牙癥為伴隨癥狀，如成骨不全癥、特異AT序列結(jié)合蛋白2相關(guān)神經(jīng)綜合征和毛發(fā)骨綜合征等[14-16]。其次，牛牙癥存在家族聚集現(xiàn)象。Panigrahi等[17]報(bào)道了一個(gè)印第安家庭，其中媽媽的46、哥哥的84、85，姐姐的84和弟弟的74、84均為牛牙癥（圖1）。

另外，牛牙癥的發(fā)生率在發(fā)育異常患者中明顯高于人群，在唇腭裂患者中高達(dá)41%，正畸患者中則達(dá)15.06%[18-19]。最后牛牙癥被認(rèn)為可能是一種隱性遺傳病，與某些基因突變有關(guān)[3,10]。骨形態(tài)發(fā)生蛋白、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β和外異蛋白A等信號(hào)通路參與調(diào)控牙根的發(fā)育[20-22]。一旦相關(guān)基因發(fā)生突變時(shí)，相應(yīng)的信號(hào)通路異常調(diào)控，牙齒將發(fā)育異常，形成牛牙癥、過(guò)小牙等[11,23-25]。此外，Reichart等[26]推測(cè)下頜骨感染是牛牙癥的致病因素之一。

圖1 牛牙癥家庭聚集現(xiàn)象Fig 1 The family aggregation of taurodontism

2 發(fā)生率

牛牙癥的發(fā)生率在不同種族人群中存在差異，一般在0.57%～4.37%。

愛(ài)斯基摩人和美國(guó)印第安人牛牙癥發(fā)生率約為3%[3,6]，土耳其安那托利亞人僅為0.26%[9]，而芬蘭人高達(dá)60%[27]，這種現(xiàn)象可能與種族、采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)及樣本選擇有關(guān)。

此外，牙列、牙位、性別和分型都是牛牙癥發(fā)生率的影響因素。恒牙列高于乳牙列，下頜高于上頜，磨牙高于前磨牙，多見(jiàn)于第二磨牙，乳牙牛牙癥極少，僅見(jiàn)于病例報(bào)道[4,17,28-29]。性別影響牛牙癥發(fā)生率尚存爭(zhēng)議。在歐洲，男女間無(wú)明顯差異[9,28]。在中國(guó)，女性高于男性[30]。此外，不同分型的牛牙癥，其發(fā)生率不同，分型越高，其發(fā)生率越低[28]。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型

牛牙癥因牙冠外形正常，僅髓腔變異，故口內(nèi)檢查不能發(fā)現(xiàn)，需借助影像學(xué)技術(shù)檢查，觀察分析髓室大小和形狀，方能診斷。因此拍攝牙齒X線片是診斷的第一步。

目前臨床上按照Shifman等[31]提出的牛牙癥診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：髓室頂最低點(diǎn)（A點(diǎn)）到髓室底最高點(diǎn)（B點(diǎn)）間距離（AB）（稱為“髓室垂直高度”），除A點(diǎn)到最長(zhǎng)牙根根尖處（C點(diǎn)）間距離（AC），當(dāng)該值等于或大于0.2，且B點(diǎn)到釉牙骨質(zhì)界（D點(diǎn)）間距離BD大于2.5 mm時(shí)即診斷為牛牙癥（圖2）。

牛牙癥的分型標(biāo)準(zhǔn)不斷更新，主要分為2大類。第一類是Shaw[7]于1928年根據(jù)牙體和髓室延長(zhǎng)程度，將牛牙癥分為3種：低度、中度和高度。2008年，Jafarzadeh等[32]加以改進(jìn)：髓室中等程度向根尖延伸歸為低度；髓室大幅度向根尖延伸，但存在根分叉，牙根獨(dú)立，歸為中度；髓室呈棱柱狀或圓柱狀，延伸至根尖處，無(wú)明顯根分叉，歸為高度（圖3）。第二類根據(jù)Keene[33]提出“牛牙癥指數(shù)（taurodontic index，TI）”大小進(jìn)行分級(jí)，即TI=（AB/AC）×100，將其分為犬牙狀（0～19.9）、輕度（20.0～29.9）、中度（30.0～39.9）和重度（40.0～75.0）4種類型（圖4）。TI指數(shù)簡(jiǎn)明客觀，故臨床上常用。

圖2 Shifman診斷標(biāo)準(zhǔn)Fig 2 Shifman’s diagnostic criteria

圖3 牛牙癥分型Fig 3 Classification of taurodontism

圖4 TIFig 4 TI

Shifman診斷標(biāo)準(zhǔn)和TI均為比值，受牙本質(zhì)沉積、牙根發(fā)育情況和牙根是否存在吸收等影響，所以遇到嚴(yán)重磨耗牙齒、年輕恒牙和牙根吸收牙時(shí)應(yīng)特別小心。另外，Shifman診斷標(biāo)準(zhǔn)可解釋牛牙癥發(fā)生率在不同人群、國(guó)家間參差不齊的現(xiàn)象，因不同性別、不同種族人群的牙根發(fā)育長(zhǎng)度存在差異。

4 鑒別診斷

牛牙癥可單獨(dú)發(fā)生，亦伴發(fā)其他牙齒發(fā)育異常，亦為某些遺傳性綜合征的伴隨癥狀，其鑒別診斷主要分為3大類。第一類為伴發(fā)牛牙癥的綜合征，如毛發(fā)骨綜合征和成骨不全癥等，除牛牙癥，其主要鑒別點(diǎn)是綜合征的體征，如毛發(fā)骨綜合征以頭發(fā)卷曲、釉質(zhì)發(fā)育不良和骨皮質(zhì)增厚為主要特征[16,23]。第二類為早期牙本質(zhì)發(fā)育不全：髓室高大，但牙冠呈琥珀色，呈半透明，牙頸部縮窄明顯，牙冠呈球根狀；髓腔壁薄。第三類為發(fā)育期的磨牙：髓室高大，但髓腔壁薄，根尖孔大，呈喇叭狀，牙根未發(fā)育完全，發(fā)育完成后髓腔形態(tài)正常。

5 治療原則

牛牙癥屬牙齒結(jié)構(gòu)變異，髓室大，髓底低，根管口靠近根尖段，且根管數(shù)目不定，走向復(fù)雜，根尖1/3常膨大，易出現(xiàn)側(cè)支根管和錐形根管，易鈣化，高達(dá)26.7%，極大增加根管口定位、根管成形以及充填難度，故根管治療的預(yù)后不確切[17,34]。目前牛牙癥根管治療成功率尚無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，僅限于個(gè)案報(bào)道。一旦發(fā)現(xiàn)牛牙癥，應(yīng)高度重視，避免發(fā)生齲病等疾病。

為了臨床上更好地對(duì)牛牙癥進(jìn)行管理，特提出該類牙齒的臨床診治路徑，供參考。

1）牛牙癥通常是進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)無(wú)意發(fā)現(xiàn)。

2）無(wú)病變時(shí)不進(jìn)行特殊處理，但需加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教，定期檢查；建議行窩溝封閉預(yù)防齲病發(fā)生。

3）發(fā)生齲病時(shí)，應(yīng)遵循早發(fā)現(xiàn)早治療原則，及時(shí)行充填修復(fù)治療，終止齲病發(fā)展，避免累及牙髓組織，保護(hù)健康牙髓組織。

4）牙髓炎一旦發(fā)生，及時(shí)行根管治療術(shù)，避免根管及根管壁發(fā)生感染，增加治療難度。因髓室底移向根尖段，牙髓組織豐富，出血量大，易誤診為底穿，同時(shí)操作視野不佳。近年，得益于牙科器械的發(fā)展，故推薦使用超聲沖洗預(yù)備高大的髓腔，完全清除髓室內(nèi)牙髓組織[35]。

5）感染累及根尖周組織發(fā)生根尖周炎，患牙可行根管治療術(shù)、顯微根尖手術(shù)、意向性牙再植術(shù)或拔除。通常首選根管治療，定期觀察患牙預(yù)后。當(dāng)根管治療術(shù)無(wú)法控制根尖周炎癥但患牙具保留價(jià)值時(shí)可考慮行顯微根尖手術(shù)或意向性牙再植術(shù)。顯微根尖手術(shù)過(guò)程中，為保證清除感染源、醫(yī)源性穿孔等，達(dá)到控制根尖感染的效果，同時(shí)保證倒充填材料固位和邊緣封閉性能，需切除根尖段3 mm，然后根管內(nèi)倒預(yù)備3 mm[36-37]。結(jié)合牛牙癥牙根特點(diǎn)及后牙一般牙根長(zhǎng)度[38]，提出以下建議：當(dāng)TI小于40%時(shí)可行顯微根尖手術(shù)；當(dāng)TI大于40%，炎癥波及的牙根根尖距根分叉處的距離大于6 mm時(shí)可行顯微根尖手術(shù)。當(dāng)根尖靠近重要解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)入路建立困難者，可考慮行意向性牙再植術(shù)。意向性牙再植術(shù)是指為保存牙齒，將牙髓根尖周病的患牙完整拔出，在體外進(jìn)行檢查和評(píng)估后，去除病變組織，進(jìn)行根管處理和充填，阻斷感染源，再將其植入到原牙槽窩內(nèi)的一種手術(shù)治療方式，適用于非手術(shù)方法難以治愈、解剖結(jié)構(gòu)源性無(wú)法行顯微根尖手術(shù)、手術(shù)入路建立困難的牙髓根尖周病患牙，通常是無(wú)治療希望患牙的最后保留方法[39]。目前，國(guó)內(nèi)外相關(guān)病例報(bào)道較多[39-41]。當(dāng)小于6 mm、牙根發(fā)生縱裂，應(yīng)拔除患牙。

6）極少情況下，牛牙癥伴發(fā)C形根管，根管治療難度進(jìn)一步增加，需結(jié)合錐形束CT，在顯微鏡輔助下定位根管口，小號(hào)K銼探查根管形態(tài)及走向，除機(jī)械預(yù)備外，還應(yīng)結(jié)合化學(xué)預(yù)備和超聲蕩洗，充分清除根管系統(tǒng)內(nèi)感染物，包括峽部，達(dá)到清創(chuàng)效果，提高根管治療療效[30]。

7）患牙進(jìn)行根管治療或根尖手術(shù)前，在X線根尖片初步診斷患牙為牛牙癥后，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行錐形束CT檢查，確定根管數(shù)目、形態(tài)及走向和炎癥波及范圍，掌握治療難度，制定相應(yīng)的治療方案。行根管治療時(shí)，應(yīng)結(jié)合錐形束CT，顯微鏡下定位根管口；采用鎳鈦器械機(jī)械預(yù)備，提高效率；化學(xué)預(yù)備和超聲蕩洗相結(jié)合，清除峽部等感染物；充填時(shí)，因根尖1/3常膨大，故建議根尖區(qū)采用側(cè)方加壓充填術(shù)，以嚴(yán)密充填[3]。

8）當(dāng)患牙需拔除時(shí)，因根分叉移向根尖區(qū)，根干長(zhǎng)，牙根短，拔牙時(shí)牙根易折斷，下頜骨易骨折，亦出現(xiàn)感覺(jué)異常，故拔牙難度高且復(fù)雜[42-43]。牛牙癥牙齒的根分叉靠近根尖段，當(dāng)發(fā)生牙周炎或牙髓退縮時(shí)，相較于正常牙齒，其受累的概率降低，故通常牛牙癥患牙的牙周狀況較好，拔牙創(chuàng)愈合快[1]。

牛牙癥的臨床診治路徑見(jiàn)圖5。

圖5 牛牙癥的臨床診治路徑Fig 5 Path of clinical diagnosis and treatment of taurodontism

6 預(yù)后評(píng)估

因髓腔變異，牛牙癥根管治療療效不確切，特別是根尖周炎，多需行顯微根尖手術(shù)或意向性牙再植術(shù)。因牙槽骨內(nèi)表面積小，頸縮減小或消失，牛牙癥牙的穩(wěn)定性、抗力性和牙周潛力明顯降低，故不建議作為基牙[2]。因根干長(zhǎng)，牙周炎很難累及根分叉，不易引起逆行性牙髓炎。

7 小結(jié)

牛牙癥是一種髓腔發(fā)育異常，以髓室垂直高度增大為主要特征，可單獨(dú)發(fā)生，亦可伴隨其他發(fā)育異常。通常發(fā)生率較低，一旦患牙為牛牙癥，在診斷、告知及處置時(shí)需謹(jǐn)慎，并囑咐患者保持口腔衛(wèi)生，定期復(fù)查，及時(shí)預(yù)防牙體牙周疾病發(fā)生，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，以期獲得良好預(yù)后。