血塞通聯(lián)合甲鈷胺和硫辛酸治療DPN的臨床療效及其對血脂水平及血液流變學的影響

余玲　宋秋艷　甄月巧　董瑞鴻

摘要?目的：觀察血塞通聯(lián)合甲鈷胺和硫辛酸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的臨床療效及其對神經(jīng)傳導速度、血脂水平及血液流變學的影響。方法：選取2016年6月至2017年6月鄭州大學第五附屬醫(yī)院收治的DPN患者144例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組72例。對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予硫辛酸和甲鈷胺，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予血塞通注射液，觀察2組患者治療后的臨床效果及FBG、2 hPG、HbA1C、感覺及運動神經(jīng)傳導速度、血脂水平（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、血液流變學指標變化情況。結(jié)果：治療后，2組FBG、2 hPG、HbA1C均有所降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2組治療后FBG、2 hPG、HbA1C比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與治療前比較，2組治療后TC、TG、LDL-C、紅細胞壓積、全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度水平明顯降低，HDL-C水平明顯升高;觀察組治療后HDL-C水平明顯高于對照組治療后水平（P<0.05），TC、TG、LDL-C、紅細胞壓積、全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度水平明顯低于對照組治療后水平（P<0.05）。與治療前比較，2組治療后感覺和運動神經(jīng)傳導速度明顯加快;觀察組治療后感覺和運動神經(jīng)傳導速度明顯高于對照組治療后水平（P<0.05）。觀察組治療后的總有效率（90.28%）明顯高于對照組（72.22%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：血塞通注射液聯(lián)合甲鈷胺和硫辛酸治療DPN具有降低血脂水平，改善血液流變學，提高感覺及運動神經(jīng)傳導速度，從而提高臨床治療效果。

關(guān)鍵詞?血塞通注射液;硫辛酸;甲鈷胺;糖尿病周圍神經(jīng)病變;神經(jīng)傳導速度;血脂水平;血液流變學;血糖

Clinical Effects of Xuesaitong Combined with Mecobalamine，Thioctic Acid in the Treatment of DPN and the Influence on the Level of Blood Lipid and the Blood Rheology

Yu Ling，Song Qiuyan，Zhen Yueqiao，Dong Ruihong

（Department of Endocrinology，F(xiàn)ifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China）

Abstract?Objective：To observe the clinical effects of Xuesaitongcombined with mecobalamine，thioctic acid in the treatment of diabetic peripheraneuropathy and the influence on the nerve conduction velocity，the level of blood lipid and the blood rheology. Methods：A total of 144 cases of diabetic peripheral neuropathy patients in Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University from June 2016 to June 2017 were selected as research object and divided into the control group and the observation group according to random number table method，with 72 cases of each group. The control group was given mecobalamine and thioctic acid on the basis of routine therapy，while the observation group was given Xuesaitong Injection based on the treatment of the control group. The clinical effects，F(xiàn)BG，2 hPG，HbA1C，sensory and motor nerve conduction velocity，the level of blood lipid（TC，TG，LDL-C，HDL-C），the index of hemorheology were observed of the 2 groups. Results：After treatment，the level of FBG，2HPG，HbA1C decreased，but the difference was not statistically significant（P>0.05）. Compared with before treatment，the level of TC，TG，LDL-C，red blood cells deposited，whole blood high shear viscosity，whole blood low shear viscosity，plasma viscosity decreased significantly of the 2 groups. The level of HDL-C increased significantly. The level of HDL-C of the observational group was higher than the control group after treatment（P<0.05）. TC，TG，LDL-C，red blood cells deposited，whole blood high shear viscosity，whole blood low shear viscosity，plasma viscosity were significantly decreased than the control group after treatment（P<0.05）. Compared with before treatment，the sensory and motor nerve conduction velocity of the 2 groups quickened significantly after treatment. The sensory and motor nerve conduction velocity of the observation group were significantly higher than the level of the control group after treatment（P<0.05）. The total effective rate of observation group after treatment（90.28%）was significantly higher than that of the control group（72.22%），and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion：Xuesaitong Injection combined with mecobalamine，thioctic acid in the treatment of diabetic peripheraneuropathy can reduce the level of blood fat，improve blood rheology and improve the sensory and motor nerve conduction velocity，so as to improve clinical therapeutic effects.

Key Words?Xuesaitong Injection; Thioctic acid; Mecobalamine; Diabetic peripheraneuropathy; Nerve conduction velocity; Blood lipid; Blood rheology; Blood glucose

中圖分類號：R255.4;R259文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.03.033

糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic Peripheraneuropathy，DPN）是糖尿病常見慢性并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為四肢末端對稱性麻木、冰冷、疼痛等感覺異常，且下肢癥狀較上肢嚴重，如不采取有效治療措施，可出現(xiàn)足部潰瘍、感染甚至壞疽等，嚴重者需要截肢[1-2]。目前DPN的發(fā)病機制尚不明確，與微血管病變、神經(jīng)因子減少、神經(jīng)組織缺血缺氧、代謝紊亂導致末梢神經(jīng)微循環(huán)障礙等因素有關(guān)[3-4]。目前臨床上針對該病的治療主要包括控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等[5]。近年來，血塞通治療糖尿病慢性并發(fā)癥取得了較好的治療效果，本研究擬探究血塞通治療DPN的療效及其相關(guān)作用機制，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2016年6月至2017年6月鄭州大學第五附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的DPN患者144例作為研究對象。按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組71例。對照組中男43例，女29例;年齡33～69歲，平均年齡（46.8±5.8）歲;病程3個月至11年，平均病程（6.1±1.9）年。觀察組中男44例，女28例;年齡35～68歲，平均年齡（47.3±5.6）歲;病程6個月至12年，平均病程（6.0±2.5）年。2組患者在年齡、性別、病程等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過（倫理審批號：283723729）。

1.2?診斷標準?1）糖尿病患者診斷符合WHO1999年制定的診斷標準[6];2）DPN診斷符合《中國2型糖尿病防治指南》（2013版）中有關(guān)DPN的診斷標準[7]。

1.3?納入標準?1）符合上述糖尿病及周圍神經(jīng)病變的診斷標準;2）出現(xiàn)感覺、運動或自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)和體征，神經(jīng)電生理檢查有異常改變;3）周圍神經(jīng)病變出現(xiàn)在糖尿病發(fā)病之后;4）年齡范圍30～70歲;5）患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.4?排除標準?1）合并糖尿病酮癥酸中毒及各系統(tǒng)嚴重疾病的患者;2）妊娠或哺乳期婦女;3）合并嚴重腦、心、肝、腎等并發(fā)癥者;4）除外其他原因引起的周圍神經(jīng)病變者;5）近期使用過激素或維生素制劑。

1.5?脫落與剔除標準?1）觀察期間出現(xiàn)嚴重不良反應，需立即停藥者;2）用藥期間未按規(guī)定療程服藥，無法判斷療效者;3）服用其他影響療效判定的藥物者;4）中途放棄治療，自動退出者。

1.6?治療方法?2組患者均給予糖尿病教育、飲食控制以及降糖治療。在此基礎(chǔ)上，對照組給予硫辛酸注射液（北京四環(huán)科寶制藥有限公司，國藥準字H20053402）0.3 g加入250 mL 0.9%生理鹽水，靜脈滴注，1次/d，同時給予甲鈷胺片（揚子江藥業(yè)集團南京海陵藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20062325）1片/次，3次/d。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用血塞通注射液（哈爾濱珍寶制藥有限公司，國藥準字Z23020787）400 mg加入250 mL 0.9%生理鹽水，靜脈滴注，1次/d，共治療2周。

1.7?觀察指標?1）觀察2組患者治療前后空腹血糖水平（FBG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）變化情況;2）觀察2組患者治療前后血脂水平變化情況：膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）;3）觀察2組患者治療前后血液流變學指標變化情況;4）2組患者治療前后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導速度變化情況。

1.8?療效判定標準?顯效：患者肢體麻木、疼痛、發(fā)涼等不適明顯減輕，自覺癥狀消失或明顯改善，四肢肌腱反射恢復，感覺和運動神經(jīng)的傳導速度增加5%以上;有效：肢體麻木、疼痛、乏力等不適輕度減輕，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，肌腱反射能力改善，感覺和運動神經(jīng)的傳導速度增加但不足5%;無效：癥狀無改善甚至惡化，體檢神經(jīng)功能檢查無改善或惡化，感覺和運動神經(jīng)的傳導速度沒有增加[8]?？傆行?（顯效+有效）/總患者數(shù)×100%。

1.9?統(tǒng)計學方法?采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，進行t檢驗;計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者治療前后FBG、2 hPG、HbA1C變化情況比較?2組患者治療前FBG、2 hPG、HbA1C比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，2組FBG、2 hPG、HbA1C均有所降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2組治療后FBG、2 hPG、HbA1C比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2?2組患者治療前后血脂水平變化情況比較???與治療前比較，2組治療后TC、TG、LDL-C水平明顯降低，HDL-C水平明顯升高;觀察組治療后HDL-C水平明顯高于對照組治療后水平（P<0.05），TC、TG、LDL-C水平明顯低于對照組治療后水平（P<0.05）。見表2。

2.3?2組患者治療前后血液流變學指標水平變化情況比較?2組患者治療前紅細胞壓積、全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，2組紅細胞壓積、全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度明顯降低，觀察組上述指標下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4?2組患者治療前后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導速度變化情況比較?與治療前比較，2組治療后感覺和運動神經(jīng)傳導速度明顯加快;觀察組治療后感覺和運動神經(jīng)傳導速度明顯高于對照組治療后水平（P<0.05）。見表4。

2.5?2組患者治療后臨床治療效果比較?觀察組治療后的總有效率（90.28%）明顯高于對照組（72.22%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3?討論

DPN的病因及發(fā)病機制至今尚不明確，目前西醫(yī)研究認為與多元醇通路活性增高、代謝紊亂、自身免疫性損傷、神經(jīng)營養(yǎng)因子不足、微循環(huán)障礙、氧自由基增加、肌醇進行性耗竭等有關(guān)[9-10]。中醫(yī)認為DPN屬“痹癥”“血痹”范疇，其病機表現(xiàn)為長期消渴，正氣不足，氣血運行不通，因而四肢末端精氣失養(yǎng)，血運不暢則麻，病程日久，精液耗竭，血運失通，氣血運行受阻則脈絡麻痹，表現(xiàn)為四肢出現(xiàn)感覺異常、燒灼、疼痛等，氣血受淤則必然血行不暢，氣行不通，出現(xiàn)四肢麻木。劉雪琴認為脾虛乃糖尿病發(fā)病之本，脾虛不實，水谷不能營養(yǎng)四肢、肌肉，致脈絡失養(yǎng)，進而導致痿痹[11]。陳瑞萍認為肝氣郁結(jié)是DPN病機，肝郁侵脾，脾虛生痰，痰瘀致脈絡失養(yǎng)，形成肢體麻木、疼痛癥狀，總結(jié)其病變規(guī)律為：陰虛夾瘀-氣陰兩虛夾瘀-陰陽夾瘀，認為瘀血貫穿DPN始末[12]?？偟膩碚f，本病因氣血陰陽虧虛，脈絡痹阻所致，牽連肝、脾、腎等臟器，屬虛實相生，本虛標實。陰陽虧虛為本病基本病機，痰濁血瘀為癥狀外現(xiàn)[13]。

糖尿病患者由于需要控制飲食，因此維生素攝入減少，導致B族維生素攝入減少，甲鈷胺是輔酶型維生素B12制劑，可激活神經(jīng)組織合成過程中重要輔酶甲硫氨酸合成酶的活性，使神經(jīng)髓鞘中脂質(zhì)卵磷脂合成加速，從而修復受損的神經(jīng)組織，促進神經(jīng)沖動傳導和神經(jīng)功能的快速恢復[14-15]。硫辛酸是治療糖尿斌周圍神經(jīng)病變的常用藥物，是丙酮酸脫氫酶的輔助因子，可清除末梢神經(jīng)代謝過程中產(chǎn)生的氧自由基和活性氧，維持神經(jīng)組織正常的抗氧化能力，硫辛酸可減弱脂質(zhì)氧化，抑制醛糖還原酶，增加末梢神經(jīng)微血管的血流量，提高神經(jīng)軸突的傳導速度，改善高血糖導致的神經(jīng)病變[16]。其具有減弱氧化應激，減輕炎性反應，改善血管內(nèi)皮細胞功能，增加Na+-K+-ATP酶活性，提高神經(jīng)細胞能量利用率的作用[17]。因此，甲鈷胺聯(lián)合硫辛酸可有效提高DPN患者肢體末端感覺功能及神經(jīng)傳導速度。

我們認為，本病機制復雜，虛實相生，虛、瘀、痰共存;病變在脈絡，包括血絡、皮絡、脈絡等，宜行內(nèi)外兼治結(jié)合補虛瀉實，其治療以活血祛瘀、益氣養(yǎng)陰、化痰通脈為主。血塞通注射液的有效成分為三七總皂苷，其具有增加血管流量，改善血流動力學，抑制血小板聚集及血栓形成，改善微循環(huán)，增加組織供血供癢，利于周圍神經(jīng)病變恢復等作用[18-19]。譚亮等[20]研究表明，三七總皂苷具有改善血液流變學，降低血漿黏度，改善微循環(huán)的作用。袁旭毅等[21]研究表明，血塞通注射液具有降低血脂水平，改善血管內(nèi)皮功能的作用。既往研究中關(guān)于血塞通注射液改善空腹血糖及糖化血紅蛋白的研究尚不多見，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血塞通注射液在降低血糖及改善糖化血紅蛋白方面具有一定的作用，但效果不太顯著。本研究發(fā)現(xiàn)，血塞通注射液具有降低血脂水平，降低血漿黏度，提高感覺及運動神經(jīng)傳導速度的作用，從而提高臨床治療效果。本研究的不足之處體現(xiàn)在未對引起DPN的其他相關(guān)機制如氧化應激、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏及血管內(nèi)皮功能等相關(guān)因素進行研究，尚有待進一步完善。

綜上所述，血塞通注射液聯(lián)合甲鈷胺和硫辛酸治療DPN降低血脂水平，改善血液流變學，提高感覺及運動神經(jīng)傳導速度，從而提高臨床治療效果。

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3?討論

中醫(yī)學記載稱，“臟腑嬌嫩，形氣未充”，是“稚陰稚陽”體質(zhì)，且小兒“脾弱易傷，心熱易驚”，容易因外感而發(fā)病。且“發(fā)病迅速、易于傳變”。從中醫(yī)上看，肺為華蓋之臟，外邪首侵犯該臟，加小兒感受外邪，正虛邪犯而容易發(fā)病。支原體肺炎是因肺炎支原體經(jīng)呼吸道進入人體引起機體非特異性免疫反應，造成以呼吸道炎性反應為主疾病。潛伏期為2～3周，全身有乏力、頭痛不適，體溫在39 ℃以上，持續(xù)1～3周，伴有咽痛和肌肉酸痛[10]。中醫(yī)認為，支原體肺炎病因多為風熱病邪，邪氣從口鼻而入，侵犯肺臟，邪熱犯肺，灼津為痰，痰熱壅肺，肺失宣降則出現(xiàn)咳嗽、喘息、痰鳴等肺系癥狀，總之，因風熱邪侵犯于肺，肺失宣降，衛(wèi)表郁閉而致咳嗽、發(fā)熱，病位在肺，多有兼證。因肺炎支原體是介于細菌和病毒之間的一種超濾過性病原微生物，使用抑制細胞壁合成的青霉素等無效，阿奇霉素是使用最廣泛藥物，但療程相對較長[11]。中醫(yī)能根據(jù)小兒特殊生理病理特點，發(fā)揮整體治療優(yōu)勢性，辨證論治，能減輕病原體對機體損害，改善癥狀更加顯著，且患兒疼痛更能緩解，且在縮短病程、提高療效上有很好優(yōu)勢。

麻杏石甘湯出自《傷寒論》，是辛涼宣肺代表方劑，用于風熱襲表，表邪不解入里化熱，或風寒之邪郁閉而化熱入里所致。方中以麻黃為君，該藥物辛，微苦，歸肺、膀胱經(jīng)，具有宣肺止咳作用;石膏為臣，甘辛，歸肺胃經(jīng)，能清熱除煩，兩者協(xié)同作用能宣肺氣、清肺熱。杏仁味苦，微溫，歸肺、大腸經(jīng)，能加強化痰止咳作用;甘草甘苦，歸肺經(jīng)，能潤肺止咳化痰。全方能清熱宣肺、化痰止咳功效[12]。現(xiàn)代藥理學稱，麻黃中的麻黃堿、偽麻黃堿能解除支氣管痙攣，松弛支氣管平滑肌，作用持久且較緩。杏仁中的苦杏仁堿能產(chǎn)生氫氰酸，能鎮(zhèn)咳去趟、潤肺止咳，且杏仁油能潤腸通便。石膏中的硫酸鈣對支氣管神經(jīng)、肌肉有抑制和鎮(zhèn)靜作用，且鈣類物質(zhì)能降低支氣管通透性，解除支氣管痙攣。甘草中的甘草次酸有腎上腺素樣作用，有抗炎、抗過敏反應和抑制平滑肌活動從而達到解痙作用[13]。據(jù)報道，麻杏石甘湯能抑制支原體活性，調(diào)節(jié)免疫，保護呼吸道上皮細胞，促進損傷修復，改善癥狀作用。

T細胞扮演免疫保護和抑制雙重作用，CD4+能通過分泌細胞因子和表達的表面因子達到調(diào)節(jié)網(wǎng)絡免疫作用，對免疫反應啟動，最終表現(xiàn)和強弱有關(guān)鍵作用;CD8+能直接殺傷靶抗原。CD3+、CD4+可分成Th1和Th2不同類型細胞，能起到增強殺傷炎性反應細胞毒性作用，同時也能促進炎性反應抗體產(chǎn)生，介導體液免疫應答[14]。IL-10高水平說明機體免疫調(diào)節(jié)失控，TNF-α高含量無助于抗感染，機體器官會出現(xiàn)多系統(tǒng)受損。WBC、CRP、ESR均是臨床上常見炎性反應指標，含量越高說明炎性反應越嚴重[15]。結(jié)果顯示，加用麻杏石甘湯后患者在炎性反應指標TNF-α、IL-10、WBC、CRP、ESR均顯著下降，說明該藥物能很好平衡炎性反應作用，且在免疫功能指標CD4+、CD3+顯著升高，而CD8+顯著下降，說明麻杏石甘湯能提高機體免疫力，可能和該方能提高機體免疫力有關(guān)，加上明顯縮短退熱時間等上，說明療效顯著，不良反應上無明顯變化。但本次研究僅是中西醫(yī)結(jié)合用藥，缺乏單一中醫(yī)藥和單一西藥對比，進一步開展單純使用中藥/西藥治療小兒支原體肺炎是今后研究的關(guān)鍵，這樣說服力更強[16]，對比性更顯著。

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（2018-10-29收稿?責任編輯：芮莉莉）

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