《傷寒雜病論》“一方兩法”思想探究

張?chǎng)卫佟〔荠i　郭夢(mèng)瑩　孫燕

摘要?“一方兩法”是指方劑組成藥味相同，因劑型、劑量、煎煮方法或服用方法不同從而導(dǎo)致方劑功效有所差異的用藥方法;或指方劑的基本組方結(jié)構(gòu)相同，隨兼證的不同而適當(dāng)加減變換某些藥味，從而導(dǎo)致方劑功用及治療效果發(fā)生變化的用藥方法，即柯韻伯所言“方內(nèi)之方”，包括仲景5個(gè)或然證方及方后注中所列加減法者，如理中丸作湯法等等[1]。此處應(yīng)指出：“一方兩法”之“兩”并非“二”之意，亦可有一方三法、四法等等，為“多”之意，其變換之因在于邪之深淺、正邪之盛衰以及兼證之不同。此文舉《傷寒論》及《金匱要略》中幾個(gè)典型方劑以探討“一方兩法”思想的運(yùn)用方法，以啟迪臨床靈活運(yùn)用經(jīng)方的思路并提高療效。

關(guān)鍵詞?傷寒論;金匱要略;一方兩法;劑型劑量;煎服法

Exploration on the Thought of “One Prescription with Two Directions” in Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases

Zhang Xinlei，Cao Peng，Guo Mengying，Sun Yan

（School of Traditional Chinese Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Abstract?“One Prescription with Two Directions” is a medication method that means prescriptions constituted by the same herbal medicines have diverse efficacy of prescription as the differences of dosage forms，doses，decoction methods or methods of taking medicine. The thought is as the same as the statement of “the formula of the prescription” said by Ke Yunbo，which means the basic group structures of the prescriptions are as usual，as well as adding or subtracting some herbs of the prescriptions appropriately on the basis of accompanying syndromes. Thus，it can lead to several changes of the efficacy and the treatment effects of prescriptions. It contains 5 probabilistic methods founded by Zhang Zhongjing and the addition or subtraction of the formulas noted after the prescriptions，such as taking Lizhong Bolus as decoction method，and so on. It is indispensable to point out that the “two” of “One Prescription with Two Directions” means not only the number of “two”，but also “One Prescription with Three Directions” or “four directions”. Its meaning is “many”. The reasons for changing the directions are dominated by the depth of pathogenic factors，the vicissitude of vital qi and pathogens，and the imparity of accompanying syndromes. The purport of this paper is to illustrate some typical examples in Treatise on Febrile Diseases and Synopsis of Golden Chamber to discuss the application of the thought of “One Prescription with Two Directions”，so as to enlighten the train of thought to use the classical prescriptions neatly and improve the efficacy.

Key Words?Treatise on Febrile Diseases; Synopsis of Golden Chamber; One Prescription with Two Directions; Dosage forms and doses; Methods of decocting and taking medicine

中圖分類號(hào)：R222.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.03.024

《傷寒論》及《金匱要略》中有很多方劑的藥味組成相同，但劑型、劑量、煎煮方法或服用方法不同;或方劑基本組方結(jié)構(gòu)相同，因兼證不同，藥味有所加減變化，由此使方劑功用及治療效果有所差異，此即本文所論述的“一方兩法”思想?！耙环絻煞ā痹凇秱摗吩闹袃H一處體現(xiàn)，即174條“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”。原文方后注“此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也;以大便不硬，小便不利，當(dāng)加桂”。但《傷寒雜病論》中還有諸多條文方證體現(xiàn)了“一方兩法”思想。本文從劑型、劑量、煎煮法、服法以及主證相同藥味加減變化5個(gè)方面詳細(xì)論述“一方兩法”思想，示仲景制方、用法之巧以期啟迪臨床治療思路。

1?劑型不同

方劑組成基本相同，劑型不同則緩急有異[2]。

1.1?抵擋丸與抵擋湯?柯韻伯言抵擋之名是因其藥力峻猛，意為“直抵其當(dāng)攻之處”，為下瘀重劑，故尤在涇言“必審其脈證并實(shí)而后用之”。抵擋湯于《傷寒論》中見于四處，于《金匱要略》中見于一處，用于治療太陽蓄血重證、陽明蓄血證及雜病之婦人經(jīng)血不利或男子膀胱滿急有瘀血。因太陽病表證不解，外邪入里化熱，與瘀血互結(jié)下焦，上擾心神，出現(xiàn)神志異常;或因瘀血與陽明邪熱久結(jié)于下，下實(shí)上虛，故而健忘，瘀血潤(rùn)腸與燥屎同下，則見大便易而色黑;或因瘀血阻滯而致經(jīng)血不下。證重予抵擋湯攻堅(jiān)破瘀，方以水蛭、蟲、桃仁、大黃，“以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升，不下更服”。抵擋丸見《傷寒論》第126條，亦為太陽蓄血重證之用方，與抵擋湯藥味相同，然其劑型有異?！八奈稉v分為丸，以水一升，煮一丸，不去滓，取七合服之，一晝夜當(dāng)下血，不下更服”。觀其原文與抵擋湯之差異，蓋改湯為丸，藥味組成相同，而減水蛭、zhe蟲三分之一的劑量，且分作四丸，煮丸服用，藥湯與藥渣同服，是為峻藥緩攻之法。尤在涇言：“此其人必有不可不攻，而又不可峻攻之勢(shì)”[3]。抵擋丸證無身黃屎黑，無喜忘發(fā)狂之神志異常，是未至于甚，故不可予過峻之藥，如柯韻伯言：“有熱即表證仍在，少腹?jié)M而未硬，其人未發(fā)狂，只以小便自利，預(yù)知其為蓄血，故小其制而丸以緩之”。方有執(zhí)曰：“變湯為丸，而尤不離乎湯，其取欲緩不緩，不蕩而蕩之意歟！”

仲景據(jù)抵擋而設(shè)湯、丸二法，示“一方兩法”思想之妙用，臨床當(dāng)據(jù)具體之證而活用之。

1.2?理中丸與理中湯

亦如此法者還有理中丸及理中湯之法。理中丸、理中湯，仲景亦稱之人參湯，為溫補(bǔ)中焦脾胃之方，于《傷寒論》及《金匱要略》中見于霍亂病寒多不欲飲水者、大病差后虛寒喜唾者以及虛寒胸痹心下痞悶者。本方由人參、干姜、炙甘草、白術(shù)各三兩組成，理中丸法是將四味藥蜜和為丸，再以沸湯數(shù)合，和一丸，研碎后溫服，治療霍亂之虛寒者以日三四，夜二服，原文提及若腹中未熱，則增加丸藥用量至三四丸，但效力仍不及湯藥;治療差后虛寒則言日三服，但未言及病甚改服湯藥，因此大病差后病勢(shì)緩且癥輕，故以丸藥緩治之，但臨床仍需根據(jù)實(shí)際情況靈活用之。理中湯或人參湯之法是以水八升，將此四味藥煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。此因中焦虛寒較甚，非丸藥之力能及。且用治霍亂虛寒之理中湯，原文言“服湯后如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發(fā)揭衣被”。徐大椿于《傷寒類方》中言：“桂枝湯之飲熱粥，欲其助藥力以外散;此飲熱粥，欲其助藥力以內(nèi)溫”[4]?？芍颂摵?，用湯藥后仍需啜粥、溫覆以助溫陽之功。由此可見理中之方分湯、丸兩法亦是依據(jù)病情有輕重之分、病勢(shì)有急緩之別而設(shè)。

1.3?大陷胸丸與大陷胸湯?成無己言“結(jié)胸為高邪，陷下以平之，故治結(jié)胸曰陷胸湯”。結(jié)胸證有大小之分，其中，大結(jié)胸證為邪熱與水互結(jié)心下，邪重?zé)嵘睿男南轮辽俑?，硬滿痛不可近，脈沉實(shí)，宜大陷胸湯攻飲瀉熱破結(jié)。大陷胸丸見于《傷寒論》第131條，主治結(jié)胸邪結(jié)于上、頭汗項(xiàng)強(qiáng)之癥。大陷胸湯與大陷胸丸在組方藥味上并不完全相同。大陷胸湯由大黃、芒硝、甘遂組成，以水六升，先煮大黃取二升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升，得快利，止后服。大陷胸丸由大陷胸湯加葶藶子、杏仁以及白蜜組成，搗篩大黃與葶藶子，內(nèi)杏仁、芒硝合研如脂，和散，取如彈丸一枚，另?yè)v甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下，更服，取下為效。

較之大陷胸湯，大陷胸丸增兩味瀉肺之藥以增瀉水逐飲之功，又因其力峻，病位在上，恐藥力掠過，不能盡除其邪，因此變湯為丸;又小其制，且以白蜜甘緩以成峻藥緩攻之勢(shì)，使瀉下之力留于在上之病位，緩消其邪而無留邪之弊;大陷胸湯丸二法皆以得下為效，大陷胸丸方后云“一宿乃下，不下更服”，與大陷胸湯“得快利，止后服”相較可見湯峻而丸緩。如柯韻伯言：大陷胸丸“小其制而復(fù)以白蜜之甘以緩之，留一宿乃下，一以待表證先除，一以保腸胃之無傷爾”[5]。可見大陷胸之方以湯、丸兩法可調(diào)藥力之峻緩、除邪之急慢以及所攻病位之上下，示“一方兩法”思想之巧用。

1.4?半夏散及湯?《傷寒論》第313條：“少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之”。此條言半夏散及湯為治療少陰咽痛證的主方，以方測(cè)證，方由半夏、桂枝、炙甘草三味等分而成，均為辛溫之劑，咽痛無風(fēng)寒郁閉不得用桂枝，無痰濕阻滯不得用半夏，知此咽痛當(dāng)因客寒痰阻，咽雖痛而不紅腫，苔滑潤(rùn)，伴惡寒、痰涎多、欲嘔等癥。且此方無發(fā)病時(shí)間限制，蓋少陰咽中痛，即用半夏散及湯，如吳謙曰：“咽中痛者，謂咽中皆痛也，較之咽痛而有甚焉，甚則涎纏于咽中，故主以半夏散，散風(fēng)邪以逐涎也”[6]。

半夏散及湯是由半夏散、半夏湯合而為名。二者藥味組成相同，僅劑型、服法不同。半夏散以三味等分，分別搗篩，合而以白米湯和服一方寸匕，日三服。半夏湯為以水一升，煎七沸，內(nèi)散兩方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。仲景言“若不能服散者，可予之半夏湯”，可知此湯、散二法于功效而言并無差異，能咽者用散，不能咽者用湯，但無論散服亦或湯服而令少少咽之，皆有使藥物直接作用于咽部之意。半夏湯較之散劑刺激性小，后世畏于生半夏之毒性，于方后加注“半夏有毒，不當(dāng)散服”，故今之用半夏散及湯者多以湯劑為主，此說法有失仲景原意。仲景用方巧妙，辨證準(zhǔn)確，則散、湯兩法可靈活用之，亦無懼半夏有毒不可為散之說。

張?jiān)貙ⅰ督饏T要略》中的枳術(shù)湯，兩藥用量顛倒，改為丸劑，命名枳術(shù)丸，即受此思路啟發(fā)。

2?劑量不同

藥味相同，劑量有差則功效不同。

2.1?桂枝湯與桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯?此三者同為桂枝湯方之不同用法，桂枝湯為仲景群方之首，是解肌發(fā)汗、滋陰和陽、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之總方?？马嵅浴胺差^痛發(fā)熱，惡風(fēng)惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經(jīng)，不論中風(fēng)、傷寒、雜病，咸得用此發(fā)汗;若妄汗、妄下，而表不解者，仍當(dāng)用此解肌。如所云頭痛、發(fā)熱、惡寒、惡風(fēng)、鼻鳴、干嘔等病，但見一證即是，不必悉具，惟以脈弱自汗為主耳”。既詳盡總結(jié)了桂枝湯之適用證，又示人以靈活運(yùn)用之理，但同時(shí)仍以辨證論治為基本原則，要始終以客觀脈證為施用方藥的依據(jù)[7]。方以桂枝三兩溫通衛(wèi)陽以解肌祛風(fēng)，佐以生姜三兩辛甘化陽，且可降逆止嘔;芍藥三兩，味酸斂陰和營(yíng);大棗十二枚，味甘，益脾和胃，可助芍藥以滋營(yíng)陰之弱;輔以炙甘草二兩補(bǔ)虛和中。桂枝與芍藥等量配伍，則具調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，非獨(dú)解肌發(fā)表之用。服藥后啜熱稀粥以內(nèi)充谷氣，即可資汗源，又可強(qiáng)營(yíng)衛(wèi)以助抗邪之力;溫覆助陽以達(dá)微汗出的目的。

桂枝加桂湯是在桂枝湯的基礎(chǔ)上加桂枝二兩，即“今加桂滿五兩”，治療心陽虛已發(fā)奔豚證。此取桂枝既可散風(fēng)寒，又可益心陽以平?jīng)_降逆，故重用桂枝至五兩，其目的在于強(qiáng)心陽以降水寒沖逆之氣，如徐靈胎言：“重加桂枝，不特御寒，且制腎氣，又藥味重則能達(dá)下”[4]。后世就此方所加之桂有桂枝與肉桂之分歧，但從《傷寒論》中“更加桂二兩”“進(jìn)加桂滿五兩”等句分析，此方所加之桂應(yīng)為桂枝，而非肉桂[7]。

桂枝加芍藥湯治療太陽病誤下致里虛邪陷而成的太陰病，癥見腹?jié)M時(shí)痛?！侗静萁?jīng)》云：“芍藥主邪氣腹痛，除血痹”。故本方以桂枝湯調(diào)氣血營(yíng)衛(wèi)以和中州陰陽，倍芍藥而成六兩以通脾絡(luò)、和血脈、緩急止痛[7]，且桂枝有溫通的作用，溫陽止痛以助芍藥緩急之力。

三方均以桂枝湯之解表散寒或調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功為基礎(chǔ)，又有腎水上沖或腹?jié)M時(shí)痛的主證，因此或加桂枝以溫陽平?jīng)_降逆，或倍芍藥以緩急止痛，其雖只有一味藥物劑量的變動(dòng)，但用法及目的則大為不同，此為仲景“一方兩法”之用，大大拓寬了方劑的應(yīng)用范圍。

2.2?桂枝附子湯與桂枝去芍藥加附子湯

桂枝附子湯見于《傷寒論》第174條，用于治療風(fēng)寒濕痹證。邪痹著于表，腠理開泄，表陽不固，故脈浮虛;氣血運(yùn)行受阻，故見脈澀、周身煩疼、沉重以致難以轉(zhuǎn)側(cè);不嘔不渴可知無里熱，且非少陽、陽明之病?！肮视诠鹬ド炙幹岷痈阶又翜?，以振陽氣以敵陰邪”[3]。方以桂枝通陽祛風(fēng)，附子溫經(jīng)止痛，二者同用助陽以溫散風(fēng)寒濕邪;生姜辛散以助桂、附溫散之力;合大棗、炙甘草，辛甘化陽以調(diào)營(yíng)衛(wèi)，利邪外解。

《傷寒論》第22條：“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之”。此為太陽病誤下致表證不解，外邪內(nèi)陷，損傷胸陽，故見胸滿、脈微、惡寒。此證仍有未解之表邪，故以桂枝湯發(fā)表解肌，去芍藥之陰寒，以復(fù)心胸之陽氣，加附子之辛熱扶陽，助桂、姜散邪。

此二方藥味雖同，僅劑量不同而主治迥異。桂枝附子湯重用桂枝四兩、附子三枚以溫經(jīng)祛寒濕以止痛，附子擅長(zhǎng)除濕痹，桂枝尤善利關(guān)節(jié)，增此二味用量，令方更專于治療風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛，輔以生姜二兩助和營(yíng)以散邪，去芍藥之酸斂，防其有礙溫通經(jīng)絡(luò)。桂枝去芍藥加附子湯以桂枝三兩、生姜三兩發(fā)散表邪，輔以附子一枚扶陽溫通，去芍藥之酸收，防其有礙溫復(fù)胸陽。如柯韻伯言：“桂枝附子湯，即桂枝去芍藥加附子湯也。彼治下后脈促胸滿而微惡寒，是病在半表，仍當(dāng)是桂枝為君，加附子為佐。此風(fēng)寒濕相合而搏于表，當(dāng)從君君臣臣之制，則桂附并重可知”。

2.3?桂枝麻黃各半湯與桂枝二麻黃一湯

此二者均為桂枝湯與麻黃湯合方，為治療太陽表郁輕證而設(shè)，都有發(fā)小汗以解在表之小邪的作用[7]。

桂枝麻黃各半湯證太陽病時(shí)日已久，發(fā)熱重、惡寒輕，一日二三度發(fā)，為正勝邪;不嘔、二便正常，邪未傳少陽、陽明;邪氣浮郁在表，欲出而不得汗，故見“面色反有熱色”“身必癢”。如尤在涇言：“夫既不得汗出，則非桂枝所能解，而邪氣又微，亦非麻黃所可發(fā)，故合兩方為一方，變大制為小制，桂枝所以為汗液之地，麻黃所以為發(fā)散之用，且不使藥過病，以傷其正也”[3]。取兩方各三分之一量合煎，日三服;或兩方煎液各三合混合，頓服，此小發(fā)其汗?？马嵅唬骸耙园司湃諄?，正氣已虛，邪猶未解，不可更汗，又不可不汗，故立此和解法”。

桂枝二麻黃一湯癥見太陽病服桂枝湯后出現(xiàn)陣發(fā)性惡寒、發(fā)熱，一日再發(fā)，不宜大發(fā)汗，仍應(yīng)小汗令其表郁解。因其發(fā)作次數(shù)“一日再發(fā)”較之桂枝麻黃各半湯“一日二三度發(fā)”更少，因此二者雖同為桂枝湯與麻黃湯合方，但此方略增桂枝湯用量，而略減麻黃湯用量，實(shí)為桂枝湯原劑量的十二分之五與麻黃湯劑量的九分之二，服用方法也為日二服，而無頓服之法，故此法可謂微發(fā)其汗。

此兩方劑組成相同，但劑量、服法不同而功效各異，亦為“一方兩法”思想的應(yīng)用。經(jīng)方整體功效的發(fā)揮是諸藥合力作用的結(jié)果，因此必然受到相對(duì)劑量藥物比例的影響[8]，一方之中劑量與相對(duì)比例關(guān)系不同，則會(huì)有不同的主治功效。此為一方調(diào)整桂枝湯與麻黃湯的劑量比例，便可隨證而用“小發(fā)其汗”與“微發(fā)其汗”兩法，以解浮郁之表邪。

2.4?小承氣湯與厚樸三物湯、厚樸大黃湯

此三方均由大黃、厚樸、枳實(shí)組成，然三藥用量不一，而主治各有差異。小承氣湯見于《傷寒論》，大黃苦寒以瀉下陽明燥熱之結(jié)，厚樸苦溫以除腹?jié)M，枳實(shí)苦寒以泄痞堅(jiān)，枳、樸行氣導(dǎo)滯下行以助大黃瀉下之力。厚樸三物湯見于《金匱要略》“痛而閉者，厚樸三物湯主之”[9]。主治大便秘結(jié)伴見腹部脹滿疼痛，重用厚樸為君以行氣，大黃后納通便，藥后以下利為度。尤在涇言：“承氣意在蕩實(shí)，故君大黃，三物意在行氣，故君厚樸”。厚樸大黃湯見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》“支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之”。主治支飲兼胃實(shí)證，重用厚樸行氣為君，且枳實(shí)量大，氣行則水行，大黃以泄胃家實(shí)?！肚Ы鸱窖芰x》曰：“此即小承氣湯，以大黃多，遂名厚樸大黃湯;若厚樸多，即名厚樸三物湯”。三方實(shí)則同為一方，然藥物用量不同，致使君臣佐使不同，主治功效發(fā)生變化。

同樣，半夏瀉心湯與甘草瀉心湯組成亦相同，甘草瀉心湯證之脾胃虛、痞利更甚，增炙甘草用量為四兩以益中州之大虛，緩客氣之上逆。此即巧用“一方兩法”思想，變換藥物劑量而改變方劑功效的典型例證。

3?煎煮法不同

《傷寒論》與《金匱要略》中方藥的煎法約有十一種，即另包先煎法、后下入煎法、麻沸湯漬法、去滓重煎法、分煎合服法、煎煮丸散法、甘瀾水煎法、潦水煎煮法、清漿水煎法、水酒同煎法、苦酒煮沸法等[10]。徐靈胎云：“煎藥之法，最宜深講。藥之效不效，全在乎此……方藥雖中病，而煎法失度，其藥必?zé)o效”?？梢姺絼┙M成雖相同，煎法有別則功效相殊。

以麻黃杏仁甘草石膏湯與麻黃杏子甘草石膏湯為例，《傷寒論》第63條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。第162條：“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”。歷代醫(yī)家均將此二方視為同方異名，如《醫(yī)宗金鑒》言：“此詳上條，受病兩途，同乎一治之法也”。又如柯琴將2條列于一處，曰：“發(fā)汗而不得汗，或下之而仍不汗，喘不止，其陽氣重也”。張錫純言：“所稍異者，一在汗后，一在下后”。其方藥、服法均相同，僅煎煮法同中有異。

此二者煎法均為“以水七升，先煮麻黃，減二升，去白沫，內(nèi)諸藥”，服法均為“溫服一升”。麻黃杏仁甘草石膏湯證為“發(fā)汗后”為病，煎法最終煮取二升藥液;麻黃杏子甘草石膏湯證為“下后”為病，煎法最終煮得三升藥液。結(jié)合《傷寒論》“辨發(fā)汗后病脈證并治第十七”篇及“辨發(fā)汗吐下后病脈證并治第二十二”篇同載麻黃杏子甘草石膏湯，發(fā)汗后及下后亦分別為煮取二升及三升。如排除文字勘誤，治療汗后病者，麻黃共煎去五升水的時(shí)間，余藥煎去三升水的時(shí)間;治療下后病者，麻黃煎去四升水的時(shí)間，余藥煎去二升水的時(shí)間，均較汗后病者時(shí)間短，故最終所得藥物濃度較低。而兩者同為“溫服一升”，當(dāng)為一天的服用量，因此汗后病者應(yīng)為日二服，下后病者日三服。因汗多傷陽，下多傷陰，偏陽傷者當(dāng)久煮，取藥力醇厚，少次服，以防留飲之弊;偏陰傷者則反之[1]。

《醫(yī)宗金鑒》曰：“雖其治病之因不同，而其所見之證不異，所以從其證，不從其因，均用此湯，亦喘家急治其標(biāo)之法也”。但因具體病因的差別，在煎煮法上略有側(cè)重，則使得雖同用一方而功效有別。

4?服用方法不同

仲景根據(jù)病情的輕重緩急，方藥的服法也靈活多變。通常治療急重病用峻猛攻逐之劑宜量大而頓服，令藥效集中，以快速取效為用;病情變化較快時(shí)，服藥間隔不宜過長(zhǎng)，日三服或日夜均服;方藥氣味輕薄、升散宣通者，宜“小促其間”，稍稍縮短服藥間隔;方藥氣味厚重、沉降收斂者，宜少次服用;服用驅(qū)蟲、瀉下、解毒、利水、攻逐類方劑宜頓服而量大，且中病即止;治療咽喉局部病癥宜含服，藥物持久作用于局部而取效捷[11]。

4.1?桂枝湯

仲景于桂枝湯方后言明桂枝湯之服法。適寒溫，服一升，服后啜熱稀粥以助藥力，溫覆2 h以取微似汗出。服桂枝湯以出汗為度，若汗不出則達(dá)不到解肌祛風(fēng)的治療目的[12]。此后言服藥后幾種不同的情況，仲景列幾條隨證而靈活變通的服藥法，雖是一方，但因病情需要而服藥方法多樣，以達(dá)驅(qū)邪的目的。若一服汗出病差，則停后服，不必盡劑;若不汗，依前法服一升;又不汗，再稍微縮短服藥的間隔時(shí)間，半日左右服完三服。此后，仲景還言明病重者的服法：“一日一夜服，周時(shí)觀之”，即白天夜晚均服藥，觀察一晝夜，務(wù)必令汗出。服一劑盡，病證猶在者，更作服;若不汗出者，乃服至二三劑。且本方需要忌口：“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”，此類食物易損傷胃氣，因桂枝湯為辛甘溫之方，鼓舞胃氣，此類食物有礙胃陽之氣，所以應(yīng)當(dāng)忌口。桂枝湯的服法是張仲景審病情而靈活用藥的方法，且是驅(qū)邪時(shí)服藥中病即止以及連續(xù)用攻等服藥方法，此發(fā)汗后復(fù)發(fā)汗，完全是根據(jù)病情的需要，以汗出為衡量標(biāo)準(zhǔn)而用之。

4.2?小承氣湯

仲景言小承氣湯有3種服法?！秱摗返?13條：“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復(fù)服”。此條言小承氣湯治療汗多傷津、胃燥里實(shí)而出現(xiàn)的大便硬、譫語。小承氣湯由大黃、厚樸、枳實(shí)組成，“以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之”。即每日二服，每次服六合的藥量，一服后若譫語止、大便得下，則更莫復(fù)服。

《傷寒論》第209條：“……若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也……”此條言以小承氣湯試探燥屎形成與否。因只見不大便六七日，未見潮熱與汗出，大承氣湯證尚不齊備，因此“欲知之法”，就是要進(jìn)一步診斷有無燥屎，應(yīng)“少與小承氣湯”。因此非用小承氣湯治病，只是用來試探是否有燥屎，因此不用服一付，而是少與一點(diǎn)小承氣湯。服湯后，“轉(zhuǎn)矢氣者”說明腹中有燥屎，因小承氣湯少與量少，藥力小，因而燥屎轉(zhuǎn)動(dòng)，但是解不出，便會(huì)矢氣。確定有矢氣后便可用大承氣湯攻之。

《傷寒論》第214條：“陽明病，譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升;若不轉(zhuǎn)氣著，勿更與之?！贝藯l言小承氣湯治療陽明腑實(shí)輕證。大便硬結(jié)、譫語、潮熱，本屬大承氣湯證，但其脈滑疾而非沉實(shí)有力，說明腑實(shí)尚輕，燥屎硬結(jié)尚淺，不可貿(mào)然使用大承氣湯攻下，而當(dāng)與小承氣湯做試探性治療。此時(shí)小承氣湯每服一升，較213條每服六合多四合，此條之證畢竟里實(shí)已成，只不過未至燥堅(jiān)，故用小承氣湯加量以泄熱通便、理氣消滯[13]。一服后腹中燥屎轉(zhuǎn)動(dòng)矢氣，但未下，則再服小承氣湯一升;若服湯后“不轉(zhuǎn)氣者”，說明沒有燥屎，不可再與小承氣湯攻下。

4.3?調(diào)味承氣湯

調(diào)味承氣湯是治療燥熱初結(jié)、胃氣不和而腸燥尚淺，徐中可言“仲景用此湯凡七見，或因吐下津干，或因煩滿氣熱，總為胃中燥熱不和，而非大實(shí)滿者比，故不欲其速下而去枳樸;欲其戀膈而生津，特加甘草以調(diào)和之，故曰調(diào)味”。陳修園言調(diào)味承氣湯為“法中之法”，即言其在和胃之中兼瀉下之功。然其證雖有大便秘結(jié)之癥，但尚未及傷津劫液的程度，因此調(diào)味承氣湯是以調(diào)和胃氣為主，其次為瀉下。本方主要有2種服法：“少少溫服之”與“溫頓服之”。

《傷寒論》第29條：“……若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)味承氣湯”，本證初得病時(shí)便表里俱虛，邪不在表而反用桂枝攻其表，重發(fā)其汗致使虛上加虛，因此見厥逆、咽干煩躁、吐逆等癥。厥逆為亡陽，咽干為陰液虧，煩躁、吐逆為寒格而上，故用甘草干姜湯、芍藥甘草湯復(fù)陰陽之不足。因本陰液不足，陽復(fù)太過或過用熱藥，復(fù)傷陰液，致使胃中燥熱而成譫語證，然非邪實(shí)大滿，故與調(diào)味承氣湯少少溫服，不致大瀉下，達(dá)到和胃泄燥的目的。

《傷寒論》第70條：“煮取一升，去滓……溫頓服之”，意在既和胃氣，又瀉下大便，所以必須頓服而力始全[14]。

這2種不同的服法使調(diào)味承氣湯具有了調(diào)和胃燥與通暢下便2種不同的功效，劉渡舟教授將這2種功效稱為“一方而具兩法”[12]，就是由此而來的，陳修園將此稱為“法中之法”。提示“一方二法”思想的運(yùn)用是基于對(duì)證的準(zhǔn)確把握，辨證準(zhǔn)確而用法則效如桴鼓，辨證有誤則法錯(cuò)而恐藥力弱邪不去甚或更傷正氣。

4.4?十棗湯

《傷寒論》十棗湯由芫花、甘遂、大戟三味藥組成，苦寒有毒、峻下瀉水，治療飲停胸脅的懸飲證。柯韻伯言：“仲景利水之劑種種不同，此其最峻者也”[5]。本方以大棗肥者為君，因余三味均為峻下之猛藥，故預(yù)培脾土之虛，且制水勢(shì)之橫，又和諸藥之毒。其煎法令三味等分為末，以大棗煎水八合納之，平旦溫服之。具體服法則因人而異，平素體質(zhì)強(qiáng)的人服一錢匕，體質(zhì)弱的人服半錢匕。此雖同為峻下逐水，但張仲景示人以“一方兩用”之法，據(jù)具體病情體質(zhì)而審度用之。“若下少，病不除者，明日更服，加半錢”。若下后水不除者，翌日更服酌情定量，但不可一日內(nèi)復(fù)服?！暗每煜吕?，糜粥自養(yǎng)”，邪去后服糜粥以養(yǎng)胃氣。

后世陳無擇善變通，其《三因方》以十棗湯藥為末，用棗肉和丸，以治水氣喘急浮腫之證。此屬于“制之以峻，行之以緩”的峻劑緩行法，亦是“一方兩法”思想的延伸，可用于病久邪氣盤踞，正氣受傷而難以抗邪的懸飲病，取效穩(wěn)妥。后世亦有棗湯煎煮三藥之沫一、二分鐘，于清晨空腹連渣頓服者[15]，煎藥藥性易于發(fā)揮，故逐水攻下力最猛，臨床須據(jù)證而謹(jǐn)慎用之。

4.5?三物白散

《傷寒論》第141條三物白散方以桔梗、巴豆、貝母三味溫逐寒邪、滌痰破結(jié)以治療寒實(shí)結(jié)胸證。此方服法類同于十棗湯，“強(qiáng)人半錢匕，羸者減之”，亦為考慮患者不同體質(zhì)而別之法。服藥后有2種反應(yīng)，即“病在膈上必吐，在膈下必利”，是因寒實(shí)之邪可因高而吐越之，也可隨其勢(shì)而瀉利之。本方為溫下之劑，藥性峻猛，吐下易傷胃氣，故以“白飲和服”。但據(jù)實(shí)際情況，亦可服粥，即可調(diào)節(jié)藥物作用，又可借水谷之力以保胃氣、存津液：如需加強(qiáng)瀉下之力，則服熱粥以助藥力，如瀉下太過，可服冷粥，以抑制瀉下之力。

5?主證相同，藥味加減變化

仲景于《傷寒論》第174條方后明確提出“一方二法”，以桂枝附子湯與去桂加白術(shù)湯為例，指出主證相同、藥味的加減變化為“一方兩法”思想的運(yùn)用。此外，《傷寒論》113方證中有6個(gè)方證后出現(xiàn)藥物加減，其中5個(gè)方證的藥物加減與或然證相關(guān)，此亦為“一方兩法”思想的運(yùn)用?；蛉蛔C的出現(xiàn)與主證在病機(jī)上是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的整體，存在著內(nèi)在的必然聯(lián)系[16]。主證是疾病的特有癥狀，反映了病變的病因病機(jī)并決定治方的選擇;或然證是疾病可能出現(xiàn)的證候，反映了疾病的發(fā)展變化，決定著主方藥物的加減應(yīng)用[17]。唐容川云：“用藥之法，全憑乎證，添一證則添一藥，易一證則易一藥”，然主要病因病機(jī)不變，則應(yīng)為方同而增添對(duì)證藥物之法，此法大大拓寬了方劑的主治范圍。

5.1?桂枝附子湯與桂枝附子去桂加白術(shù)湯

《傷寒論》174條論述此二方之方證，桂枝附子湯證為風(fēng)寒與濕邪相搏導(dǎo)致，故治以溫經(jīng)助陽、祛風(fēng)除濕，方以桂枝湯去白芍加附子三枚，增桂枝一兩而成。桂枝附子湯去桂加白術(shù)湯證于桂枝附子湯證基礎(chǔ)上，見大便硬與小便自利，說明風(fēng)邪已去、濕邪猶存。故去走表以通陽化氣的桂枝，加白術(shù)以健脾燥濕。其方后注中，仲景言：“此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也;以大便不硬，小便不利，當(dāng)加桂”。此二者之所以是“一方兩法”思想的典型例證，是因此二者一言風(fēng)濕相搏于外，一言風(fēng)濕相搏于內(nèi)，如陳修園所言[18]：“要知此節(jié)桂枝附子湯是從外驅(qū)邪之表劑，去桂加白術(shù)湯是從內(nèi)撤邪之里劑”。

又如枳實(shí)梔子湯者，為梔子豉湯增豆豉用量復(fù)加枳實(shí)而成，以治大病差后勞復(fù)之證，亦為“一方兩法”思想之用。枳實(shí)梔子湯以枳實(shí)、梔子下熱，豆豉散熱，為表里之劑、氣味輕薄，具梔子豉湯清宣郁熱之功，而又可除脘腹之脹滿、心下之痞塞，適宜病后復(fù)發(fā)之體。若有宿食者，則為食復(fù)，于枳實(shí)梔子湯中少加大黃，逐其宿食而愈。

5.2?小青龍湯

小青龍湯治療太陽傷寒兼里停水飲，《傷寒論》第40條述小青龍湯的證治，其中列出此方證的諸多或然證：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。汪昂曰“水氣內(nèi)漬，所傳不一，故有或?yàn)橹C”[19]。水停于胃則干嘔;水氣與寒邪留戀不解則發(fā)熱;水寒射肺則咳、喘;水蓄而津不上承則渴;水漬腸間則下利;水逆于上則噎;水蓄下焦則小便不利、少腹?jié)M。因水性變動(dòng)不居，因此于臨床見于其一二證，便可用小青龍湯，然此諸證雖均為水邪之病，方雖一，仍需根據(jù)水邪所犯的部位以及疾病不同的發(fā)展變化增減藥物，此為“一方兩法”思想的又一運(yùn)用。

5.3?真武湯

真武湯為治療少陰陽虛水泛主方?！秱摗返?16條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。方有執(zhí)曰：“或?yàn)橹T證，大約水性泛濫，無所不致故也”。少陰病二三日不已，至四五日，寒勝而陽不行，兼有水氣，則小便不利;水寒之氣外攻于表則四肢沉重疼痛，內(nèi)攻于里則腹痛下利;水氣停于上焦胸肺則咳，停于中焦脾胃則嘔或下利，停于下焦膀胱則小便不利、少腹?jié)M。醫(yī)宗金鑒曰：“種種諸證，總不外乎陰寒之水，而不用五苓者，非表熱之飲也，不用小青龍者，以非表寒之飲也。故惟主以真武湯，溫寒以治水也”[6]。此諸類或然證，張仲景在制方之時(shí)便設(shè)變通之法，我輩應(yīng)據(jù)證審度而用之。

5.4?小柴胡湯

小柴胡湯為和解表里之劑，以解半表半里之邪，為少陽病證的代表方，《傷寒論》第96條小柴胡湯證亦列舉諸多或然證。少陽樞機(jī)屬半表半里，出可達(dá)表，入可在里，邪入其地，正邪分爭(zhēng)，故往來寒熱;經(jīng)氣不利故胸脅苦滿;少陽氣郁、疏泄失職則精神沉默抑郁，郁而化火則心煩不安;膽火內(nèi)郁，影響脾胃則不欲飲食，胃失和降則嘔;若熱郁胸中不及于胃，則胸中煩而不嘔;邪熱耗津，故口渴;氣機(jī)不舒、血脈不利則腹中痛;邪氣結(jié)聚于肝，故脅下痞硬;三焦水道不通，水飲內(nèi)停，上凌于心則見心下悸，下停膀胱則小便不利，邪偏于表則口不渴、身有微熱;水寒射肺，故咳?？梢娀蛉恢T證如方有執(zhí)所言：“或?yàn)橹T證者，邪之出入不常，所以變動(dòng)不一也”[20]，故總以和解之法，以小柴胡湯投之，隨證加減治之，為“一方兩法”之用。

另有四逆散、通脈四逆湯，均屬?gòu)堉倬八?個(gè)或然證方之屬，亦為“一方兩法”思想的運(yùn)用。如少陰樞機(jī)不利、陽氣被郁，則以四逆散疏暢陽郁、條達(dá)氣血，另兼有肺寒氣逆作咳者、心陽不振作悸者、水氣不化而小便不利者、寒盛于里而腹中痛者、陽郁于下而泄利下重者，此均為氣機(jī)不暢、運(yùn)行受阻、樞機(jī)不利所衍生，以四逆散一方加減之法以治療共同主證及不同兼證。同樣，通脈四逆湯治療陰盛格陽，證情較重，或然證甚多，但治療不離一方，先以通脈四逆破陰回陽、通達(dá)內(nèi)外，以起陽氣生發(fā)之機(jī)，方以諸多輔藥治其兼癥?？梢姟耙环絻煞ā彼枷胫校嘤休p重緩急之分，“一方”為其根本，“兩法”為其枝葉，“一方”存，則證立，而后“兩法”生，法隨證變，則治法變幻無窮。由此可知理中丸作湯法，方后所列諸多加減，亦為“一方兩法”思想的運(yùn)用。

5.5?大柴胡湯

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》大柴胡證：“按之心下滿痛者，此為實(shí)，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”。此“心下滿痛”為胃中邪熱食壅之有形實(shí)邪，但其位高，表里兩持、攻發(fā)難施，不同于“腹中滿痛”，尤在涇所謂“承氣獨(dú)主里實(shí)，柴胡兼通陽痹也”，故以大柴胡湯而不用大承氣湯，使上邪還從表出，內(nèi)邪從下而出。

《傷寒論》第103條，言大柴胡湯證治，為少陽病反二三下之，柴胡證仍在，先與小柴胡湯和解半表半里之邪，如服湯后仍“嘔不止，心下急，郁郁微煩者”，此為未解，兼有陽明化燥成實(shí)，故以大柴胡湯和解少陽兼通下里實(shí)。然此條附大柴胡湯較之《金匱要略》所附之方，缺少“大黃”一味，宋版《傷寒論》此條方后云：“一方，加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯”?？肌吨夂蠓健贰肚Ы鹨健贰锻馀_(tái)秘要》等書，所載本方均有大黃，后世于臨床則視里實(shí)之程度而定大黃之多少及其去留。此亦為“一方兩法”之用。

6?結(jié)語

“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”是仲景組方的中心思想，“一方兩法”思想是其中的一個(gè)重要體現(xiàn)。隨疾病發(fā)展中證候的變化進(jìn)行藥味、藥量的加減化裁，及時(shí)改變服用方法，根據(jù)邪氣緩急調(diào)換劑型，依據(jù)“理法方藥”的組方基本原則運(yùn)用“一方兩法”思想則使得用方更加靈活多變，其“法隨證變”是基于豐富的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)藥理論深刻把握的重要體現(xiàn)。本文通過探討“一方兩法”思想在仲景方中的運(yùn)用，示例經(jīng)方的規(guī)矩與靈活變通之法，旨在啟迪醫(yī)者突破臨床用藥思維局限，以期提高臨床療效。

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