持續(xù)正壓通氣對睡眠呼吸暫停綜合征合并高血壓患者血壓及腎早期損害療效分析

覃月春

摘要：睡眠呼吸暫合征是以反復上呼吸道阻塞造成夜間呼吸暫停、低氧血癥、高碳酸血癥等，由此導致多系統(tǒng)、多靶器官損害。導致腎的損害主要是出現(xiàn)蛋白尿和腎功能的改變。高血壓是心腦血管疾病的危險因素，睡眠呼吸暫停綜合征（ Obstructive sleep apneasyndrome，OSAS） 與高血壓的發(fā)病密切相關。持續(xù)氣道正壓通氣（ continuous positive airway pressure，CPAP） 可有效阻止上氣道阻塞和低氧血癥、高碳酸血癥的發(fā)生，從而改善 OSAS 患者的臨床癥狀，其對 OSAS 伴高血壓患者的血壓及早期腎損害否能一起有改善未得到具體的肯定。本文將持續(xù)正壓通氣對并睡眠呼吸暫停綜合征的高血壓患者血壓及腎早期損害的相關性做一綜述。

關鍵詞：持續(xù)正壓通氣 睡眠呼吸暫停綜合征并高血壓 血壓 早期腎損害

Summary： Sleep apnea syndrome is caused by repeated upper airway obstruction， which induces nocturnal apnea， hypoxemia， hypercapnia and results in the damage of multi-system and organs. Proteinuria and renal disfunction are the main performance of kidney injury. Hypertension is a risk factor for cardiovascular and cerebrovascular diseases. Obstructive sleep apneasyndrome （OSAS） is closely related to the onset of hypertension. Continuous positive airway pressure （CPAP） can prevent upper airway obstruction， hypoxemia and hypercapnia effectively， thereby improving the clinical symptoms of OSAS patients. However， whether CPAP is benefit for hypertension and early kidney damage has not been specifically confirmed. This article reviews the relationship between CPAP and blood pressure and early renal damage in hypertensive patients with sleep apnea syndrome.

Key words： Continuous positive pressure ventilation， sleep apnea syndrome， hypertensione， early kidney disease

睡眠呼吸暫停綜合征并高血壓患者國內外現(xiàn)狀

國外資料顯示，睡眠呼吸暫停綜合征在成人中患病率為2%～4%[1]國內流行病學調查結果顯示成人中睡眠呼吸暫停綜合征患病率3%-5%[2、3]。全球健康調查顯示血壓控制不達標是目前人類死亡的首要原因之一，每年約有 700 萬人因血壓控制不達標而死于高血壓相關并發(fā)癥。調查顯示中國成人高血壓患病率為 18.8 %，目前 我國高血壓患者約有 1.6 億[4] ，這么龐大的高血壓人民應引起我們的重視，而中國高血壓病的防治現(xiàn)狀并樂觀， 而睡眠呼吸暫停綜合征（ obstructive sleep apneasyndrome，OSAS）常與高血壓合并存在，同時也是繼發(fā)性高血壓的常見原因。50%～92%的OSAS合并有高血壓，而30%～50%的高血壓伴有OSAS[5]，對于OSAS合并有高血壓的患者單純口服降壓藥物治療效果不理想。睡眠呼吸暫停綜合征和高血壓病均是嚴重危害人民身體健康的常見疾病; 2003 年美國高血壓教育計劃明確指出 OSAS 是繼發(fā)性高血壓的首要病因[6]。我們在治療合并有睡眠呼吸暫停綜合征的高血壓患者時，要在患者還未發(fā)生靶器官損害時予以準確的干預治療，才能預防心腦血管疾病的發(fā)生，提高我們對合并有睡眠呼吸暫停綜合征的高血壓患者的防治水平。

睡眠呼吸暫停綜合征與高血壓及腎損害的相關性

睡眠呼吸暫停綜合征是臨床較常見疾病之一。目前只有10%的OSAS病人被明確診斷和治療[7]。有報告顯示，頑固性高血壓與睡眠呼吸暫停綜合征明顯相關，目前，睡眠呼吸暫停綜合征已經(jīng)成為引發(fā)心腦血管疾病的重要危險因素并作為一個重要而尚未解決的公共醫(yī)療保健問題并與高血壓的發(fā)生發(fā)展密切相關[8、9]。目前認為睡眠呼吸暫停綜合征是獨立于年齡、體重、飲食、遺傳、肥胖等原因的高血壓的發(fā)生因素之一，高血壓是 OSAS 常見的合并癥，OSAS引起持續(xù)高血壓的原因與交感神經(jīng)功能亢進有關。臨床研究顯示 OSAS可引起患者血漿和尿液兒茶酚胺水平升高 ;OSAS患者因呼吸暫停缺氧引起低氧血癥和高碳酸血癥，這些可以刺激內分泌器官釋放兒茶酚胺等血管活性物質 ，使血管平滑肌發(fā)生重塑及肥厚，使血壓升高[10]。OSAS與高血壓兩者之間均有肥胖、遺傳等相同的危險因素，研究顯示OSAS 會使患者發(fā)生低氧血癥、以及血管內皮功能障礙，使血壓升高[11]。研究顯示，睡眠呼吸暫停綜合征使患者夜間反復發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結構紊亂，可導致患者腎功能的損害[12、13]。OSAS會影響腎臟的濾過、重吸收和分泌等多方面的功能，對腎小球濾過功能的影響表現(xiàn)在OSAS患者腎血漿流量較正常組明顯的下降，OSAS 患者還存在腎小管轉運功能障礙，萬歡英等研究顯示OSAS 患者夜尿中 N a+、K+、Cl+ 的含量增多， 出現(xiàn)腎小管對 Na+ 的重吸收率均較正常人減少情況， 肌酐、尿酸和 K+ 等還被腎小管分泌入管腔中。[14]因此，我們對OSAS 有效的治療可以減少腎功能損害，甚至還可逆轉早期腎功能的損害。對于合并睡眠呼吸暫停綜合征的患者來說，預防和治療 OSAS 對于高血壓的防治及逆轉早期腎損害有重要意義，另外，可通過降低血管活性物質的分泌減少部分心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，近年來，睡眠呼吸暫停綜合征與高血壓之間的密切關系引起醫(yī)療界關注良多[15]。

睡眠呼吸暫停綜合征并高血壓患者的治療

OSAS 引發(fā)的高血壓大多較難治療[16、17]，分析原因 ：①睡眠呼吸暫?；颊咭归g反復缺氧，長期的低氧血癥可使患者交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮， 對擴張血管的物質反應差， 因此對擴張血管的藥物反應差，降壓效果差②腎長期慢性缺氧可導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活， 血壓升高難降;③睡眠呼吸暫?；颊唛L期的低氧血癥可導致內分泌紊亂， 出現(xiàn)胰島素抵抗， 加速動脈硬化， 使腎水鈉潴留。OSAS 引發(fā)的難治性高血壓特別在夜間患者的血壓會升高或者沒有下降，在清晨醒后血壓會明顯升高，一般采用加大降血壓藥物的量或者聯(lián)合幾種降血壓藥物降血壓[18]，但OSAS 合并高血壓，降壓效果并不理想，OSAS 合并高血壓可采取以下方法治療 [19、20]1、 控制體重：體重指數(shù)與 OSAS 的發(fā)生呈明顯正相關，控制體重有望降低患者的呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI），改善癥狀，降低血壓，2、手術：頜骨后移、腺扁桃體或鼻甲增生肥大等均可引起睡眠時上氣道阻塞，導致 OSAS 及相關性高血壓的發(fā)生，手術解除以上梗阻可使并有OSAS的高血壓患者的血壓降低[21]。3、體位療法： 研究顯示，有 65% ～ 80%的輕度 OSAS屬于體位性 OSAS，患者仰臥位時呼吸暫停和缺氧嚴重程度較側臥位時嚴重，建議患者睡眠時盡量采取側臥位以減輕上氣道阻塞癥狀。4、持續(xù)正壓通氣通過向鼻腔不間斷送氣，可以改善患者夜間間歇性低氧血癥，目前有研究表明經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療可有效改善OSAS病人的臨床癥狀，但在血壓控制方面的效果尚存爭議。

發(fā)展趨勢、主要問題和立體依據(jù)

近年來，臨床上難治性高血壓患者越來越多，其中相當部分為 OSAS 伴高血壓患者。OSAS患者出現(xiàn)難治性高血壓的機制可能在上面內容中我們已經(jīng)闡述，研究表明，OSAS伴高血壓患者較單純高血壓患者心、腦血管事件發(fā)生率明顯升高，所以及時、有效的治療對改善 OSAS 伴高血壓患者的生存質量、降低遠期病死率有很大意義[22]。目前對 OSAS 伴高血壓的治療方法眾多，但總體有效率并不樂觀，因此，對該病治療的進一步探索十分必要[23]。國內已報道了持續(xù)正壓通氣治療對睡眠呼吸暫停綜合征合并高血壓患者血壓影響，無創(chuàng)正壓通氣（CPAP）治療對睡眠呼吸暫停綜合癥（OSAHS）患者腎功能影響的研究結果[24];CPAP 治療 OSAS 伴高血壓患者能否同時改善血壓及腎早期損害目前該方面的研究較少，尚有待于進一步研究，進一步為早期預防OSAS 伴高血壓的腎早期損害及規(guī)范治療OSAS 伴高血壓患者提供科學依據(jù)。

參考文獻

[1]Lee DH，Ihm SH，Youn HJ，et al. Age is an independent risk factorfor the early morning blood pressure surge in patients never - treated for hypertension [J]. Korean Circ J，2009，39 （ 8） ： 322 - 327.，

[2]上海市醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組.上 海 市30歲 以上人群阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征流行病學調查[J].中華結核和呼吸雜志，2003，26（5）：268-272。

[3]劉建紅，韋彩周，黃 陸 穎，等.廣西地區(qū)打鼾及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的流行病學調查[J].中華流行病學雜志，2007，28：115-118。

[4]1 科技部、衛(wèi)生部、國家統(tǒng)計局.中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀[ J] .中國心血管病研究雜志， 2004 ， 12：919-922。

[5]王海威，劉會苗，鄭振宇.持續(xù)氣道正壓通氣對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者難治性高血壓的影響[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2017，24（10）：533-535

[6]Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al.Seventh reportof the joint national commite on prevention，Detection，Evaluation，And treatment of high blood pressure[J].Hypertension，2003; 42（ 6） ： 1206-125.）。

[7]Drran - cantolla J，Aizpuru F，Martinez - null C，et al. obstructive sleep apnea /hypopnea and systemic hypertension[J].Sleep Medicine Reviews，13（ 2009） ： 323-331

[8]Calhoun DA，Jones D，Textor S，et al. Resistanthypertension： diagnosis，Evalu-ation，And treatment： a scientific statement from the american heart association professional education committee of the council for high blood內蒙古醫(yī)科大學學報 2018 年 4 月 第 40 卷 第 2 期 ·189·pressure research[J].Hypertension，2008; 51： 1403-19

[9]Liu L，Cao Q，Guo Z，et al.Continuous positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea and resistanthypertension： A meta - analysis of randomized controlledtrials[J]. J Clin Hypertens （ Greenwich） ，2016; 18 （ 2） ：153-8

[10]11S amet JM ， Nieto FJ， Punjabi NM .Sleep -disordered breathing and hypertension：more research is still needed[ J] .Am J Respir

[11]歐福勇.高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者動態(tài)血壓臨床特點分析[J].心血管病防治知識（學術版），2018（03）：8-10.。

[12]葉京英，李京京.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的干預指征及治療方法 [J].中國臨床醫(yī)生，2013，41（7）：1-3

[13]邊小曦，石瑩，楊福蔭，夏國光，王丹琪，楊啟青.慢性缺氧對慢性阻塞性肺病患者腎功能的影響[J].中華腎臟病雜志，1998（02）：51-52.。

[14]萬歡英，王曉斐.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對腎臟功能的影響[J].內科理論與實踐，2009，4（05）：379-381.。

[15]Visith T ， Evelyne G ， Leroy R， et al.Proteomic analysis revealsalt erati ons in the renal kallik rein pathw ay du ring hypoxiainduced hypert en tion.J Biol Chem ， 2002 ， 277 （38）：34708-34716。

[16]李苒莘.經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣輔助治療中、重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并難治性老年高血壓的降壓療效觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2015，36（19）：2882-2883.。

[17}LologanAG，PerilikowskiSM，MenteA，etal.Highprevalenceofunrecognizedsleepapneaindrugresistanthypertension[ J] .JHypertens， 2001，19（12）：2271-2277.

[18] Lavie P ， H offst ein V .Sleep apnea syndrome ：a p ossible con tribu ting f actor t o resist ant hy pert ension[ J] .S leep ， 2001 ， 24：721-725，

[19]孫平.睡眠呼吸暫停綜合征合并高血壓病患者的臨床特點及治療效果觀察[J].臨床肺科雜志，2015，20（11）：2005-2007.

[20]王子豪，殷躍輝.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征合并高血壓的機制及其治療進展[J].心血管病學進展，2015，36（04）：503-506.

[21]李惠蘭，李瑛，王蓓，閆學軍，劉瑛年，宋滿景.口腔矯治器治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征型高血壓老年患者療效觀察[J].中華結核和呼吸雜志，2001（03）：55.。

[22]李露江.持續(xù)正壓通氣對高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的影響[J].河南醫(yī)學研究，2015，24（07）：43-44.，

[23]Lee DH，Ihm SH，Youn HJ，et al. Age is an independent risk factor for the early morning blood pressure surge in patients never - treated for hypertension [J]. Korean Circ J，2009，39 （ 8） ： 322 - 327.。

[24]王曉斐，李慶云，萬歡英.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對腎功能的影響及早期監(jiān)測[J].國際呼吸雜志，2006（06）：434-437.