對(duì)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的思考

摘要：伴隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，從取消公立醫(yī)院藥品加成、破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制到取消公立醫(yī)院醫(yī)用耗材加成，通過(guò)調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收入，同步完善醫(yī)保支付配套政策，推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，有效治理價(jià)格虛高，再到政府對(duì)公立醫(yī)院六項(xiàng)投入和藥品帶量采購(gòu)價(jià)格差的收支結(jié)余呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)。公立醫(yī)院的生存將面臨很大的挑戰(zhàn)，醫(yī)院必須精打細(xì)算，全面預(yù)算應(yīng)運(yùn)而生。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院預(yù)算管理;預(yù)算編制;預(yù)算控制

2017年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕67號(hào)）中指出預(yù)算決算必須納入醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理;建立健全全面預(yù)算管理，確保經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)，提高資金資產(chǎn)使用效益。公立醫(yī)院作為預(yù)算單位，所有收支納入部門(mén)預(yù)算統(tǒng)一管理。2019年1月1日，政府會(huì)計(jì)制度正式施行，此次改革創(chuàng)新設(shè)計(jì)雙系統(tǒng)平行記賬模式和預(yù)算會(huì)計(jì)要素，讓全面預(yù)算管理做到有據(jù)可依。由此可以看出，不論從內(nèi)部倒逼，讓醫(yī)院能更好地活著;還是國(guó)家政策要求，均突顯出全面預(yù)算管理迫在眉睫，醫(yī)院亟待通過(guò)精細(xì)化管理一預(yù)算管理激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力。

一、全面預(yù)算管理的意義

全面預(yù)算管理本身，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，具有重大意義。第一，全面預(yù)算管理從醫(yī)院整體戰(zhàn)略和未來(lái)的愿景出發(fā)，我們需要理清醫(yī)院的目標(biāo)和定位，對(duì)未來(lái)更加清晰。實(shí)施全面預(yù)算管理能夠?qū)︶t(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行有效分解，醫(yī)院各科室結(jié)合醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標(biāo)并考慮本科室自身發(fā)展的需要，制訂各科室子目標(biāo)，有利于醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標(biāo)的貫徹，這樣才能調(diào)動(dòng)全員的積極性，為醫(yī)院發(fā)展提供持續(xù)動(dòng)力;第二，實(shí)施全面預(yù)算管理加強(qiáng)行政職能科室與臨床科室之間和臨床科室與臨床科室之間的溝通協(xié)調(diào)，提高醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)效率;第三，實(shí)施全面預(yù)算管理著力解決如何為醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃部署完成“量體裁衣”的資源配置，保證戰(zhàn)略的有效實(shí)施，讓全體成員在全面預(yù)算管理的全過(guò)程中注重細(xì)枝末節(jié)，提高全員開(kāi)源節(jié)流的意識(shí)。

二、全面預(yù)算管理中存在的問(wèn)題

（一）部門(mén)預(yù)算與醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算不一致

每年7～8月份，各單位按照財(cái)政要求編制下一年部門(mén)預(yù)算，部門(mén)預(yù)算由組織收入預(yù)算、基本支出預(yù)算和項(xiàng)目支出預(yù)算組成，內(nèi)含政府采購(gòu)預(yù)算和政府購(gòu)買服務(wù)預(yù)算，是收付實(shí)現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合的產(chǎn)物。部門(mén)預(yù)算中的組織收入是權(quán)責(zé)發(fā)生制下的收入，而支出預(yù)算中既有像權(quán)責(zé)發(fā)生制度下計(jì)提的各種經(jīng)費(fèi)支出，也有政府采購(gòu)預(yù)算中收付實(shí)現(xiàn)制度下的固定資產(chǎn)購(gòu)置預(yù)算，兩者不具有可比性。另外，部門(mén)預(yù)算多為申請(qǐng)財(cái)政資金用，由于“二上二下”的時(shí)間限制以及上述原因，部門(mén)預(yù)算與醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算編制除了收入預(yù)算可能相一致外，支出預(yù)算方面存在“兩張皮”情況。

（二）各預(yù)算科室注重低預(yù)算收入、高預(yù)算支出

由于預(yù)算考核中存在收入完成率和支出節(jié)約率的考核，各科室傾向于低預(yù)算收入和高預(yù)算支出。為了不影響績(jī)效考核，收入預(yù)算缺乏挑戰(zhàn)性，而支出預(yù)算簡(jiǎn)單粗暴，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性。

（三）各預(yù)算科室依賴財(cái)務(wù)參考數(shù)據(jù)，為了預(yù)算而預(yù)算，無(wú)自我認(rèn)識(shí)

醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算時(shí)，從各預(yù)算科室編制預(yù)算，到歸口管理部門(mén)匯總平衡審查。數(shù)據(jù)管理方面缺乏主人翁意識(shí)，過(guò)分依賴財(cái)務(wù)。不過(guò)分地說(shuō)，科室無(wú)規(guī)劃可言，按說(shuō)有業(yè)務(wù)計(jì)劃，才有費(fèi)用支出?？剖彝鶇⒖贾澳甓阮A(yù)算，或部分增量，沒(méi)有做到業(yè)財(cái)融合。

（四）預(yù)算缺乏有效的分析、考核和激勵(lì)機(jī)制

醫(yī)院全面預(yù)算管理將重心落在預(yù)算編制上，對(duì)于預(yù)算分析，僅停留在“預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度”等表面指標(biāo)上，缺乏深度，頭重腳輕，由此可以推出預(yù)算考核及預(yù)算考核的應(yīng)用更是鳳毛麟角，這無(wú)疑會(huì)影響預(yù)算編制的積極性。對(duì)于按照醫(yī)院及科室規(guī)劃編制預(yù)算的個(gè)人或者部門(mén)不獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)執(zhí)行預(yù)算時(shí)無(wú)預(yù)算或超預(yù)算造成資金浪費(fèi)的個(gè)人或者部門(mén)不懲罰，預(yù)算考核流于形式，將會(huì)影響資金的使用效率。久而久之，影響預(yù)算編制的積極性。另外，公立醫(yī)院除對(duì)財(cái)政要求的專項(xiàng)項(xiàng)目管理有較為健全的預(yù)算管理以及參與財(cái)政績(jī)效評(píng)估外，對(duì)醫(yī)院其余成本費(fèi)用，資金管理等事項(xiàng)均缺乏健全有效的預(yù)算績(jī)效評(píng)估體系。

三、優(yōu)化全面預(yù)算管理的建議

（一）完善全面預(yù)算管理編制工作

全面預(yù)算管理工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工作，預(yù)算編制是重要基礎(chǔ)，也是重中之重，預(yù)算編制必須嚴(yán)格遵從醫(yī)院總體戰(zhàn)略布局，本年度預(yù)算編制時(shí)，上年度的預(yù)算執(zhí)行情況應(yīng)作為本年預(yù)算編制參考，同時(shí)結(jié)合新的政策要求和實(shí)際情況。確定本年預(yù)算總體情況及合適的預(yù)算編制方法，從而引導(dǎo)各預(yù)算單位的預(yù)算編制，各預(yù)算單位可根據(jù)實(shí)際情況選擇使用。首先，在收入預(yù)算方面，在醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略要求的基礎(chǔ)上加成一定增長(zhǎng)比，然后再根據(jù)增長(zhǎng)點(diǎn)結(jié)合實(shí)際自行發(fā)揮。按照規(guī)定，不能給醫(yī)院各科室制定收入指標(biāo)，因此收入預(yù)算編制從工作量指標(biāo)預(yù)算下手，如門(mén)診收入=門(mén)診人次*門(mén)診次均費(fèi)用。通過(guò)各門(mén)診增長(zhǎng)點(diǎn)，確定工作量指標(biāo)預(yù)算，通常采用增量預(yù)算法及彈性預(yù)算法確定，住院收入也是如此。將門(mén)診預(yù)算收入與住院預(yù)算收入相加后的數(shù)字與總體加成后的數(shù)字相比較，考慮是否合理，再做相應(yīng)調(diào)整。其次，在支出預(yù)算方面。建議除正常按照合同支出費(fèi)用采用固定預(yù)算法外。其他可采用零基預(yù)算法，工作量稍有增加，但確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，也可結(jié)合平時(shí)數(shù)據(jù)管理指標(biāo)要求，采用比例預(yù)算法，確定支出預(yù)算的數(shù)字。例如，工會(huì)經(jīng)費(fèi)、計(jì)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金預(yù)算項(xiàng)目。通過(guò)多種預(yù)算編制方法的綜合運(yùn)用，讓整個(gè)預(yù)算系統(tǒng)更加飽滿。醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算應(yīng)提前籌劃，這樣就可以與部門(mén)預(yù)算相互契合，提高數(shù)據(jù)可用性與一致性。

（二）重視全面預(yù)算管理控制及分析

為了更好地執(zhí)行預(yù)算，提高資源使用的效率和效果，為醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)提供合理保證，醫(yī)院需要加強(qiáng)預(yù)算控制。預(yù)算控制分為事前、事中、事后控制。預(yù)算編制就是事前控制。預(yù)算控制事中控制則是對(duì)于費(fèi)用、采購(gòu)和資本性支出等涉及現(xiàn)金支出的預(yù)算，由預(yù)算執(zhí)行審批相關(guān)人員按照醫(yī)院內(nèi)部控制流程而進(jìn)行的逐級(jí)審批控制，事前、事中、事后控制是相對(duì)的。醫(yī)院在強(qiáng)調(diào)“防患于未然”的事前控制的同時(shí)，也不可放松事中控制和事后控制。預(yù)算控制是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略和預(yù)算目標(biāo)的重要保障。醫(yī)院應(yīng)建立預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督分析制度，提高預(yù)算管理對(duì)業(yè)務(wù)的控制能力。醫(yī)院可通過(guò)信息系統(tǒng)展示、報(bào)告等多種途徑及形式，及時(shí)監(jiān)督、分析預(yù)算執(zhí)行情況，分析預(yù)算執(zhí)行差異形成的原因，形成對(duì)策建議。

（三）加強(qiáng)全面預(yù)算考核和激勵(lì)機(jī)制建設(shè)

醫(yī)院預(yù)算考核應(yīng)秉承公正、可控性、適度激勵(lì)和時(shí)效性原則，對(duì)全面預(yù)算執(zhí)行情況和全面預(yù)算組織工作進(jìn)行季度動(dòng)態(tài)考核和年度綜合考核，以有效保證預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。另外，建立健全預(yù)算績(jī)效評(píng)估體系，參考財(cái)政專項(xiàng)項(xiàng)目，對(duì)各預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行績(jī)效考評(píng)，做到獎(jiǎng)懲并舉，切實(shí)將預(yù)算考和落到實(shí)處。

四、總結(jié)

古人云“預(yù)則立，無(wú)預(yù)則廢”，公立醫(yī)院需要將全面預(yù)算管理這一管理會(huì)計(jì)工具運(yùn)用好，發(fā)揮好，提高醫(yī)院的綜合影響力。

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作者簡(jiǎn)介：

王琰婷，六安市第二人民醫(yī)院，安徽六安。